ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄醫(yī)學課件

ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第1頁2ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第2頁

應用評定量表意義為臨床提供量化,公平指證評價疾病嚴重程度估計疾病風險及預后查找病人風險原因,有針對性給予預防護理方法有效性評價進行質量控制,資源分配ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第3頁ICU常見評定量表一、疼痛等級評定法二、鎮(zhèn)靜評定三、譫妄評定四、Glasgow昏迷評分五、壓瘡風險評定六、APACHE評分七、診療干預評分ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第4頁ICU重癥患者處于強烈應激環(huán)境之中,其常見原因包含:（l）本身嚴重疾病影響:患者因為病重而難以自理,多種有創(chuàng)診治操作,本身傷病疼痛。（2）環(huán)境原因:患者被約束于病床上,燈光長明,晝夜不分,多種噪音（機器聲、報警聲、呼叫聲等）,睡眠剝奪,鄰床患者搶救或逝世等。（3）隱匿性疼痛:氣管插管及其她多種插管,長時間臥床。（4）對未來命運憂慮:對疾病預后擔心,死亡恐懼,對家人思念與擔心等。指南ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第5頁ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄處理(指南):對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進行疼痛監(jiān)測(+1B)。對于不能自行描述疼痛但運動功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)和重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于監(jiān)測疼痛的最為準確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個量表，或將其翻譯成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(B)。不再推薦采取NRS（數(shù)字評分法）評定不再依據(jù)生理指標評定疼痛ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第6頁指南疼痛和鎮(zhèn)痛反對單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進一步評估疼痛的提示(+2C)。ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第7頁指南躁動與鎮(zhèn)靜躁動:是一個伴有不停動作易激惹狀態(tài),或者說是一個伴伴隨掙扎動作極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中,70%以上患者發(fā)生過躁動。引發(fā)焦慮原因均能夠造成躁動。另外,一些藥品不良反應、休克、低氧血癥,低血糖、酒精及其她藥品戒斷反應、機械通氣不一樣時等也是引發(fā)躁動常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動原因依次為:疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔多種插管、失去支配本身能力恐懼感以及身體其她部位多種管道限制等。ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第8頁指南躁動與鎮(zhèn)靜躁動:躁動可造成患者與呼吸機對抗,耗氧量增加,意外拔除身上多種裝置和導管,甚至危及生命。所以應該立刻發(fā)覺躁動,主動尋求誘因,糾正其紊亂生理情況,如:低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適人性化環(huán)境,向患者解釋病情及所作診療目和意義,盡可能使患者了解自己病情、參與并主動配合診療。ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第9頁指南躁動與鎮(zhèn)靜對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日）(B)。鎮(zhèn)靜目標明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設定鎮(zhèn)靜目標維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應激反應，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應激之間的關系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第10頁指南躁動與鎮(zhèn)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASSICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第11頁指南躁動與鎮(zhèn)靜對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對采用腦功能的客觀評估指標（如聽覺誘發(fā)電位[AEPs]、腦電雙頻指數(shù)[BIS]、麻醉趨勢指數(shù)[NI]、患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]及狀態(tài)熵[SE]等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測方法，這是由于這些監(jiān)測手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)(-1B)。仍不建議使用客觀評估指標，包括BIS等，相關鎮(zhèn)靜客觀評定指標僅用于無法進行主觀鎮(zhèn)靜評定情況,如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第12頁指南躁動與鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]），以改善臨床預后(+1A)。無論鎮(zhèn)靜時間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉而推薦異丙酚或右美托咪啶ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第13頁指南譫妄成年ICU患者譫妄伴隨病死率升高(A)。成年ICU患者譫妄伴隨ICU住院日及總住院日延長(A)。成年ICU患者譫妄伴隨ICU后認知功效障礙(B)。ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第14頁指南譫妄推薦對成年ICU患者進行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B)。ICU意識模糊評估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準確可靠的評估工具(A)。臨床實踐中對成年ICU患者常規(guī)進行譫妄監(jiān)測是可行的(B)。仍推薦使用CAM-ICU評價量表ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第15頁指南譫妄對于有發(fā)生譫妄危險接收機械通氣診療成年ICU患者,與輸注苯二氮卓類藥品相比,輸注右美托咪定可能降低譫妄罹患率(B)。對于成年ICU患者，如有可能，推薦早期活動以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時間(+1B)。推薦采用非藥物治療措施預防譫妄由于缺乏資料顯示譫妄的藥物預防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時間，因此不做任何推薦(0,C)。暫不推薦藥物措施預防譫妄ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第16頁指南譫妄若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時間(+2B)。仍然推薦右美托咪啶而非苯二氮卓ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第17頁指南疼痛、躁動及譫妄處理策略對于接受機械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(+1B)。每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進行鎮(zhèn)痛(+2B)。ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第18頁指南疼痛、躁動及譫妄處理策略推薦采用多種方法促進成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進行醫(yī)療護理工作和減少夜間刺激以保護患者的睡眠周期(+1C)。對于接受機械通氣的成年ICU患者，臨床證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進睡眠的作用，因此不做任何推薦(0,NoEvidence)。推薦采用多學科的ICU團隊策略，包括針對醫(yī)務人員的教育，預先制定和（或）計算機化的治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質量核對表等，以促進疼痛、躁動和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實施(+1B)。ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第19頁指南鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜診療之前,應重視鎮(zhèn)靜診療基礎診療,即改善患者診治環(huán)境,降低無須要不良刺激?；A診療:患者體位、姿勢改變多種導管固定和合理安置（預防牽拉所致不適和疼痛等）降低患者視覺刺激（控制燈光強度）和噪音降低干擾（盡可能有計劃實施采血、體檢等）建立靠近正常睡眠周期對清醒患者,采取靈活家眷探視制度ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第20頁鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜診療ABCDE?Awakening（神智）可喚醒?Breathing主動呼吸?Coordination,Choice合作抉擇能力?Deliriummonitoring/management監(jiān)測并處理譫妄?EarlymobilityandExercise早期活動與功效鍛煉適度（淺而有效）ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第21頁?基礎概念?我們需要適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜診療?疼痛評定?鎮(zhèn)靜評定?譫妄評定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU基礎診療我們鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄評定ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第22頁一、疼痛評定疼痛是因損傷或炎癥刺激,或因情感痛苦而產(chǎn)生一個不適感覺。ICU患者疼痛誘發(fā)原因包含:原發(fā)疾病、多種監(jiān)測、診療手段（顯性原因）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿原因）等。

免去疼痛,是患者基礎權利。國際疼痛學會從起將每年10月11日定為“全球征服疼痛日”。ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第23頁疼痛評定病人是本身疼痛教授最可靠和有效疼痛指標是病人主訴采取有效評定方法疼痛是患者主觀感受ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第24頁疼痛等級評定法數(shù)字評分法（Numericalratingscale,NRS）描述性疼痛程度分級法（Verbalratingscale,VRS）面部表情疼痛量表疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool,CPOT)ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第25頁1.數(shù)字評分法（Numericalratingscale,NRS）數(shù)字分級法用0～10數(shù)字代表不一樣程度疼痛,0為無痛,10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度數(shù)字。012345678910輕度中度重度無痛疼痛影響睡眠無法入睡

劇痛

程度分級標準為:0:無痛;1～3:輕度疼痛;4～6:中度疼痛;7～10:重度疼痛ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第26頁2．描述性疼痛程度分級法（Verbalratingscale,VRS）0級:無疼痛

I級（輕度）:有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠無干擾。

II級（中度）:疼痛顯著,不能忍受,要求服用止痛藥,睡眠受干擾。

III級（重度）:疼痛猛烈,不能忍受,需用止痛劑,睡眠受嚴重干擾,可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第27頁3.面部表情疼痛量表

表情圖

分值（分）01—23—45—67—89—10說明非常愉快，無疼痛有一點疼痛有輕微的疼痛，能忍受患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受疼痛難忍受，影響食欲，影響睡眠劇烈疼痛，哭泣ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第28頁4.疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機的順應性1耐受良好2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第29頁BPS評分總分:3—12分3分代表沒有疼痛相關行為反應12分代表最強疼痛行為反應ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第30頁5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool,CPOT)觀察指標描述評分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、中性的表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情緊張1出現(xiàn)上述所有面部運動并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲表情痛苦2身體活動

根本不動（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運動不指向疼痛位點或不是為了保護的目的而動）或正常體位

沒有活動0緩慢、小心的活動，觸摸或者摩擦痛處，通過活動獲取別人注意

防衛(wèi)活動1拔管，試圖坐起，肢體亂動/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護人員，試圖爬離病床躁動不安2ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第31頁CPOT評分CPOT總分為0—8分,評分>3分為判定疼痛截止值(cutoff值),敏感度為75．4％,特異度為64％。ICU內(nèi)機械通氣患者是疼痛高危人群,因為氣管插管不能有效表示,疼痛常常被忽略。有研究顯示,超出82％患者轉出ICU后能回想與氣管插管相關痛苦經(jīng)歷,而當初并未被立刻發(fā)覺并處理。關鍵原因是缺乏能夠發(fā)覺并對疼痛進行相對客觀評定工具。CPOT是現(xiàn)在為數(shù)不多適合ICU機械通氣患者使用疼痛評定工具。ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第32頁二、鎮(zhèn)靜評定1.Ramsay評分2.Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）3.Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)4.客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第33頁1.Ramsay評分分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有2清醒能合作，定位感好，平靜3清醒只對指令應答4睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應輕快5睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應遲緩6睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應常規(guī)鎮(zhèn)靜目標ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第34頁Ramsay評分臨床應用對于通常ＩＣＵ病人宜在3分對于手術后較大創(chuàng)傷后病人應使其達成5～6分對于病情平穩(wěn)患者只需達成2分注意事項:（1）若Ramsay評分>5分超出6小時需停藥（2）全部患者在停藥之前最好將Ramsay評分調(diào)整至2分水平缺點:2~5分之間難以正確區(qū)分ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第35頁

2.Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）

分值狀態(tài)臨床癥狀+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0警覺但安靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第36頁RASS評定步驟RASS評估步驟：得分1．觀察病人a.病人清醒，煩躁不安，或躁動不安0-42．假如病人沒有清醒，呼叫病人的名字，讓病人睜開眼睛并看著講話者。a．病人醒來，保持睜眼和眼睛接觸-1b．病人醒來，有睜眼和眼睛接觸，但不能維持-2c．病人在聲音刺激后有動靜，但沒有眼睛接觸-33．如果病人對聲音刺激無反應，采用推搖病人的肩膀和/或按摩胸骨進行身體刺激a．病人在身體刺激后出現(xiàn)任何動靜-4b．病人對任何刺激都沒有反應-5ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第37頁3.Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)分值狀態(tài)臨床癥狀7危險躁動拉扯氣管插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮，或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕搖動可喚醒并服從簡單指令，但之后迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或有輕微反應，不能交流及服從指令ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第38頁鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評定目標患者平靜合作評分達目標無循環(huán)波動無躁動發(fā)生立刻診療調(diào)整改療評定ICU成人患者鎮(zhèn)靜質量和深度最有效、最可靠是RASS和SAS（B,IPAD指南）ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第39頁4.客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）:有前途客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度工具心率變異系數(shù)食道下段收縮性ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第40頁65~85:患者處睡眠狀態(tài)40~65:處于全麻狀態(tài)＜40:大腦皮層處于抑制狀態(tài)定義:一個腦電信號分析方法,利用快速傅立葉轉換技術分析腦電信號,經(jīng)過計算機技術轉化為一個量化指標,是一個無單位簡單數(shù)值,范圍0（完全無腦電活動）～100（清醒狀態(tài)）BIS概念ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第41頁依據(jù)Ramsay評分<2分為鎮(zhèn)靜不足,>5分為鎮(zhèn)靜過深標準,分析BIS數(shù)值作為診療性試驗特異度和敏感度BIS為58.5時,患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過分轉化,敏感度和特異度最高BIS為82.5時,患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉化,敏感度和特異度最高提議:臨床適度鎮(zhèn)靜BIS值范圍:58.5~82.5BIS與鎮(zhèn)靜深度ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第42頁個體化選擇評分方法主客觀評分相結合并注意頻次鎮(zhèn)靜評分是手段不是目,鎮(zhèn)靜評分選擇遠比應用關鍵在鎮(zhèn)靜較淺時,主觀評價反復性愈加好,在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時,客觀指標有利于病人鎮(zhèn)靜程度判定鎮(zhèn)靜評分應用注意事項ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第43頁無評定,勿鎮(zhèn)靜ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第44頁三、譫妄評定譫妄是一個急性、可逆精神紊亂綜合征,以精神狀態(tài)急性改變及波動為特點。譫妄關鍵表現(xiàn)為注意力易轉移、思維混亂、感覺異常(存在幻覺與錯覺)及意識障礙、精神活動亢進、行為異常(活動過分或活動降低)、睡眠覺醒周期紊亂和情緒波動。ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第45頁譫妄分為三種類型:活動過多型、活動過少型、混合型活動過多型以多語、運動增多、攻擊行為、刻板動作、反應靈敏為主活動過少型表現(xiàn)為面無表情、說話緩慢、運動遲緩、反應遲鈍和精神萎靡最有效和可靠譫妄監(jiān)測工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A,IPAD指南）ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第46頁監(jiān)護室患者意識模糊評定法

(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第47頁ICU意識紊亂評定法（CAM-ICU）

有研究顯示:敏感性95%,特異性98%1．精神狀態(tài)忽然改變或起伏不定2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識改變程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2+（3或4）,則診療為譫妄ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第48頁CAM-ICU譫妄評定第一步:RASS評分如RASS是-4或-5分,暫停評定,過一會再評定假如RASS在-4以上（-3到+4）,繼續(xù)做第二步評定）第二步:評定譫妄監(jiān)護室患者意識模糊評定法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第49頁CAM-ICU評定特征1：意識狀態(tài)的急性改變或反復波動1A或1B回答“是”為陽性陽性陰性1A：與基線狀況相比，患者的意識狀態(tài)是否不同？或1B：在過去的24小時內(nèi)，患者的意識狀態(tài)是否有任何波動？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如RASS）、GCS、或既往譫妄評估得分的波動是否ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄第50頁CAM-ICU評定特征2：注意缺損

2A或2B的得分小于8分為陽性陽性陰性2A：ASE字母法：記錄得分（如果沒有測試，標NT）跟病人說，“我要給你讀10個字母，任何時候當你聽到字母A，捏一下我的手表示?！比缓笥谜５恼Z調(diào)朗讀下列字母SAVEAHAART評分：如果讀到字母A，病人沒有捏、或讀到其他字母時病人做出捏的動作均為錯誤。得分（共10分）：

2B：ASE圖片法：記錄得分（如果沒有測試，標NT）指導語在圖片