Oddi括約肌功能障礙SOD醫(yī)學課件

Oddi括約肌功能障礙SODOddi括約肌功能障礙SOD第1頁Oddi括約肌(sphincterofOddi,SO)是一組包繞于膽總管、胰管及共同通道纖維肌性結(jié)構,包含膽管括約肌、胰管括約肌及乳頭括約肌,它關鍵作用是控制膽汁及胰液流動及預防十二指腸內(nèi)容物返流。Oddi括約肌功能障礙SOD第2頁3SO壓力高區(qū)域是4～10mm長,它作用是調(diào)整膽汁和胰液排出,避免十二指腸液反流,維持胰膽管內(nèi)無菌環(huán)境。在膽囊切除術后。發(fā)生率可達1．5％,應予重視。3Oddi括約肌功能障礙SOD第3頁4羅馬Ⅲ診療標準依據(jù)功效性胃腸病羅馬Ⅲ診療標準．Oddi括約肌功效障礙必需包含局限于上腹和(或)右上腹疼痛發(fā)作及以下全部條件1．發(fā)作連續(xù)30min或更長;2．問隔不一樣時間(不是天天)癥狀復發(fā);3．疼痛程度維持穩(wěn)定:4．疼痛呈中到重度并足以影響患者日?；顒踊蛐璧郊痹\科就診5．排便后疼痛不緩解:6．改變體位后腹痛不緩解:7．應用抗酸藥后疼痛不緩解:8．排除能夠解釋癥狀其她器質(zhì)性疾病4Oddi括約肌功能障礙SOD第4頁支持診療標準(疼痛能夠伴有以下1條或多條):I．疼痛與惡心和嘔吐相關:2．疼痛放射至背部和(或)右側(cè)肩胛下區(qū)3夜間被痛醒5Oddi括約肌功能障礙SOD第5頁

因為S0解剖學上特點,SOD又可分為膽管型SOD及胰管型SOD．膽管SOD診療標準必需包含以下兩條1．符合Oddi括約肌功效障礙標準:2．淀粉酶和(或)脂肪酶正常。支持診療標準:最少2次疼痛發(fā)作時血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、結(jié)合膽紅素一過性升高。6Oddi括約肌功能障礙SOD第6頁胰管SOD診療標準必需包含以下兩條:I．符合Oddi括約肌功效障礙標準2．淀粉酶和(或)脂肪酶升高,7Oddi括約肌功能障礙SOD第7頁為愈加好地判定SOD嚴重程度并采取合理診療方法．提出并發(fā)展完善了SODMilwaukee分型膽管型SOD胰管型SODI型:I型:膽源性腹痛:胰源型腹痛;AST、ALT或AKP升淀粉酶和(或)脂肪酶升高2倍以上高2倍以上膽總管擴張≥12mm:胰管擴張(胰頭>6mm胰尾部>5mm）膽管排空時間延長>45min。胰管排空時問延長>9min8Oddi括約肌功能障礙SOD第8頁膽管型SOD胰管型SODⅡ型:Ⅱ型:膽源性腹痛;胰源性腹痛;上述1項或2項檢驗上述l項或2項檢驗結(jié)果陽性,結(jié)果陽性Ⅲ型:Ⅲ型:僅有膽源性腹痛僅有胰源性腹痛9Oddi括約肌功能障礙SOD第9頁SOD常見診療方法::(1)超聲(US):膽囊切除術后患者膽總管擴張是SOD患者US檢驗特征性表現(xiàn)之一.正常膽管US下測量,直徑不超出7mm,不然說明膽汁排泄受阻,如能除外器質(zhì)性病變,則提醒有SOD存在;10Oddi括約肌功能障礙SOD第10頁(2)定量肝膽閃爍掃描(HBS):屬非創(chuàng)傷性檢驗,可經(jīng)過括約肌阻力增加來間接判定括約肌運動功效.能經(jīng)過肝臟攝入和排出顯著延遲,而做出定量和定性診療,敏感性很高,多用于SOD可疑者診療,但價格昂貴.11Oddi括約肌功能障礙SOD第11頁(3)M-P試驗:肌注嗎啡和新斯明后,患者出現(xiàn)右上腹痛、血淀粉酶及轉(zhuǎn)氨酶升高為陽性.因其敏感性不高、特異性較差,現(xiàn)在已少采取.多年來有學者聯(lián)合應用激發(fā)試驗與閃爍顯像法檢驗膽囊切除術后有癥狀者,發(fā)覺激發(fā)試驗陽性與掃描梗阻圖像間有很好相關性,認為此綜合檢驗法可能是診療功效異?；颊咭粋€理想方法.12Oddi括約肌功能障礙SOD第12頁(4)ERCP:可見十二指腸乳頭開放、關閉運動減弱或消失;乳頭狹窄致插管困難;管腔擴張,膽總管內(nèi)徑>12mm,胰管頭部>6mm,體部內(nèi)徑>5mm;造影劑排空時間延長,膽總管排空時間>45min,胰管排空時間>9min;膽總管下端狹窄.另外,膽管內(nèi)注入造影劑,伴隨壓力增加患者出現(xiàn)腹痛,提醒SOD.ERCP是確診多數(shù)膽胰疾病最好手段,是現(xiàn)在診療SOD很好方法,并可同時行EST等診療.13Oddi括約肌功能障礙SOD第13頁14(5)磁共振胰膽管成像術(MRCP):該項檢驗是了解膽胰管器質(zhì)病變和功效性改變無創(chuàng)傷性新技術,MRCP對胰膽管檢驗含有較高正確度.對SO功效狀態(tài)和ERCP相比含有相同特異性和敏感性.14Oddi括約肌功能障礙SOD第14頁(6)Oddi括約肌壓力測定.SOM是惟一能直接測定SO運動活動方法。即使SOM能在術中和經(jīng)皮進行,但最常是在ERCP時測壓。大多數(shù)權威人士認為SOM是評定SOD金標準。SOM后關鍵并發(fā)癥是胰腺炎,尤其在慢性胰腺炎病人。Rolny等報道胰管測壓后胰腺炎發(fā)生率為11%;慢性胰腺炎病人行SOM后,26%發(fā)生了胰腺炎。15Oddi括約肌功能障礙SOD第15頁16判別診療:1.膽總管下段結(jié)石需與乳頭括約肌痙攣和牽涉到膽總管器質(zhì)性病變進行判別?？山?jīng)過十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)檢驗進行判別。2.膽囊(管)結(jié)石可造成膽囊擴張,需與高張性膽囊和低動性膽囊進行判別。影像學診療(B超、CT及MRI)可發(fā)覺膽囊(管)結(jié)石從而確診。3.乏特壺腹周圍炎癥及感染其表現(xiàn)可與Oddi括約肌張力增高類似,但多可經(jīng)內(nèi)鏡檢驗加以確診。4.壺腹周圍及胰頭腫瘤可經(jīng)過影像學檢驗,內(nèi)鏡檢驗、PTC及手術探查與Oddi括約肌張力增高區(qū)分開來。16Oddi括約肌功能障礙SOD第16頁17診療:診療SOD病人目是降低SO引發(fā)膽汁和(或)胰液流出阻力。SOD診療方法正在改善。歷史上,大多強調(diào)療效肯定診療,也就是,外科手術括約肌成形術或經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術。此法適適用于嚴重梗阻病人(如Hogan-Geenen標準Ⅰ型)。在梗阻程度較輕病人,臨床醫(yī)生在推薦應用侵入性診療方法之前,必需全方面衡量侵入性診療危險和益處。17Oddi括約肌功能障礙SOD第17頁18藥品診療相關藥品診療確診或疑診SOD研究不多。因為SO是平滑肌結(jié)構,所以能夠合理假設松弛平滑肌藥品對SOD診療有效。含服硝苯地平和硝酸鹽類已顯示能降低SO基礎壓力,生長抑素能降低SO壓力,抑制SO收縮,可用于SOD診療。。18Oddi括約肌功能障礙SOD第18頁19外科診療外科手術是SOD傳統(tǒng)診療。最常見外科手術方法是經(jīng)十二指腸膽道括約肌成形術及經(jīng)壺腹隔膜成形術。隨訪1～,67%病人對該診療有效,術中測定SOM括約肌基礎壓力升高病人比基礎壓力正常病人更有可能從外科括約肌切開術中獲益。19Oddi括約肌功能障礙SOD第19頁20內(nèi)鏡診療

3.(1)經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術:現(xiàn)在經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術是SOD病人標準診療。大多數(shù)相關經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術資料是相關單獨膽道括約肌切開。已經(jīng)有報道55%～95%病人診療后臨床癥狀改善。20Oddi括約肌功能障礙SOD第20頁內(nèi)鏡診療(2)氣囊擴張和支架:胃腸道狹窄氣囊擴張已很常見。為了較少侵入,及盡可能地保護括約肌功效,SOD這項改善診療技術已被描述。不幸是因為無法接收高并發(fā)癥發(fā)生率,關鍵是胰腺炎,這種技術極少用于SOD診療。一樣,即使對病人,SOD膽道支架可能提供短期癥狀改善和估計括約肌切開結(jié)果,但依據(jù)現(xiàn)有資料,它也有沒有法接收高并發(fā)癥發(fā)生率,且不被提倡。21Oddi括約肌功能障礙SOD第21頁22內(nèi)鏡診療(3)肉毒桿菌毒素注射:神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿強抑制藥肉毒桿菌毒素(Botox),已被成功地用于胃腸道平滑肌紊亂如失弛緩癥。在初步臨床試驗中,肉毒桿菌毒素注入SO,造成基礎括約肌壓力下降50%和膽汁排出改善,在部分病人,壓力下降能夠伴隨癥狀改善。22Oddi括約肌功能障礙SOD第22頁23預后相關幫助診療和診療SOD技術正在改善。成功內(nèi)鏡SOM需要熟練全方面ERCP技術和小心注意SOM關鍵細節(jié)。假如