醫(yī)學(xué)專題-COPD診治指南

慢性阻塞性肺疾病診治(zhěnzhì)指南及進(jìn)展成都軍區(qū)昆明(kūnmínɡ)總醫(yī)院呼吸科劉翱第一頁，共四十五頁。編輯課件一．前言：慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要(zhòngyào)的公共衛(wèi)生問題。目前COPD居當(dāng)前死亡原因的第四位。第二頁，共四十五頁。編輯課件為了促使對COPD這一疾病的關(guān)注，降低(jiàngdī)COPD的患病率和病死率，繼歐、美等各國制定COPD指南以后，2001年4月美國國立心、肺、血液研究所(NHLBI)和世界衛(wèi)生組織(WHO)共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》(GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,GOLD).第三頁，共四十五頁。編輯課件二．定義(dìngyì)：

COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。第四頁，共四十五頁。編輯課件

肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、并且(bìngqiě)不能完全可逆時(shí)，則能診斷COPD。只有“慢性支氣管炎”和(或)“肺氣腫”，而無氣流受限，則不能診斷為COPD，可將具有咳嗽、咳痰癥狀的慢性支氣管炎視為COPD的高危期。有關(guān)(yǒuguān)概念第五頁，共四十五頁。編輯課件支氣管哮喘也具有氣流(qìliú)受限。但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流(qìliú)受限具有可逆性，它不屬于COPD。一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD。第六頁，共四十五頁。編輯課件三．發(fā)病機(jī)制：COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性(mànxìng)炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(尤其是CD8+)和中性粒細(xì)胞增加。第七頁，共四十五頁。編輯課件炎癥(yánzhèng)細(xì)胞LTB4、IL-8、TNF-а肺的結(jié)構(gòu)破壞和(或)促進(jìn)(cùjìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。不良(bùliáng)因素發(fā)病機(jī)制1第八頁，共四十五頁。編輯課件發(fā)病(fābìng)機(jī)制2肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡(shīhénɡ)氧化(yǎnghuà)與抗氧化(yǎnghuà)失衡第九頁，共四十五頁。編輯課件四．病理生理：呼氣氣流受限，是COPD病理生理改變的標(biāo)志(biāozhì)，是疾病診斷的關(guān)健，主要是由氣道固定性阻塞及隨之發(fā)生的氣道阻力增加所致。

第十頁，共四十五頁。編輯課件五．臨床表現(xiàn)：(1)

慢性咳嗽(2)

咳痰(3)氣短或呼吸困難(hūxīkùnnán)標(biāo)志性癥狀(4)

喘息和胸悶(5)

其它癥狀1．

癥狀(zhèngzhuàng)：第十一頁，共四十五頁。編輯課件COPD患病過程應(yīng)有以下特征：(1)

吸煙史，多有長期較大量吸煙史。(2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史，粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。(3)

家族史，COPD有家族聚集傾向。(4)

發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)，多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染(gǎnrǎn)及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。慢性肺源性心臟病史，COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。

2.病史(bìnɡshǐ)：第十二頁，共四十五頁。編輯課件COPD早期體征可不明顯。后期常有以下體征:視診及觸診：胸廓形態(tài)異常叩診：由于肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低(jiàngdī)，肺叩診可呈過度清音。聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣時(shí)間延長，平靜呼吸時(shí)可聞干性羅音，兩肺底或其它肺野可聞濕羅音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。

3、體征：第十三頁，共四十五頁。編輯課件六．實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊(tèshū)檢查：肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo)，對COPD的診斷、嚴(yán)重程度評價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以FEV１和FEV１/FVC降低來確定的。FEV１/FVC是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEV１占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)；吸入支氣管舒張劑的FEV１<80%預(yù)計(jì)值且FEV１/FVC<70%者，可確定為不能完全要逆的氣流受限。

第十四頁，共四十五頁。編輯課件

不能完全可逆的氣流(qìliú)受限確定

吸入支氣管舒張劑后FEV１<80%pre且FEV１/FVC<70%者，第十五頁，共四十五頁。編輯課件

PEF及MEFV也可作為氣流受限的參考指標(biāo)。氣流受限可導(dǎo)致肺過度充氣，使TLC、FRC和RV增高，VC減低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。肺泡隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能(gōngnéng)受損，一氧化碳彌散量(DLCO)降低，DLCO與VA之比(DLCO/VA)比單純DLCO敏感。第十六頁，共四十五頁。編輯課件

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在COPD診斷中價(jià)值：(1)有利于鑒別COPD與支氣管哮喘(xiàochuǎn)；(2)可獲知患者能達(dá)到的最佳肺功能狀態(tài)(3)與預(yù)后的更好的相關(guān)性；(4)可預(yù)測患者對支氣管舒張劑和吸入皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)。第十七頁，共四十五頁。編輯課件2.胸部X線檢查：

X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要(zhòngyào)意義。COPD早期胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征為肺過度充氣征。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病時(shí)，除右心增大的X線征外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大及右下肺動(dòng)脈增寬等。

第十八頁，共四十五頁。編輯課件3.胸部(xiōnɡbù)CT檢查：

CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，但當(dāng)診斷有疑問時(shí)，高分辨率CT(HRCT)有助于鑒別診斷。另外，HRCT對辨別小葉中央型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值。

第十九頁，共四十五頁。編輯課件4.血?dú)鈾z查：5.其他化驗(yàn)檢查：

低氧血癥，PaO2<55mmHg時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積>55%可診斷(zhěnduàn)為紅細(xì)胞增多癥。第二十頁，共四十五頁。編輯課件七．臨床嚴(yán)重度分為四級(jí)(表1)表1臨床嚴(yán)重度分級(jí)

級(jí)別分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)(高危(ɡāowēi))具有罹患COPD的危險(xiǎn)因素

肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀

Ⅰ級(jí)(輕度)FEV1/FVC<70%FEV1≥80%pre有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀

Ⅱ級(jí)(中度)FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<80%pre

ⅡA級(jí)：50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值ⅡB級(jí)：30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀

Ⅲ級(jí)(重度)FEV1/FVC<70%FEV1<30%pre或FEV1<50%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象

第二十一頁，共四十五頁。編輯課件八．COPD穩(wěn)定期治療(zhìliáo)：(一)治療目的：1．

減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。2．

緩解或阻止肺功能下降。3．

改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。4.降低病死率。第二十二頁，共四十五頁。編輯課件(一)COPD穩(wěn)定期的治療原則(yuánzé)：1．

教育與管理：(1)

教育與督促患者戒煙；(2)

使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)；(3)

掌握一般和某些特殊的治療方法；(4)

學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；(5)

了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)；社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。第二十三頁，共四十五頁。編輯課件2.控制(kòngzhì)職業(yè)性或環(huán)境污染第二十四頁，共四十五頁。編輯課件3.藥物治療：(1)支氣管舒張劑：

β2激動(dòng)劑抗膽堿藥甲基黃嘌呤類短效β2激動(dòng)劑與抗膽堿藥異丙托溴銨聯(lián)合應(yīng)用與各自單用相比可使FEV1獲得(huòdé)較大與較持久的改善；β2激動(dòng)劑、抗膽堿藥物和(或)茶堿聯(lián)合應(yīng)用，肺功能與健康狀況亦可進(jìn)一步改善。第二十五頁，共四十五頁。編輯課件(2)糖皮質(zhì)激素：

臨床上可進(jìn)行6周~3個(gè)月的激素吸入試驗(yàn)性治療(zhìliáo)，也可行支擴(kuò)試驗(yàn)，對COPD不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素。第二十六頁，共四十五頁。編輯課件(3)

其它藥物：祛痰藥(粘液溶解劑)：抗氧化劑：如N-乙酰半胱氨酸免疫(miǎnyì)調(diào)節(jié)劑：但尚未得到確證，不推薦作常規(guī)使用疫苗中醫(yī)治療

第二十七頁，共四十五頁。編輯課件氧療：長期氧療(LTOT)對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)(yùndòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生有益的影響。LTOT應(yīng)在Ⅲ級(jí)重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是：PaO2<55mmHg吸氧持續(xù)時(shí)間>15h/d。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90%，這樣才可維持重要器官的功能。

第二十八頁，共四十五頁。編輯課件5.康復(fù)治療：

康復(fù)治療可使進(jìn)行性氣流受限、因呼吸困難而活動(dòng)受限的患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量，是COPD患者一項(xiàng)重要的治療措施。包括呼吸生理治療，呼吸肌訓(xùn)練，營養(yǎng)(yíngyǎng)支持、精神治療與教育多方面措施。6.外科治療：

肺大皰切除術(shù)；肺減容術(shù)肺移植術(shù)。

第二十九頁，共四十五頁。編輯課件表2COPD的分級(jí)治療(供參考)

分級(jí)特征治療

0級(jí)(高危)慢性癥狀(咳嗽、咳痰)避免危險(xiǎn)因素，流感疫苗

接觸(jiēchù)危險(xiǎn)因素肺功能正常

Ⅰ級(jí)(輕度)FEV1/FVC<70%按需短效支氣管舒張劑FEV1≥80%預(yù)計(jì)值有或無癥狀

Ⅱ級(jí)(中度)ⅡA：FEV1/FVC<70%規(guī)則應(yīng)用一種如應(yīng)用后癥50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值或多種支氣管狀與肺功能有或無癥狀擴(kuò)張劑明顯改善可考慮用吸入康復(fù)治療糖皮質(zhì)激素

九．COPD加重(jiāzhòng)期的治療：第三十頁，共四十五頁。編輯課件Ⅱ級(jí)(中度)ⅡB：規(guī)則應(yīng)用一種如就用后癥FEV1/FVC<70%或多種支氣管狀與肺功能30%≤FEV1<50%pre舒張劑明顯改善可有或無癥狀考慮用吸入康復(fù)治療糖皮質(zhì)激素

Ⅲ級(jí)(重度)FEV1/FVC<70%規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管FEV1<30%pre舒張劑或FEV1<50%pre如就用后癥狀與肺功能明顯

伴呼吸衰竭或右心衰竭改善或反復(fù)加重(jiāzhòng)可吸入糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭，長期氧療可考慮外科治療第三十一頁，共四十五頁。編輯課件1．

確定COPD加重的原因：引起COPD加重的最常見原因是氣管－支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌感染。部分病例加重的原因尚難以確定。肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥、心律失常等可以(kěyǐ)引起與COPD加重類似的癥狀，需加以鑒別。

第三十二頁，共四十五頁。編輯課件2.診斷和嚴(yán)重性評價(jià)：COPD加重的主要癥狀(zhèngzhuàng)是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和粘度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀(zhèngzhuàng)。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部X線影像異常時(shí)可能為COPD加重的征兆。與加重前的病史、癥狀、體格檢查、肺功能測定、動(dòng)脈血?dú)鈾z測和其它實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，對判斷COPD加重的嚴(yán)重性甚為重要。

第三十三頁，共四十五頁。編輯課件(1)肺功能測定(cèdìng)：加重期患者，常難以滿意地進(jìn)行肺功能檢查。FEV1＜1L可提示嚴(yán)重發(fā)作。(2)動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫婧粑諝鈼l下，PaO2＜60mmHg和（或）SaO2<90%，提示呼吸衰竭。如PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg，PH<7.30，提示病情危重，需加嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或住ICU治療。

第三十四頁，共四十五頁。編輯課件(3)血漿D-二聚體檢測是診斷COPD合并肺栓塞的主要手段，但核素通氣-血流灌注掃描在此診斷價(jià)值不大。低血壓和(或)高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上也提示肺栓塞可能。如果高度懷疑(huáiyí)全并肺栓塞，臨床上需要同時(shí)處理COPD加重和肺栓塞。

第三十五頁，共四十五頁。編輯課件3.院外治療：全身使用糖皮質(zhì)激素對加重(jiāzhòng)期治療有益，可能加快病情緩解和肺功能恢復(fù)。如果患者的基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計(jì)值，除支氣管舒張劑外可考慮加用糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松龍30-40mg，連用7-10天。痰量增加并呈膿性時(shí)給予抗生素治療。

第三十六頁，共四十五頁。編輯課件4.住院治療原則：COPD急性加重期住院患者的處理方案：(1)

根據(jù)癥狀、血?dú)狻線胸片等評估病情的嚴(yán)重程度。(2)

控制性氧療并于30分鐘后復(fù)查血?dú)狻?3)

應(yīng)用支氣管舒張劑：增加劑量和頻度；聯(lián)合應(yīng)用β2受體興奮劑和抗膽堿能藥物；使用貯霧器或氣動(dòng)霧化器；考慮靜脈(jìngmài)加用茶堿類藥物。(4)口服或加用糖皮質(zhì)激素。第三十七頁，共四十五頁。編輯課件(5)

細(xì)菌感染是COPD急性加重的重要原因，應(yīng)用抗生素。(6)

考慮應(yīng)用無創(chuàng)性機(jī)械通氣。(7)整個(gè)治療過程中應(yīng)注意水和電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)狀態(tài)；識(shí)別和處理可能發(fā)生的合并癥(如心力衰竭、心律失常等)；對患者情況進(jìn)行密切監(jiān)測(jiāncè)。此外，鑒于近來血栓栓塞病例增多的趨勢，在COPD治療中應(yīng)對本病給予注意，必要時(shí)考慮皮下注射低分子肝素進(jìn)行預(yù)防。

第三十八頁，共四十五頁。編輯課件

COPD加重期主要的治療方法(fāngfǎ)(1)

控制性氧療：氧療30分鐘后應(yīng)復(fù)查血?dú)庖源_認(rèn)氧合滿意而未引起CO2潴留或酸中毒(2)

抗生素：(3)支氣管舒張劑：短效β2受體激動(dòng)劑較適用于COPD加重期治療。若療效不顯著，建議加用抗膽堿能藥物。對于較為嚴(yán)重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。

第三十九頁，共四十五頁。編輯課件(1)

糖皮質(zhì)激素：COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張(shūzhāng)劑基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松龍30-40mg/日，連續(xù)10-14天。(5)機(jī)械通氣：無創(chuàng)性機(jī)械通氣。第四十頁，共四十五頁。編輯課件表3NIPPV在COPD加重(jiāzhòng)期的選用和排除標(biāo)準(zhǔn)

選用標(biāo)準(zhǔn)(至少符合其中2項(xiàng))l

中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)l

中至重度酸中毒(PH7.30~7.35)和高碳酸血癥(PaCO245~60mmHg)l

呼吸頻率>25次/分

排除標(biāo)準(zhǔn)(符合下例條件之一)l

呼吸抑制或停止l