椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折并發(fā)癥分析

椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折并發(fā)癥分析【摘要】探討椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的并發(fā)癥產(chǎn)生原因和處理對(duì)策。方法1998年1月至2005年12月，收治胸腰椎骨折患者156例，其中T1230例，L186例，L222例，L316例，多節(jié)段2例，均進(jìn)行后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)。傷后到治療的平均時(shí)間為52h。結(jié)果所有患者獲得隨訪2～36個(gè)月，術(shù)后6例發(fā)生斷釘，3例連接棒松脫，2例螺釘松動(dòng)，1例術(shù)后發(fā)生感染。結(jié)論熟練掌握胸腰椎骨折椎弓根釘固定操作技術(shù)，減少術(shù)中失誤，可避免大多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生，有利于恢復(fù)神經(jīng)功能和胸腰椎生理曲度。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折椎弓根釘內(nèi)固定并發(fā)癥

AnalysisofComplicationwiththeTechniqueofTranspedicleScrewsFixationintheThoracolumbarFracture

Abstract：ObjectiveTodiscussthecausationandclinicaltreatmentofcomplicationforthoracolumbarfracturewithtranspediclescrewsFrom1998to2005，Atotalof156casesthathadthoracolumbarfractureweretreatedwithposteriortranspediclescrewswere30casesofT12fracture，86casesofL1fracture，22casesofL2fracture，16casesofL3fracture，2casesofmultipleaverageperiodbetweeninjuryandtreatmentwas52Allcaseswerefollowedupfor2～36the156cases，pediclescrewsbrokenin6cases，loosenedin2cases，connectiverodloosenedin3cases，infectionoccurredin1Manycomplicationscanbeavoidedifwemasterwellfixationtechniqueofthoracolumbarfracture，reducesurgicaltrauma，whichhelpsphysiologicposturalcontourrestorationandfacilitatesneuralrecovery.

Keywords：thoracolumbarfracture；transpediclescrewsfixation；complication

胸腰椎骨折的治療中胸腰椎穩(wěn)定功能的重建已引起高度重視。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)重建胸腰椎穩(wěn)定性、矯正畸形以及提高植骨融合的骨性愈合效果，具備固定堅(jiān)強(qiáng)、減壓徹底、安全簡便等優(yōu)點(diǎn)，但也存在一些問題。為減少手術(shù)操作中的失誤和并發(fā)癥發(fā)生，提高療效，現(xiàn)將我院自1998年1月至2005年12月經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折156例作一分析，并探討防治對(duì)策。

1臨床資料

1998年1月至2005年12月，本院共收治胸腰段骨折156例，其中男性123例，女性33例；年齡30～66歲，平均41歲。損傷節(jié)段：T1230例，L187例，L223例，L316例。致傷原因：墜落傷89例，車禍致傷52例，跌倒損傷15例，其中25例伴有不同程度神經(jīng)損傷，神經(jīng)系統(tǒng)功能用Frankel法評(píng)價(jià)，A級(jí)10例，B級(jí)7例，C級(jí)6例，D級(jí)2例。骨折按Denis分類，壓縮性骨折115例，爆裂骨折30例，骨折脫位11例，均為不穩(wěn)定型骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間6h～1周，平均52h，其中有神經(jīng)損傷的25例患者均于傷后6h內(nèi)手術(shù)。所有病例行后路椎弓根固定系統(tǒng)固定手術(shù)，其中國產(chǎn)內(nèi)固定33例，進(jìn)口內(nèi)固定123例，均進(jìn)行后路植骨。

2手術(shù)方法

在持續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻下進(jìn)行，患者取俯臥位，髂前及上胸部、肩部墊高，使下胸、腹部懸空。以傷椎為中心，取后正中切口，暴露傷椎及上下位椎板、小關(guān)節(jié)及橫突，采用Weinstein解剖定位法，注意掌握矢狀角(sagitalangle，SSA)及橫切面角(transversescrewangle，TSA)。同時(shí)結(jié)合C臂X線機(jī)透視，在傷椎上下相鄰椎體的椎弓根位置為上一椎體下關(guān)節(jié)突下外1mm處垂直線與橫突1/2水平線相交點(diǎn)，在TSA角5°～15°、SSA角0°左右以手錐逐步攻入。如有明顯落空感即退出重新定位，透視示滿意后，選擇合適螺釘鉆入椎體80％。對(duì)于有神經(jīng)損傷的骨折脫位及術(shù)前CT測(cè)量椎管占位大于75％，則常規(guī)切除椎板，探查神經(jīng)、后縱韌帶和椎間盤損傷的情況。在透視下軸向撐開傷椎復(fù)位，使傷椎椎體前后高度及椎間盤高度恢復(fù)，最后根據(jù)椎體損傷程度行人工骨植骨術(shù)。

3統(tǒng)計(jì)方法

所有臨床數(shù)據(jù)采用進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，并發(fā)癥以χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，以P＜為差異有顯著性意義。

4結(jié)果

手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況見表1。

脊椎序列的恢復(fù)及復(fù)位后的維持所有病例獲得隨訪2～36個(gè)月，術(shù)前椎體前沿平均高度45％(20％～85％)，術(shù)后平均高度95％(75％～100％)，Cobb角術(shù)前平均20°(15°～20°)，術(shù)后平均4°(0～9°)，通過術(shù)前術(shù)后的對(duì)比，基本達(dá)到解剖復(fù)位，重建了脊柱生理彎曲。表1椎弓根內(nèi)固定術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況術(shù)前Frankel

并發(fā)癥斷釘6例，均為青年男性，1例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，后重新更換椎弓根螺釘，整復(fù)良好，無功能障礙。5例在術(shù)后1～2年取釘攝片時(shí)發(fā)現(xiàn)，斷釘均手術(shù)取出。其中在增大椎弓根螺釘直徑行椎弓根固定的89例中發(fā)生斷釘數(shù)僅1例(見表2)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩者有顯著性差異(P＝)。固定棒松脫致下腰痛3例，為松脫棒刺激背部形成滑囊引起疼痛。在術(shù)后8～12個(gè)月發(fā)現(xiàn)，取出內(nèi)固定后疼痛緩解。椎體內(nèi)螺釘切割2例，均為60歲以上女性，存在骨質(zhì)疏松癥，取釘時(shí)發(fā)現(xiàn)，骨折愈合良好，椎體前緣高度較術(shù)前丟失平均為23％。淺表感染1例，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感藥物，靜脈給予抗生素，并用抗生素溶液沖洗傷口，感染得到控制，僅予延長住院1周，內(nèi)固定得以保留。無深部感染發(fā)生。表2不同椎弓根螺釘直徑行椎弓根固定斷釘情況

手術(shù)時(shí)間病例數(shù)斷釘數(shù)〖〗椎弓根螺釘直徑平均斷釘時(shí)間1998年2月至2006年6月6755～6mm＞15個(gè)月2003年11月至2006年12月～mm11個(gè)月

5討論

椎弓根螺釘貫穿脊柱的前、中、后三柱，固定了椎間盤和兩側(cè)小關(guān)節(jié)突三個(gè)活動(dòng)部分，固定可靠。由于是根據(jù)病變范圍固定最短節(jié)段，避免了長節(jié)段固定帶來的脊柱功能過多喪失，同時(shí)在術(shù)中可處理固定節(jié)段內(nèi)的其他病變，如椎管探查、減壓等，但是椎弓根螺釘同其他脊柱內(nèi)固定器械一樣，也有一定的局限性。它要求手術(shù)者具備脊柱及周圍組織的精確解剖學(xué)知識(shí)，如果操作不當(dāng)致螺釘位置不正確或穿透骨皮質(zhì)，可產(chǎn)生螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。隨著內(nèi)固定器械的不斷改進(jìn)和外科技術(shù)的不斷提高，手術(shù)并發(fā)癥已明顯減少。根據(jù)我們的臨床實(shí)踐，胸腰椎骨折椎弓根內(nèi)固定術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥主要有以下幾點(diǎn)。

螺釘置入不當(dāng)Esses［1］報(bào)道617例中32例(％)發(fā)生位置不當(dāng)，均為術(shù)后發(fā)現(xiàn)，尚不包括術(shù)中發(fā)現(xiàn)而及時(shí)糾正者。RoyCamille［2］報(bào)道的位置不當(dāng)發(fā)生率更高達(dá)10％。置入螺釘不當(dāng)主要原因?yàn)椋篴)外傷后正常的解剖關(guān)系被破壞，解剖學(xué)標(biāo)志變化多端，進(jìn)針點(diǎn)定位有誤；b)擰入椎弓根螺釘前骨折未能很好復(fù)位，骨折后脊柱生理曲線改變，增加了進(jìn)針方向的難度，螺釘置入方向有誤。避免置釘失誤的關(guān)鍵是：a)應(yīng)有局部三維解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)，術(shù)前根據(jù)X線分析椎弓根與橫突、關(guān)節(jié)突、椎板、棘突等標(biāo)志之間的相對(duì)關(guān)系，指導(dǎo)術(shù)中定位。依CT提供的椎弓根的直徑和方向來決定螺釘?shù)拈L度和直徑，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。b)正確定位進(jìn)針點(diǎn)，多選在橫突中線與小關(guān)節(jié)外緣垂直線的交界處，或以下關(guān)節(jié)突下極作水平線，以小關(guān)節(jié)面作垂直線，兩線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。c)螺釘置入方向準(zhǔn)確。選定進(jìn)針點(diǎn)后應(yīng)咬除該點(diǎn)部分骨皮質(zhì)，將平頭導(dǎo)針由此輕叩進(jìn)入，方向與脊柱的矢狀面成10°角。當(dāng)達(dá)椎體前壁皮質(zhì)時(shí)有明顯的阻抗感，再沿導(dǎo)針適當(dāng)擴(kuò)大進(jìn)針孔，擰入螺釘前一定要用探針探測(cè)釘?shù)乐鼙谟袩o明顯骨性感，以證明釘?shù)勒_。此外，要考慮個(gè)體差異及病理狀態(tài)下解剖關(guān)系的紊亂。d)術(shù)中采用C型臂X線影像監(jiān)控在一定程度上可減少此類并發(fā)癥的發(fā)生［3］。

術(shù)后螺釘斷裂、松動(dòng)Esses［1］報(bào)道的螺釘斷裂發(fā)生率是％。Davne［3］報(bào)道486例經(jīng)后路椎弓根螺釘固定，發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定問題39例(％)，其中22例出現(xiàn)螺釘與連接桿的連接松動(dòng)，17例螺釘斷裂。究其原因，是由于胸腰段骨折內(nèi)固定多屬于短節(jié)段內(nèi)固定，螺釘所承受的力大，尤其是需要復(fù)位的椎體骨折，力矩較大，椎弓根螺釘所承受的壓應(yīng)力大，易造成螺釘疲勞、松動(dòng)、斷裂而造成內(nèi)固定失敗。避免螺釘斷裂、松動(dòng)的對(duì)策是：a)脊柱椎間或橫突間植骨融合可增加脊柱的穩(wěn)定性，是防止斷釘?shù)囊粋€(gè)有效方法。b)改進(jìn)椎弓根螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)缺陷，我們選用的椎弓根螺釘固定系統(tǒng)在一定范圍內(nèi)增大螺釘?shù)耐庵睆?，?nèi)直徑呈一定的椎度，即螺紋逐漸變淺從而克服有螺紋與無螺紋交界處發(fā)生斷釘?shù)膯栴}［3，4］，同時(shí)將下位螺釘固定于螺桿上以減少螺釘與連接桿之間的活動(dòng)度，降低螺釘松動(dòng)的發(fā)生率［5］。c)降低起撐開復(fù)位作用的螺釘負(fù)荷。在利用脊柱的前、后縱韌帶和椎間盤的纖維環(huán)的牽拉作用復(fù)位時(shí)，應(yīng)注意避免過度牽開，防止椎體骨塊分離過大及日后骨折處不愈合或延遲愈合，降低螺釘處的張力，減少斷釘發(fā)生率。d)內(nèi)固定的取出時(shí)間不應(yīng)過遲，我們認(rèn)為可根據(jù)患者的年齡、骨折類型以及椎間植骨融合的質(zhì)量而定，一般于術(shù)后9～14個(gè)月取出為宜。本組斷釘有6例，均為青年人，術(shù)后過早過多活動(dòng)，螺釘承受過多的應(yīng)力作用，導(dǎo)致疲勞斷釘。e)術(shù)后應(yīng)佩戴支具活動(dòng)，避免力通過脊柱的前柱傳導(dǎo)，保持力通過脊柱的中柱向下傳導(dǎo)，避免椎弓根螺釘過度承重，對(duì)防止術(shù)后椎間盤高度丟失也有一定的作用。

感染目前手術(shù)病人已經(jīng)建立了切實(shí)的預(yù)防感染的方法，加上有理想的無菌條件和恰當(dāng)?shù)男g(shù)前、術(shù)后及術(shù)中處理，手術(shù)感染發(fā)生率逐步減少，但不能完全避免。RoyCamille［2］報(bào)道84例腰椎骨折中4例發(fā)生深部感染(5％)而再次手術(shù)。Blumenthal［6］報(bào)道470例中2例淺表感染，5例(1％)深部感染，需取出內(nèi)固定，灌洗引流后痊愈。VanRoyen［7］報(bào)道22例中2例深部感染，6例淺表感染。我們認(rèn)為，控制感染的關(guān)鍵在于預(yù)防，對(duì)于此類重大的重建手術(shù)、局部抗感染能力低下的病例，在術(shù)前、術(shù)中可以使用抗菌藥物預(yù)防感染。關(guān)于術(shù)前用藥主張?jiān)陂_始麻醉時(shí)一次性靜脈給予，術(shù)中應(yīng)注意無菌操作，術(shù)后要密切觀察傷口情況。本組病例中僅1例淺表感染(％)，無后期感染病例。

雖然胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)存在一些并發(fā)癥，但并不意味著我們對(duì)胸腰椎骨折經(jīng)后路行椎弓根固定這一治療方案產(chǎn)生疑議。隨著外科技術(shù)的提高和計(jì)算機(jī)輔助外科與相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，將會(huì)有

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