內(nèi)分泌科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱病例分析專題報告（LADA合并傾倒綜合征病例）

內(nèi)分泌科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告（2023年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2023年**月**日內(nèi)分泌科LADA合并傾倒綜合征病例分析成人隱匿性自身免疫糖尿?。↙ADA）的胰島β細胞所受免疫損傷進程緩慢，胰島素分泌進行性減少，最終需要胰島素治療。傾倒綜合征是導(dǎo)致功能性血糖">低血糖癥的原因之一。我們近來收治一例LADA合并傾倒綜合征的患者，現(xiàn)介紹如下。病史患者，女性，60歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高21年，間歇性神志模糊半月”人院，患者21年前因“口干、多飲、多尿、易饑伴體重下降”至**市第一人民醫(yī)院就診，診斷為“1型糖尿病”，予以胰島素注射治療（具體不詳），出院后改為“諾和靈30R早14U、晚16U”，空腹血糖波動在5～6mmol/L，餐后2h血糖波動在9～12mmol/L。2006年因“胃癌”在**市第一人民醫(yī)院行“胃大部切除術(shù)”，術(shù)后患者一日行5餐，常有進食后上腹部不適、腹脹和腹瀉，偶有餐前及夜間低血糖，近半個月來患者多次出現(xiàn)夜間神志模糊、大汗，需家人幫助進食糖類食物后緩解（當時未檢測血糖），自行將胰島素劑量改為早10U、晚12U，血糖波動較大，為系統(tǒng)治療于2014年6月12日入住我院，門診查空腹血糖3.8mmol/L，餐后2h血糖2.9mmol/L。入院時，神志清楚、精神可，訴視物模糊，肢端稍有麻木，無心慌出汗、雙下肢靜息痛及間歇性跛行，無惡寒發(fā)熱、頭暈頭痛，無腹脹腹痛，食欲下降，睡眠尚可，大小便正常。既往有“腔隙性腦梗死”病史3年，否認“高血壓、冠心病”病史。否認“甲狀腺功能低下及產(chǎn)后大出血”病史。其哥、姐均有“糖尿病”病史。臨床檢查體溫：36℃，心率：70次/min，脈搏：20次/min。血壓：123/72mmHg，身高：3975px，體重：60.7kg，腰圍：2175px，體質(zhì)指數(shù)：24.01kg/m2，神清，精神可，心肺（-），腹軟，無壓痛，反跳痛。入院隨機血糖8.8mmol/L?？诜咸烟悄土吭囼炗谠囼?、30、60、120、180min時血糖分別為6.75、13.56、15.38、15.42、12.00mmol/L，相應(yīng)的C肽分別為0.24、0.73、0.96、1.46、1.04ug/L，胰島素分別為3.10、18.33、18.99、20.22、10.10mU/L（0、30、60、120、180min），谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）（+），胰島素自身抗體（+）。糖化血紅蛋白：7.4％。肝腎功能、甲狀腺功能、免疫八項、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇未見明顯異常。心電圖：竇性心動過緩伴不齊。腹部CT平掃未見明顯異常。頭顱CT提示：兩側(cè)腦室前角旁小缺血灶。肌電圖提示：周圍神經(jīng)損傷。治療患者入院后，給予甘精胰島素8U聯(lián)合門冬胰島素早6U、中4U、晚4U控制血糖，空腹血糖波動在5.2～7.6mmol/L，餐后血糖波動在4.2～19.0mmol/L，未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，因患者個人原因要求改用一日兩針方案降糖，故予以諾和銳30早14U、晚10U控制血糖，再次連續(xù)2d出現(xiàn)凌晨3點低血糖反應(yīng)（最低3.9mmol/L），發(fā)作特點為典型的Whipper三聯(lián)征?？紤]患者血糖特點為餐后高、餐前及夜間低，將諾和銳30改為優(yōu)泌樂50，劑量不變，仍出現(xiàn)低血糖（最低1.9mmol/L），考慮LADA及傾倒綜合征，加用阿卡波糖50mg，3次/d，血糖逐漸趨于平穩(wěn)，餐前波動在6～8mmol/L，餐后波動在7～11mmol/L，未再出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。出院診斷：I型糖尿?。↙ADA），糖尿病周圍神經(jīng)病變，胃癌術(shù)后伴傾倒綜合征。出院降糖方案：優(yōu)泌樂50早10U、晚6U，阿卡波糖50mg，3次/d，出院隨訪2周血糖控制理想。討論LADA是一種免疫介導(dǎo)相關(guān)的1型糖尿病，其胰島β細胞由于自身免疫因素呈進行性損害，臨床早期表現(xiàn)似2型糖尿病，但血液中自身抗體呈陽性。國外報道在1型糖尿病中發(fā)病率為4％～10％。目前LADA的診斷依據(jù)為：（1）成年人起??；（2）胰島自身抗體陽性；（3）診斷糖尿病后至少6個月不需要胰島素治療。目前胰島素為治療LADA首選藥物，但在胰島素使用過程中血糖的波動及低血糖的發(fā)生率較高。本例患者39歲起病，起病后一直使用胰島素治療，胃大部切除術(shù)前無低血糖癥狀，胃大部切除術(shù)后8年，多次夜間自發(fā)性低血糖，嚴重時出現(xiàn)神志模糊。人院后行C肽釋放試驗提示基礎(chǔ)胰島功能低下，GADA及胰島素自身抗體陽性，支持LADA合并傾倒綜合征的診斷，目前該兩種疾病合并尚未見國內(nèi)外報道。該患者低血糖癥原因主要與患者胰島功能低下、存在胰島素自身抗體和胃大部切除術(shù)后傾倒綜合征密切相關(guān)。胰島素與自身抗體的結(jié)合，使胰島素與肝臟和外周組織的受體的結(jié)合下降，不能發(fā)揮胰島素的生理作用，造成高血糖。自身抗體與胰島素的解離使胰島素迅速發(fā)揮作用又可造成低血糖。胰島素與自身抗體的結(jié)合和解離并不受血糖水平調(diào)控，而造成反復(fù)的低血糖和高血糖并存。胃腸解剖結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致攝入的碳水化合物快速傾倒入小腸并迅速被吸收，使餐后早期血糖驟然升高，刺激胰島β細胞分泌大量胰島素，胰島素高峰延遲，引起餐后晚期低血糖。國外有文獻報道胃旁路手術(shù)后胰腺細胞增生導(dǎo)致嚴重低血糖，行部分胰腺切除后癥狀緩解。本例患者餐后2h的C肽水平高于空腹數(shù)倍，是否與傾倒綜合征導(dǎo)致胰腺細胞增生相關(guān)，尚需要進一步證實。有報道用阿卡波糖治療1型糖尿病合并胃傾倒綜合征并取得較好療效。結(jié)合LADA的病理生理特點及傾倒綜合征的病理機制，阿卡波糖在實現(xiàn)本例患者血糖平穩(wěn)和減少低血糖方面發(fā)揮了獨特的作用，胰島素的使用也可進一步減少。LADA患者更適合一日多次注射的胰島素方案，但由于大多數(shù)患者發(fā)病年齡較早，胰島素注射依從性較差。胰島素二次注射方案更利于改善患者生活質(zhì)量及提高其依從性。糖尿病患者頻發(fā)自發(fā)性低血糖時需關(guān)注胰島素抗體水平，對臨床低血糖癥的鑒別診斷有重要意義。有研究表明餐后血糖是心血管病死亡的獨立危險因素。微血管并發(fā)癥嚴重程度不僅與血糖平均水平有關(guān)，也與血糖水平波動的程度密切相關(guān)。因此LADA患者血糖控制目標在于空腹、餐后血糖和糖化血紅