藥物性肝損傷的診斷和治療

藥物性肝損傷的診斷和治療HZBY-XMX-PIM-2013-V2-12藥物性肝損傷發(fā)病率高世界范圍內(nèi)，每年藥物性肝損的發(fā)病率為13.9/100000-24.0/1000001美國(guó)：藥物性肝病發(fā)生率約占急性肝功能衰竭的13%1我國(guó)：藥物性肝病發(fā)生率占急性肝炎住院病例的10%21.SukKTetal.ClinicalandMolecularHepatology2012;18:249-257.2.厲有名.中華肝臟病雜志.2004;7(12):445-446.3藥物性肝損傷患者年齡構(gòu)成比40歲以上者居多構(gòu)成比(%)SukKTetal.ClinicalandMolecularHepatology2012;18:249-25740歲以上患者占74.1%4眾多藥物均可導(dǎo)致藥物性肝損傷導(dǎo)致藥物性肝損傷的前三類藥物為中草藥、抗結(jié)核藥及抗腫瘤藥構(gòu)成比(%)回顧性調(diào)查2000年5月至2010年5月浙江安吉人民醫(yī)院梅西分院和浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療藥物性肝炎124例患者的臨床資料，探討藥物性肝損害的病因與臨床表現(xiàn)江文華等.中國(guó)醫(yī)刊.2012;47(6):58-59中草藥抗結(jié)核藥抗腫瘤藥解熱鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜及抗精神病藥抗真菌藥心血管藥抗甲狀腺功能亢進(jìn)藥降糖藥降脂藥其他5中藥制劑嚴(yán)重?fù)p害各臟器器官中藥對(duì)各臟器器官的危害嚴(yán)重如壯骨關(guān)節(jié)丸、雷公藤、黃藥子易引起肝損害烏頭堿類中藥、博落回、蟾蜍對(duì)心臟的毒性較大中藥針劑易引起過敏反應(yīng)雷公藤口服中毒多伴有多器官損害王愛民.中藥新藥與臨床藥理.2003;14(6):424-426.6硫普羅寧可引發(fā)過敏性休克等不良反應(yīng)過敏性休克呼吸困難致咳嗽致腮腺腫大致高熱致上腹部疼痛致腎病綜合征致皮疹硫普羅寧不良反應(yīng)米延起.中國(guó)誤診學(xué)雜志.2008;8(18):4527-4528.7聯(lián)合化療可加重肝損害5-氟尿嘧啶+環(huán)磷酰胺+阿霉素：能加重肝損害出現(xiàn)率6-巰基嘌呤+阿霉素：30%左右的肝損害出現(xiàn)率，組織學(xué)特征多為肝內(nèi)膽汁淤積和肝細(xì)胞壞死白消安+6-硫代鳥嘌呤：結(jié)節(jié)性再生性增生發(fā)生率較高8藥物性肝損傷的機(jī)制藥物直接細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)直接線粒體功能抑制藥物直接細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)直接線粒體功能抑制免疫反應(yīng)外源性途徑環(huán)境因素年齡、性別、飲酒、潛在疾病遺傳因素CYP/NAT2/GSTM1/UGT2B7/MRP2/MDR3/HLA抗體，TNF-A,線粒體DNA突變細(xì)胞凋亡細(xì)胞壞死初始損傷線粒體通透性轉(zhuǎn)變肝細(xì)胞死亡內(nèi)源性途徑1.SukKTetal.ClinicalandMolecularHepatology2012;18:249-2572.李子俊等.中華肝臟病雜志.2012;20(3):163-1663.賴榮陶等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(25):1789-17929藥物導(dǎo)致肝損傷的主要作用部位藥物主要作用于肝臟細(xì)胞的細(xì)胞膜、肝小管、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、囊泡、線粒體等部位，或通過誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡，從而導(dǎo)致肝損傷LeeWM.NEnglJMed2003;349:474-85.10藥物性肝損傷的病理組織表現(xiàn)A：正常肝細(xì)胞B：曲格列酮誘導(dǎo)的損傷：肝小葉排列紊亂，顯示氣球樣變性C/D：甲氧芐啶/磺胺甲噁唑誘導(dǎo)的損傷：膽管損害E：對(duì)乙酰氨基酚過量誘導(dǎo)的損傷：小葉中心壞死F：HIV病毒感染合并乳酸酸中毒：細(xì)胞小囊泡聚集，中度炎癥浸潤(rùn)LeeWM.NEnglJMed2003;349:474-85.藥物性肝損傷可采用多種的治療措施中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝膽疾病協(xié)作組.中華消化雜志.2007;27(11):765-767.停藥洗胃支持藥物治療人工肝治療的關(guān)鍵是停用和防止再使用引起肝損傷的藥物服大量肝毒性藥物的患者，宜早期洗胃、導(dǎo)污；可采取血液透析、利尿等措施加強(qiáng)支持療法，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)重要器官功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生應(yīng)用特殊解毒劑和(或)防治肝損傷藥物(如還原型谷胱甘肚、S-腺苷蛋氨酸、甘草酸銨、必需磷脂等)重癥患者出現(xiàn)肝功能衰竭時(shí)，建議采用人工肝或緊急肝移植治療2023/5/23什么是保肝？？？預(yù)防肝功能損害延緩肝病進(jìn)程保護(hù)肝細(xì)胞恢復(fù)肝功能指標(biāo)血液、腫瘤科消化科普外科，肝膽外科感染科2023/5/23什么是血液科的保肝？？？保肝血液科-我的學(xué)科我做主有肝病既往史未發(fā)生DILI發(fā)生DILI保護(hù)肝細(xì)胞，恢復(fù)肝功預(yù)防肝功能損害恢復(fù)肝功能指標(biāo)2023/5/23指南推薦對(duì)藥物性肝損，除了對(duì)因治療，比如停相關(guān)藥物等，推薦使用解毒藥物或/和防肝損傷藥物，比如S-腺苷蛋氨酸。2023/5/23共識(shí)推薦《血液病患者藥物性肝損傷的預(yù)防和規(guī)范化治療專家共識(shí)》保肝藥物選擇原則：1.簡(jiǎn)化用藥：目前臨床醫(yī)生往往同時(shí)使用多種保肝藥物。一方面，藥物作用機(jī)制可能雷同造成浪費(fèi)；另一方面，多種藥物進(jìn)入體內(nèi)，反而加重肝臟負(fù)擔(dān)。最好選擇1種多重作用機(jī)制的藥物（如腺苷蛋氨酸），既能從多種途徑保護(hù)肝細(xì)胞，又具備抗膽汁淤積作用，是較理想的選擇。2.療效確切：最好選擇臨床療效經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的藥物，如腺苷蛋氨酸、還原型谷胱甘肽、硫普羅寧和甘草類等。20佩23搭/5疾/1構(gòu)8喜美普欣腺縮慧苷蛋秘氨酸銳的三赤大作堆用機(jī)久制增加竭膽汁武的流動(dòng)存和排脹泄轉(zhuǎn)甲鉛基促進(jìn)待膜磷紫脂合盾成恢復(fù)哈肝細(xì)電胞膜腳流動(dòng)誤性增加Na紅+-垂K+渠-A勿TP酶活夸性修復(fù)巷肝細(xì)棗胞抗氧碑化膽汁薪酸轉(zhuǎn)硫熱基谷胱體甘肽牛磺績(jī)酸硫酸宋鹽SA銀Me轉(zhuǎn)丙價(jià)氨基促進(jìn)蜘肝細(xì)冰胞復(fù)也制、罵組織斜再生半胱氨酸膽汁輛攝取膽汁唯分泌TN怖FαIL研1亞0炎癥纖維槽化解毒爺保肝退黃保肝20旨23仍/5殃/1惑8腺苷譯蛋氨朽酸具拐有多添重作快用機(jī)嚇制解毒、抗氧自由基保護(hù)細(xì)胞骨架提高Na+-K+ATP酶活性抗炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子機(jī)制亮不詳誓？磷脂胡酰膽禿堿硫普協(xié)羅寧甘草浙甜素虛制劑腺苷跡蛋氨拐酸還原繳型谷跳胱甘噴肽茵梔駕黃、拘苦黃增加獅膜的基流動(dòng)歷性1234520裹23泳/5茫/1枕8恢復(fù)肝細(xì)胞膜的完整結(jié)構(gòu)ALTAST血液中ALT/AST降低阻止ALT/AST溢出恢復(fù)肝細(xì)胞膜屏障作用抵御了肝細(xì)胞對(duì)有害物質(zhì)的耐受性提高了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)跨膜交換,增加了酶類活性解毒功能改善代謝功能改善有效恢復(fù)肝功能保肝治療意義在于通過修復(fù)生物膜、抗炎和抗纖維化改善肝組織保肝猜意義淺：修隸復(fù)細(xì)霉胞膜貝，恢召復(fù)肝大功能20泄23傍/5別/1鼻8腺苷蛋氨酸5-羥色胺多巴胺合成情緒改善獨(dú)特作用機(jī)制使用后情緒改善SA脊Me另一往臨床互獲益:調(diào)節(jié)王情緒烘作用20播13版指煎南特伏別指隔出：SA雹Me散具有蓄情緒盡調(diào)節(jié)運(yùn)作用桿，可談以影腿響多焦巴胺岔、去慨甲腎館上腺欠素及編5-璃羥色抬胺的態(tài)代謝羨，增運(yùn)加神判經(jīng)遞旨質(zhì)的陰合成見，以革緩解爬慢性癥疾病榜患者桶的情寸感障桂礙。且研困究發(fā)酬現(xiàn)S拔AM愛e可約調(diào)控凳肝細(xì)逐胞的索生長(zhǎng)禁，對(duì)登肝細(xì)拖胞的床凋亡癥應(yīng)答泊也有機(jī)一定兩調(diào)控殼作用鄰，還樂可抗里炎和啟抗纖狹維化禮。20貞23夢(mèng)/5舒/1他872例銀裝屑病男性薄患者單獨(dú)發(fā)接受練環(huán)孢萌素（10癥m岔g/訪kg很/dх60妻d）治突療（n=幣36）環(huán)孢活素(1貴0吩mg絮/k洪g/雅dх60療d)舟+SA鄙Me串(相40舟0m鍋g/籮da很y)治療,（n=叛36）肝毒而性生化縫指標(biāo)隨機(jī)Ne貓ri創(chuàng)S得,侍et冬a頭l.耀R疏ol暑e圖of率a皇de廊me適ti黑on屠in麥e鍋(S蘿-a嘗de滾no劍sy排l枕me伙th倒io直ni土ne溪)摘incy箭cl間os超po姜ri抹n-閑in刃du慨ce窮d今ch堆ol鋪es診ta昆si臭s.圣C犁li具n肚Dr雙ug侵In航ve白st躍2松00守2;擋22舍:1免91慕-1霸95腥.SA魚Me妖預(yù)防笨藥物情導(dǎo)致曲肝功來能損配害20砍23逢/5牧/1燥8SA候Me有效弓預(yù)防籃和治販療環(huán)牙孢霉甚素對(duì)專肝臟病的毒雨性72例使鴉用環(huán)愉孢霉嘗素患腎者，門一組絞單用旱環(huán)孢休霉素自，一豬組接熊受同浸等劑并量環(huán)市孢霉說素治埋療同時(shí)靜刪脈應(yīng)守用S-腺苷抵蛋氨幕酸40統(tǒng)0m儉g/天治盈療。Ne帖ri掃S變,結(jié)et瓶a尖l.段R機(jī)ol攝e啄of坐a挖de握me艙ti閑on蠢in冷e墳(S俗-a吹de祖no膠sy餡l露me近th浪io酬ni雨ne是)覽incy廁cl題os堅(jiān)po芹ri司n-劇in雕du繭ce倦d杏ch金ol略es泡ta半si父s.洋C革li汗n粘Dr將ug吧In仇ve水st佛2步00潮2;猛22遵:1她91憑-1銳95牧.20嘗23盆/5忠/1良8CsyA組CsyA+SAM組Ne蠢ri蜜S擠,該et刻a訪l.陽R太ol噴e儀of牽a頓de夸me波ti渣on各in轎e應(yīng)(S暫-a托de殃no踐sy欄l谷me堤th新io隆ni越ne廈)兼incy籮cl艷os攏po潛ri樹n-艦in笨du供ce怨d澤ch捎ol愿es誓ta方si反s.殼C斤li贈(zèng)n兄Dr耕ug芹In辱ve受st潮2肆00溪2;橡22座:1鴉91丑-1標(biāo)95躬.SA葡Me有效搜預(yù)防前和治借療環(huán)俗孢霉侵素對(duì)接肝臟腐的毒略性20古23款/5賢/1避8腺苷鐘蛋氨慈酸有丹效預(yù)嗎防化騎療引擋起的觸肝損惹傷腺苷歲蛋氨嚷酸顯渾著降討低貝晝伐單柄抗聯(lián)彩合奧猾沙利勇鉑化朵療患笨者AS抓T和AL買T水平濃度(U連/L府)P=丘0.桂02P<軟0.嘴00威178例貝醉伐單圾抗聯(lián)浩合奧匯沙利引鉑化講療的碌結(jié)直端腸癌獎(jiǎng)患者視，接殲受或乘不接糧受SA娃Me京(4存00昆mg梢b輸id炕p妻o)治療,評(píng)估銀腺苷刷蛋氨樓酸對(duì)謝化療思所致憲肝毒喊性的慶預(yù)防賣作用Vi名nc槽en腫zi溪B弊e昏t田al動(dòng).湊Su斜pp音or紅t朽Ca裁re憤C惹an需ce印r.解20離12權(quán);2蠢0:鞠13蛋5–傲13耳920蹦23英/5返/1遼8腺苷賊蛋氨繪酸預(yù)今防給累藥，狹保障向化療衣的正消常進(jìn)志行腺苷筆蛋氨收酸預(yù)窮防給料藥顯講著降洽低化孫療延織遲的汽發(fā)生架率患者睜百分慣比(%遠(yuǎn))P=樸0.道04積2P=漁0.的05霞178例貝他伐單掌抗聯(lián)吹合奧統(tǒng)沙利袋鉑化倘療的京結(jié)直漂腸癌豬患者舉，接腎受或免不接補(bǔ)受SA貌Me希(4衰00望mg貸b稅id妥p憶o)治療,評(píng)估任腺苷牙蛋氨特酸對(duì)叨化療衰所致架肝毒悠性的油預(yù)防點(diǎn)作用Vi廟nc線en簡(jiǎn)zi攏B背e厲t嘆al追.木Su硬pp畫or漲t拴Ca放re蒜C象an辭ce眾r.良20背12拒;2直0:它13公5–印13獅920策23肚/5綁/1不8腺苷像蛋氨孩酸對(duì)臉?biāo)幬镏承愿芜f損傷吊的作雹用藥物臨床特征SAMe作用雌激素口服避孕藥/妊娠期肝內(nèi)膽汁郁積預(yù)防/逆轉(zhuǎn)氯丙嗪精神藥物引起的肝損傷預(yù)防/逆轉(zhuǎn)對(duì)乙酰氨基酚藥物性肝損/急性肝功能損傷預(yù)防/逆轉(zhuǎn)環(huán)孢霉素A環(huán)孢霉素A引起的肝毒性預(yù)防乙醇酒精性肝病,肝纖維化預(yù)防/逆轉(zhuǎn)四氯化碳肝纖維化預(yù)防/逆轉(zhuǎn)Ca湯ru押bb侵i遍F尾et堪a摧l.協(xié)H置ep網(wǎng)at應(yīng)ol身og宮y超19的95點(diǎn);2航2(郵p1回2)岸:4姜00耽A26眾多元權(quán)威羨共識(shí)刪一致私推薦SA啞Me治療支藥物康性肝遙損傷《血液病患者藥物性肝損傷的預(yù)防和規(guī)范化治療專家共識(shí)》血液病患者化療后發(fā)生藥物性肝損傷，應(yīng)用SAMe顯著降低ALT、AST、γ-GT、TBiL(證據(jù)等級(jí)I類)《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)》藥物幾乎可以引起所有類型的肝損傷，其中20%-25%為膽汁淤積型肝損傷，治療用藥應(yīng)盡量簡(jiǎn)化，SAMe治療藥物性肝損傷療效確切《急性藥物性肝損傷診治建議(草案)》應(yīng)用特殊解毒劑和(或)防治肝損傷藥物(如SAMe)等1.血液搏病患俱者藥東物性蠢肝損拍傷的慕預(yù)防栗和規(guī)驗(yàn)范化唇治療軟專家躁共識(shí).中華蜜血液疏學(xué)雜摔志.2在01利2;枕33芹(3怨):涉25是2-杠25償6.2.膽汁拔淤積臂性肝偷病診蠟斷治葉療專清家委窩員會(huì).膽汁葵淤積影性肝魄病診臉斷治赤療專阻家共敵識(shí).中華矛實(shí)驗(yàn)雅和臨菌床感課染病桂雜志.2同00已9;獵3(