休克病人的病情監(jiān)測及護理

休克病人的病情監(jiān)測及護理第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五1773年法國醫(yī)生拉杜蘭(LeDran)描述槍傷病患的臨床表征所用的事實上休克并不是一個疾病的名詞，而是由許多不同原因所引起的生理病理變化身體的循環(huán)系統(tǒng)無法維持細胞的灌流及功能的需要休克造成的最終結(jié)果是：細胞膜功能喪失、細胞代謝異常及細胞的死亡

前言第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五

機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減，致組織血液灌注不足、細胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點的病理過程。充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力

定義機體維持足夠血液灌流的三大因素第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克失血性休克失液性休克外科常見病因與分類第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）休克時的微循環(huán)變化第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五微循環(huán)收縮期（休克代償期）血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放選擇性地外周和內(nèi)臟微血管收縮（微動脈和cap前括約肌為著）保證重要器官供血微循環(huán)缺血回心血量↑心跳↑心輸出量↑第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五微循環(huán)擴張期（休克抑制期）微循環(huán)內(nèi)缺血組織細胞缺血、缺氧無氧酵解↑出現(xiàn)代謝性酸中毒微動脈和cap前括約肌對兒茶酚胺的敏感性↓微動脈和cap前括約肌收縮減弱血液涌如cap網(wǎng)、微循環(huán)瘀血血漿外滲血液濃縮、回心血量↓、BP↓第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀態(tài)DIC凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng)組織細胞缺血、缺氧↑嚴重出血傾向細胞功能障礙、壞死微血栓第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五休克時的體液代謝變化兒茶酚胺釋放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰島素產(chǎn)生↓組織細胞缺血、缺氧無氧代謝↑代謝性酸中毒能量生成↓蛋白質(zhì)分解代謝↑血尿素、肌酐、尿酸↑細胞膜Na-K泵功能失常血容量減少ADH和醛固酮分泌↑Na和水的排出↓細胞腫脹、死亡第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（1）肺：①DIC、肺組織缺氧→肺上皮細胞和肺cap內(nèi)皮細胞受損→表面活性物質(zhì)↓肺順應性↓→肺泡萎縮、肺不張②血漿外滲→肺間質(zhì)水腫→肺泡內(nèi)水腫→ARDS腎：①腎血流↓→腎小球濾過率↓→尿量↓②腎皮質(zhì)血流↓↓→腎小管上皮細胞變性壞死③腎cap內(nèi)DIC→腎血管內(nèi)血栓→急性腎衰心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脈灌流量↓， 心肌缺氧、壞死、心衰。第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（2）腦：后期，持續(xù)低BP→腦灌流↓→腦細胞水腫、壞死→腦水腫、腦疝。肝：肝血流↓微血栓形成→肝小葉中心壞死→細胞缺血→肝功能障礙→內(nèi)毒素血癥→代酸↑胃腸：①胃腸缺血→粘膜糜爛出血→應激性潰瘍 ②胃腸瘀血及粘膜受損→細菌及毒素入血 →菌血癥或毒血癥MODS第十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計失血量休克代償期休克抑制期明顯輕度中度重度很明顯非常明顯，可能無主訴清楚，伴痛苦表情，精神緊張尚清楚，表情淡漠，意識模糊，昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷（肢端更明顯）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而細弱，或摸不清收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小收縮壓90~70mmHg，脈壓小收縮壓小m于70mHg，或測不到正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷正常尿少少或無尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五

休克的監(jiān)測：（一）一般監(jiān)測

1、精神狀態(tài):反映腦灌流和全身循環(huán)血量的反應

2、皮膚溫度、色澤:反映體表灌流

3、血壓(動態(tài)):穩(wěn)定的Bp在休克治療中很重要，

Bp不是休克反應最敏指標，收縮壓<90mmHg,脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五4、脈率(改變早):休克指數(shù)=脈率/收縮壓、反應休程度

休克指數(shù)＝脈率/收縮壓（mmHg）

幫助判定有無休克及其程度

0.5：多提示無休克

>1.0～1.5：休克存在

>2.0：休克嚴重

第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五5、尿量:反映腎灌流量的反應

>30ml/hr,表示休克已糾正

<25ml/hr,①比重高—說明腎血管收縮,血容量不足②比重輕,BP正常—可能有急性腎衰第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五（二）特殊監(jiān)測1、中心靜脈壓（CVP）:5-10cmH2O(0.49-0.98Kpa)

特點:變化比動脈壓變化早影響因素多(血容,靜脈血管張力,右心排血量,etc.)<5cmH2O,血容量不足

>15cmH2O,心功不全,V血床過度收縮,肺循環(huán)阻力增高

>20cmH2O,充血性心衰第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈壓監(jiān)測裝置示意圖靜脈導管壓力傳感器壓力監(jiān)測器第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五2、肺毛細血管楔壓(PCWP):反映肺V,左心房,左心室壓力正常值:6-15mmHg

降低:血容量不足升高:肺阻力高,肺水腫3、心排出量(CO)和心指數(shù)(CI):

正常值CO:4-6L/minC1:2.5-3.5L/(minm2)SVR（外周血管阻力）第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五4、動脈血氣分析：“休克時酸堿平衡”正常值:PaO2:80-100mmHgPaCO2:36-44mmHgPH:7.35-7.45PaCO2>45-50mmHg提示嚴重肺泡功能不全

PaCO2>60mmHg且吸氧后無效,提示ARDS第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五5、動脈血乳酸測定：1-1.5mmol/L，無O2代謝和高乳酸血癥，估計休克及復蘇變化。動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標之一6、DIC的檢測:7、胃腸粘膜內(nèi)PH（intramucosalPH,PHi）值監(jiān)測：第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五休克的監(jiān)測(視頻)第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五1、一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：動脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，盡量減少搬動。休克的治療第二十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五2、補充血容量——快速？3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應用血管活性藥物：血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴張劑酚妥拉明強心劑西地蘭6、改善微循環(huán)早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應用第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)典復蘇方法和目標經(jīng)典復蘇方法始于二十世紀60年代中期,其后被美國外科醫(yī)師學院提出的ATLS指南所規(guī)范一旦確認發(fā)生失血性休克,應立即開始進行復蘇治療快速輸入大容量晶體液體,直至出血被有效制止以提升血壓至正常范圍為基本復蘇目標第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)典復蘇策略的潛在危害死亡三角酸中毒低溫凝血病在出血未被有效控制的情況下,經(jīng)典復蘇將導致:加重持續(xù)出血,降低氧輸送加重缺血再灌注損傷提升血壓使血栓被沖開,造成血管再度出血造成血液稀釋,使血液喪失凝血功能大量輸入液體造成低體溫形成“死亡三角”第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五根據(jù)對臨床和實驗資料的全面分析,目前多數(shù)學者主張對失血性休克采取“低度干預”的策略:采用小容量復蘇(限制性復蘇)使血壓維持低于正常的水平(可允許性低血壓permissivehypotension)(70mmHg左右?)在止血手術(shù)前開始進行完全復蘇第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五學術(shù)觀點臨床醫(yī)療處理思路

晶體Crystalloid膠體Colloid第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五MorganGE.ClinicalAnesthesiology3edP628McGRAW-HILL20021.當給予足夠的晶體溶液可以產(chǎn)生與膠體在血管內(nèi)相同容量效果2.補充與膠體在血管內(nèi)相同容量效果，需要3~4倍的晶體溶液3.絕大數(shù)外科病人的細胞外液體喪失大于血管內(nèi)液體的丟失4.大量快速的使用晶體溶液>4-5L常常導致明顯的組織水腫第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五理想的膠體液良好的擴容效果(容量效應及持續(xù)時間)血管內(nèi)無蓄積完全經(jīng)腎臟排泄組織內(nèi)無蓄積良好的安全性第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五1993年2月至2003年2月，我們在臨床共遇到靜脈滴注羥乙基淀粉（706代血漿）導致的急性腎功能衰竭13例

臨床資料：13例706代血漿導致急性腎功能衰竭患者中，男性5例、女性8例，年齡28~76歲（28歲1例，50~60歲5例、61~70歲4例，71~76歲3例）。其中高血壓冠心病3例，高血壓高血脂癥6例，高血壓合并腦梗死3例，慢性腎炎1例。美國FDA只允許應用3%NaCL溶液第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五

聯(lián)合使用晶、膠體液復蘇,以晶體液為主,膠體液為輔.

晶體液首推7.5%生理鹽水膠體液首推HES或萬汶或佳樂施晶膠體混合液HSD(7.5%生理鹽水+5%右旋糖酐)目前主張第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五

常見護理診斷/問題

1.體液不足：與大量失血、失液有關(guān)

2.氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、肺泡與微血管間

氣體交換減少有關(guān)

3.體溫異常：與感染、組織灌注不足有關(guān)

4.有感染的危險：與抵抗力降低、侵入性治療有關(guān)

5.有皮膚受損和意外受傷的危險：與微循環(huán)障礙、

煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)

6.潛在的并發(fā)癥：MODS

第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五

1.迅速補充血容量，維持體液平衡

◆

迅速建立靜脈通道（2條以上）

◆

合理補液：根據(jù)BP、CVP值調(diào)整量和速度

CVP與補液的關(guān)系

◆

準確記錄出入量

護理措施第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴重不足血容量不足心功能不全/血容量相對過多容量血管過度收縮血容量不足/心功能不全充分補液適當補液強心藥、糾酸、舒張血管舒張血管*補液試驗中心靜脈壓與補液的關(guān)系第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五

◆觀察病情變化

●定時監(jiān)測P、R、BP、CVP變化

●觀察意識、面唇色澤、肢端皮膚顏色、

溫度及尿量變化

意識：反映腦組織灌流情況

皮膚色澤、溫度：反映體表灌流情況

●定時監(jiān)測血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血

氣分析等

●觀察原發(fā)病變相應的癥狀及體征變化

第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五

◆動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重

尿量：反映腎灌流情況的重要指標之一，

反映組織灌流情況最佳的定量指標。

尿量>30ml，提示休克改善

尿比重：幫助鑒別少尿的原因是血容

量不足還是腎衰。

第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五

2.改善組織灌注，促進氣體正常交換

◆采取休克體位

◆使用抗休克褲

◆血管活性藥物用藥護理

●低濃度、慢速開始，隨時按血壓測定值調(diào)整

濃度和滴速，避免BP驟升或驟降

●心電監(jiān)護儀監(jiān)測，維持BP在90/60mmHg左右

●嚴防縮血管藥液外滲致皮下壞死

●BP平穩(wěn)后，逐漸減量、減速，避免突然停藥

●其他：如增強心肌功能藥物效果觀察

第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五休克臥位第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五抗休克褲示意圖第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五

◆

維持有效氣體交換

●改善缺氧狀況：給氧，濃度40～60％，流量

6～8L/1’

●監(jiān)測呼吸功能

a.>30次/1’或<8次/1’：病情危重

b.進行性呼吸困難、紫紺、氧分壓<8kPa,

吸氧后無改善：休克肺（ARDS）

●避免誤吸、窒息

●維持呼吸道通暢第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五

3.觀察和防治感染

●嚴格無菌技術(shù)操作

●合理應用抗菌藥

●避免誤吸造成肺部感染

●加強留置導尿管護理

●加強創(chuàng)面或傷口護理第四十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五

4.維持正常體溫

●定時監(jiān)測T變化

●保暖：加被或室內(nèi)升溫保暖，切忌體表加溫。

●降溫：物理降溫、藥物降溫、定時通風調(diào)節(jié)

室溫、及時更換浸濕衣物及被單、作

好皮膚護理等。

●庫存血復溫

第四十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五

5.預防皮膚受損和意外受傷

●預防壓瘡

●適當約束煩躁病人，防止意外傷害

●

防止靜脈血栓形成

6.積極作好術(shù)前準備

7.心理護理第四十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五

●加強自我防護，避免損傷及意外傷害

●意外損傷后的初步處理和自救知識

●發(fā)生高熱或感染時應及時就診健康教育第四十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五注意醒醒重點來了第四十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五血壓下降是（）。A．診斷休克的惟一依據(jù)B．休克最常見的臨床表現(xiàn)C．組織細胞缺氧的重要指標D．估計休克程度的主要指標E．以上均是即學即練第四十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五糾正休克所并發(fā)的酸中毒的關(guān)鍵