新版神經(jīng)病學(xué)復(fù)習(xí)筆記

神經(jīng)病學(xué)復(fù)習(xí)筆記第二章、神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理及病損定位確診第一節(jié)、中樞神經(jīng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)包含CNS： 腦：大腦、間腦、小腦、腦干 脊髓：含神經(jīng)細(xì)胞灰質(zhì)和含訟下行傳導(dǎo)束白質(zhì)組成。一、大腦半球：額葉、頂葉、顳葉、枕葉 島葉、邊緣系統(tǒng)（邊緣葉、杏仁核、丘腦前核、下丘腦）（一）額葉：精神、語言、隨意運(yùn)動(dòng)①皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)：中央前回、對(duì)半身隨意運(yùn)動(dòng)②運(yùn)動(dòng)前區(qū)：皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)前方；聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、姿勢調(diào)整、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、肌張力抑制區(qū)③皮質(zhì)側(cè)視中樞：額中回后部，雙眼同向側(cè)視④書寫中樞：額中回后部，書寫⑤運(yùn)動(dòng)性語言中樞：管理語言運(yùn)動(dòng)⑥額葉前部：記憶、判斷、抽象思維、情感、沖動(dòng)行為?！獡p害：1外側(cè)面： ①額級(jí)：精神障礙 ②中央前回：刺激性——對(duì)上下肢、面部抽搐，繼發(fā)全身性癲癇 破壞性——單癱 ③額上回后部：對(duì)上肢強(qiáng)握（物體觸及患者病變對(duì)側(cè)手掌，引發(fā)手指和手掌屈曲反應(yīng)，出現(xiàn)緊握該物不放現(xiàn)象）、探索反射（病變對(duì)側(cè)手掌觸碰到物體時(shí)，該肢體向各方向探索，直至抓住該物緊握不放現(xiàn)象。 ④額中回后部：刺激性——雙眼病灶對(duì)側(cè)凝視 破壞性——雙眼病灶側(cè)凝視 更后部：書寫不能 ⑤額下回后部（優(yōu)勢側(cè)）：運(yùn)動(dòng)性失語（聽得懂說不出）2內(nèi)側(cè)面：①旁中央小葉：對(duì)側(cè)膝以下癱瘓②矢狀竇旁腦膜瘤壓迫兩側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)區(qū)：癱瘓、尿便障礙3底面： ①額葉眶面：飲食過分、胃腸蠕動(dòng)過分、多尿、高熱、出汗、皮膚血管擴(kuò)張 ②額葉底面腫瘤出現(xiàn)：福斯特-肯尼迪綜合征 同側(cè)嗅覺缺失、視神經(jīng)萎縮 對(duì)側(cè)視乳頭水腫（二）頂葉：①皮質(zhì)感覺區(qū)：對(duì)側(cè)肢體深淺感覺②利用中樞：復(fù)雜動(dòng)作和勞動(dòng)技巧③視覺性語言中樞：閱讀——損害①中央后回、頂上小葉：對(duì)肢體復(fù)合性感覺障礙（實(shí)體覺、位置覺、兩點(diǎn)分辨、皮膚定位） 刺激性——對(duì)肢體部分性感覺性癲癇；擴(kuò)張至中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)——部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作②頂下小葉：A體象障礙 B古茨曼綜合癥：失算、手指失認(rèn)、左右失認(rèn)、書寫不能、失讀 C失用癥（三）顳葉： ①感覺性語閻中樞 ②聽覺中樞 ③嗅覺中樞 ④顳葉前部：記憶、聯(lián)想、比較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng) ⑤顳葉內(nèi)側(cè)面：邊緣系統(tǒng)，司記憶、精神、行為、內(nèi)臟——損害：聽覺、語言、記憶、精神活動(dòng) ①優(yōu)勢顳上回后部：感覺性失語（聽不懂） ②優(yōu)勢顳中回后部：命名性失語 ③顳葉鉤回：幻嗅、幻味 ④海馬：癲癇，精神癥狀、內(nèi)臟癥狀和抽搐、記憶障礙 ⑤優(yōu)勢廣泛或雙側(cè)廣泛：精神癥狀（人格改變、情緒異常、記憶障礙） ⑥顳葉深部視輻射纖維、視束：視野改變——兩眼對(duì)側(cè)視野同向上象限盲。（四）枕葉：視覺——損害： ①視覺中樞：刺激性——閃光、暗影、色彩等幻視 破壞性——視野缺損： 雙側(cè)-皮質(zhì)盲：全盲，對(duì)光反射存在 一側(cè)-偏盲：對(duì)側(cè)視野同向性偏盲，中心視力不受影響 距狀裂以下舌回：對(duì)側(cè)同向性上象限盲 距狀裂以上楔回：對(duì)側(cè)同向性下象限盲 ②優(yōu)勢紋狀區(qū)周圍：視物失認(rèn) ③頂枕交界區(qū)：視物變形（五）島葉：內(nèi)臟感覺、運(yùn)動(dòng) 刺激性——內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)改變，如唾液分泌增加、惡心、呃逆、胃腸蠕動(dòng)增加、飽脹感 破壞性——內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)感覺異常（六）邊緣葉：高級(jí)神經(jīng)、精神、內(nèi)臟活動(dòng) 損害——情緒記憶障礙、行為異常、幻覺、反應(yīng)遲鈍。二、內(nèi)囊： 外側(cè)豆?fàn)詈?、?nèi)側(cè)丘腦、前內(nèi)側(cè)尾狀核 前肢（豆、尾之間）：上-丘腦前輻射；下-額橋束 膝部：皮質(zhì)延髓束 后肢（丘、豆之間）：前到后-皮質(zhì)脊髓束、丘腦皮質(zhì)束、聽輻射、顳橋束、丘腦后輻射、視輻射——損害： 完全性：三偏——對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲 部分性：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、偏身共濟(jì)失調(diào)、一側(cè)中樞性面舌癱、運(yùn)動(dòng)性失語中一兩項(xiàng)。三、基底神經(jīng)節(jié)：隨意運(yùn)動(dòng)、肌張力、姿勢反射、調(diào)整復(fù)雜運(yùn)動(dòng)尾狀核+豆?fàn)詈?屏狀核+杏仁核+紅核、黑質(zhì)、丘腦底核 尾+豆=紋狀體； 豆=殼核+蒼白球 尾+殼核=新紋狀體；蒼白球=舊紋狀體；杏仁核=古紋狀體——病損： 1新紋狀體：肌張力減低-運(yùn)動(dòng)過多綜合征 2舊紋狀體、黑質(zhì)：肌張力增高-運(yùn)動(dòng)降低綜合征四、間腦：丘腦+上丘腦+下丘腦+底丘腦（一）丘腦： 1前核群：內(nèi)臟活動(dòng) 2內(nèi)側(cè)核群：身體、內(nèi)臟感覺整合中樞；記憶功效、情感調(diào)整 3外側(cè)核群： A腹前核：調(diào)整軀體運(yùn)動(dòng) B腹外側(cè)核：錐體外系運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào) C腹后外側(cè)核：肢體、四肢感覺 D腹后內(nèi)側(cè)核：面部感覺、味覺（二）下丘腦： 1視前區(qū)：體溫調(diào)整 2視上區(qū)：視上核-水代謝；視旁核-糖代謝 3結(jié)節(jié)區(qū)：腹內(nèi)側(cè)核-性功效；背內(nèi)側(cè)核-脂肪代謝 4乳頭體區(qū)：產(chǎn)熱保溫（三）上丘腦：——松果體腫瘤壓迫中腦四疊體：帕里諾綜合征（瞳孔對(duì)光反射消失、眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)障礙、神經(jīng)性聾、小腦性共濟(jì)失調(diào)）（四）底丘腦：錐體外系功效——病損：對(duì)上肢為重舞蹈運(yùn)動(dòng)（偏身投擲）五、腦干：中腦、腦橋、延髓 神經(jīng)核、上下行傳導(dǎo)束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)——病損：交叉性癱瘓：病側(cè)腦N周圍性癱瘓、對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓、感覺障礙 III-中腦 5、6、7、8腦橋 9、10、11、12延髓1延髓： ①延髓背外側(cè)綜合征： A眩暈、惡心、嘔吐、眼震 B病側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓 C病側(cè)共濟(jì)失調(diào) Dhorner綜合征（交感神經(jīng)下行N損害） E交叉性感覺障礙 ②延髓內(nèi)側(cè)綜合征： A病側(cè)舌肌癱瘓萎縮 B對(duì)肢體中樞性癱瘓 C對(duì)上下肢觸覺、位置覺、振動(dòng)覺減退或喪失【椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈后部阻塞】 2腦橋： ①腦橋腹外側(cè)綜合癥：A病側(cè)眼球不能外展、周圍性面神經(jīng)麻痹B對(duì)側(cè)中樞性偏癱C對(duì)側(cè)偏身感覺障礙 ②腦橋服內(nèi)測綜合癥（Foville綜合征）：A病側(cè)眼球不能外展、周圍性面神經(jīng)麻痹B向病灶對(duì)側(cè)凝視C對(duì)側(cè)中樞性偏癱 ③腦橋被蓋下部綜合癥（小腦上動(dòng)脈綜合征）： A眩暈惡心嘔吐、眼球震顫 B病側(cè)眼球不能外展 C病側(cè)面肌麻吃 D雙眼患側(cè)注視不能 E交叉性感覺障礙 F對(duì)側(cè)偏身觸覺/位置覺/振動(dòng)覺減退、喪失 G病側(cè)Horner征 H病側(cè)偏身共濟(jì)失調(diào) ④雙側(cè)腦橋基底部病變（閉鎖綜合征）意識(shí)清醒、語言了解無障礙，雙側(cè)中樞性癱瘓（眼球上下運(yùn)動(dòng)示意，水平運(yùn)動(dòng)障礙），不語，雙側(cè)面癱，舌咽運(yùn)動(dòng)障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射。3中腦： 大腦腳綜合征： A病側(cè)除外直肌、上斜肌外全部眼肌麻痹，瞳孔散大 B對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、上下肢癱瘓 紅核綜合征： A對(duì)側(cè)肢體震顫、強(qiáng)直或舞蹈、手足徐動(dòng)、共濟(jì)失調(diào) B病側(cè)除外直肌、上斜肌外全部眼肌麻痹，瞳孔散大 C對(duì)側(cè)肢體深感覺、精細(xì)觸覺障礙。六、小腦：維持軀體平衡，控制姿勢和步態(tài)，調(diào)整肌張力，協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性。七、脊髓： 1上行：①薄束和楔束：肌肉肌腱關(guān)節(jié)深感覺、皮膚精細(xì)觸覺②脊髓小腦束：下肢、軀干下部深感覺（運(yùn)動(dòng)、姿勢調(diào)整）③脊髓丘腦束：側(cè)束-痛溫覺，前束-觸壓覺2下行①皮質(zhì)脊髓束：軀干、肢體運(yùn)動(dòng)②紅核脊髓束：屈肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，調(diào)整肢體運(yùn)動(dòng)③前庭脊髓束：軀干和肢體伸?、芫W(wǎng)狀脊髓束：軀干、肢體近端肌肉運(yùn)動(dòng)控制⑤頂蓋脊髓束：興奮對(duì)側(cè)頸肌、抑制同側(cè)頸?、迌?nèi)側(cè)縱束：協(xié)調(diào)眼球運(yùn)動(dòng)、頭頸部運(yùn)動(dòng)。——部分病損：?后角損害：分離性感覺障礙——同側(cè)痛溫覺缺失、觸覺保留?后索刺激性病變：對(duì)應(yīng)病變區(qū)出現(xiàn)電擊樣劇痛?脊髓半側(cè)損害：脊髓半切綜合征——病變節(jié)段以下同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、深感覺障礙、精細(xì)觸覺障礙、血管舒縮功效障礙，對(duì)側(cè)痛溫覺障礙（對(duì)側(cè)損害水平低于同側(cè)）?脊髓橫貫性損害： 1高頸髓（C1-4）：四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，平面下感覺缺失，可包括延髓小腦 2頸膨大（C5-T2）：上肢為下運(yùn)動(dòng)N元性癱瘓，下肢為上運(yùn)動(dòng)N元性癱瘓，平面下感覺缺失；肱二頭肌-肱三頭肌+~C5或C6||肱二頭肌ok肭三頭肌-~C7 3胸髓（T3-12）：比弗征：T10-11腹直肌下半部無力，患者仰臥位用力抬頭可見臍孔被腹直肌上半部牽拉而向上移。 4要膨大（L1-S2）：雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。L2-4膝反射消失；S1-2踝反射消失；S1-3陽痿 5脊髓圓錐（S3-5尾節(jié)）：肛周會(huì)陰感覺缺失、肛門反射消失、性功效障礙、真性尿失禁。 6馬尾神經(jīng)根：類似上，為單側(cè)或不對(duì)稱。第二節(jié)、腦脊髓血管一、腦血管：（一）腦動(dòng)脈：1頸內(nèi)動(dòng)脈：前三分二，部分間腦?眼動(dòng)脈——眼部；?脈絡(luò)膜前動(dòng)脈——外側(cè)膝狀體、內(nèi)囊后肢后下部、大腦腳底中1/3、蒼白球；?后交通動(dòng)脈——吻合支；?大腦前動(dòng)脈——皮質(zhì)支~頂枕溝以前半球內(nèi)側(cè)面、額葉底面一部分、額頂葉上外側(cè)面上部、尾狀核、豆?fàn)詈饲安俊?nèi)囊前肢；?大腦中動(dòng)脈——大腦半球上外側(cè)面大部分、島葉（中央支為豆紋動(dòng)脈，行程彎曲，出口處呈直角，易破裂，名出血?jiǎng)用}）2椎-基底動(dòng)脈：后三分一，部分間腦，腦干，小腦?椎動(dòng)脈： 脊髓前后動(dòng)脈——脊髓 小腦下后動(dòng)脈——小腦底面后部、延髓后外側(cè)部【交叉性感覺障礙、小腦共濟(jì)失調(diào)】?基底動(dòng)脈： 小腦下前動(dòng)脈——小腦下面前部 迷路動(dòng)脈——內(nèi)耳迷路 腦橋動(dòng)脈——腦橋基底部 小腦上動(dòng)脈——小腦上部 大腦后動(dòng)脈——顳葉內(nèi)側(cè)面底面、枕葉，丘腦、內(nèi)外側(cè)膝狀體、下丘腦、底丘腦 小腦上和大腦后之間夾有動(dòng)眼神經(jīng)——血管壓迫引發(fā)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）：兩側(cè)大腦前動(dòng)脈起始段+兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端+兩側(cè)大腦后動(dòng)脈 ?后交通動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈交界處；前交通動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈交界處——?jiǎng)用}瘤好發(fā)第三節(jié)、腦神經(jīng)二、視神經(jīng)?視神經(jīng)不一樣部位損害所產(chǎn)生視力障礙、視野缺損1視神經(jīng)：同側(cè)視力下降或全盲2視交叉：外側(cè)部——同側(cè)眼鼻側(cè)視野缺損 正中部——眼顳側(cè)偏盲 整個(gè)損害——全盲3視束：雙眼對(duì)側(cè)視野同向兄偏盲，偏盲側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射消失4視輻射：全部受損——兩眼對(duì)側(cè)視野同側(cè)偏盲 部分受損——象限盲（與部位相反）5枕葉視中樞：一側(cè)皮質(zhì)中樞不足病變：對(duì)側(cè)象限盲 一側(cè)完全損害：對(duì)側(cè)偏盲，偏盲側(cè)對(duì)光發(fā)射存在，黃斑回避 刺激性損害：對(duì)側(cè)視野閃光型幻視 枕葉前部：視覺失認(rèn)三、動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)（一）動(dòng)眼神經(jīng)： ①外側(cè)核：上下內(nèi)直、下斜、上瞼提肌 ②正中核：輻輳運(yùn)動(dòng) ③E-W核：瞳孔括約肌、睫狀肌——縮瞳、調(diào)整反射（二）滑車N：上斜?。ㄈ┱股窠?jīng)：外直肌——周圍性眼肌麻痹： ①動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂、外下斜視、復(fù)視瞳孔散大、光調(diào)整反射消失 ②滑車神經(jīng)麻痹：眼球偏上，下視時(shí)候復(fù)視 ③展神經(jīng)麻痹：患側(cè)眼球內(nèi)斜視（無定位意義）——核性眼肌麻痹：腦干病變—眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核損害 ①雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙——雙動(dòng)眼神經(jīng)核部分受累 ②腦干內(nèi)鄰近結(jié)構(gòu)損害——同側(cè)周圍面癱、三叉N麻痹對(duì)側(cè)偏癱 ③分離性眼肌麻痹：個(gè)別神經(jīng)核團(tuán)損害—某一眼肌受累?動(dòng)眼核性&核下性麻痹判別（p36）——核間性眼肌麻痹：腦干內(nèi)側(cè)縱束損害—眼球水平通向運(yùn)動(dòng)障礙 ①前核間性眼肌麻痹：（視樞和動(dòng)眼N樞間）雙眼對(duì)側(cè)注視患眼不能內(nèi)收，單眼眼震 ②后核間性眼肌麻痹：（視樞和展樞間）同側(cè)注視患眼不外展，刺激前庭則患側(cè)可正常外展。 ③一個(gè)半綜合征：一側(cè)腦橋被蓋部病變，引發(fā)腦橋側(cè)視中樞和對(duì)側(cè)交叉過來聯(lián)絡(luò)同側(cè)動(dòng)眼N內(nèi)直肌核內(nèi)側(cè)縱束受累~患眼水平注視時(shí)不可內(nèi)收外展，對(duì)側(cè)不能內(nèi)收可外展伴眼震。——核上性眼肌麻痹：大腦皮質(zhì)眼球同向運(yùn)動(dòng)中樞、腦橋側(cè)視中樞及其傳導(dǎo)束損害?特點(diǎn)：雙眼同時(shí)受累、無復(fù)視、反射性運(yùn)動(dòng)保留 （1）水平注視麻痹：①皮質(zhì)側(cè)視中樞受損：兩眼側(cè)視麻痹②腦橋側(cè)視中樞受損：雙眼向病側(cè)凝視麻痹，向?qū)?cè)共同偏視（2）垂直注視麻痹：上丘病變，①上丘上半受累，雙眼向上同向運(yùn)動(dòng)不能——帕里諾綜合征②上丘上半刺激性，發(fā)作性雙眼轉(zhuǎn)向上方——?jiǎng)友畚Ｏ螈凵锨鹣掳霌p害，兩眼向下同向注視障礙（二）眼肌麻痹造成復(fù)視：哪側(cè)麻哪側(cè)虛，眼球偏對(duì)側(cè)。（三）不一樣部位損害瞳孔改變?對(duì)光反射傳導(dǎo)通路： 光線→視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→視束→上丘臂→上丘→中腦頂蓋前區(qū)→兩側(cè)E-W核→動(dòng)眼N→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌?輻輳反射：注視近物雙眼會(huì)聚?調(diào)整反射：注視近物瞳孔縮小?阿羅瞳孔：兩側(cè)瞳孔較小，大小不等，邊緣不整，光反射消失、調(diào)整反射存在。?艾迪瞳孔：強(qiáng)刺兢才造成瞳孔調(diào)整、對(duì)光反射，過程遲緩，合并階段性無汗、直立性低血壓稱艾迪綜合征四、三叉神經(jīng)?角膜反射通路：角膜→三叉眼支→三叉N半月神經(jīng)節(jié)→三叉N感覺主核→兩側(cè)面N核→面N→眼輪匝肌(閉眼反射)五、面神經(jīng)：特點(diǎn) 周圍性面癱 中樞性面癱面癱程度 重 輕癥狀表現(xiàn) 面部表情肌癱瘓使表情動(dòng)作喪失 ?病灶對(duì)側(cè)下部面部表情肌癱瘓（鼻唇溝變淺、口角下垂）；?額支無損（兩側(cè)中樞支配），皺眉額、閉目無障礙?病灶對(duì)策隨意運(yùn)動(dòng)喪失，哭笑等保留?常伴有同側(cè)偏癱和中樞性舌下N癱恢復(fù)速度 遲緩 較快常見病因 面神經(jīng)炎 腦血管疾病、腦部腫瘤七、舌咽、迷走神經(jīng)?舌咽、迷走神經(jīng)核受損——延髓麻痹（真性球麻痹）?舌咽、迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，雙側(cè)同時(shí)損傷發(fā)生構(gòu)音障礙、吞咽困難，咽反射存在——假性球麻痹。特征 真性球麻痹 假性球麻痹病變部位 舌咽，迷走神經(jīng)（單or雙側(cè)） 雙側(cè)皮質(zhì)腦干束下頜反射 正常 亢進(jìn)咽反射 消失 存在強(qiáng)哭強(qiáng)笑 無 有舌肌萎縮 可有 無雙錐體束征 無 常有第六節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)?錐體外系：椎體系統(tǒng)以外全部軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)，包含： 大腦皮質(zhì)、紋狀體、丘腦、丘腦底核、中腦頂蓋、紅核、黑質(zhì)、腦橋、前庭核、小腦、腦干一些網(wǎng)狀核以及他們聯(lián)絡(luò)纖維等。?小腦是調(diào)整隨意運(yùn)動(dòng)主要結(jié)構(gòu)。?上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓：肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射，無肌肉萎縮，病程長可出現(xiàn)廢用性肌肉萎縮。 ①皮質(zhì)型：不足病變時(shí)出現(xiàn)一個(gè)上肢、下肢或面部中樞性癱瘓（單癱） ②內(nèi)囊型：三偏綜合征 ③腦干型：交叉性癱瘓——病側(cè)腦神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓 ④脊髓型：雙側(cè)肢體癱瘓?下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓：肌張力減低，腱反射減弱或小時(shí)，肌肉萎縮，無病理反射。 ①脊髓前角細(xì)胞：節(jié)段性、遲緩性癱瘓而無感覺障礙。遲緩進(jìn)展性出現(xiàn)肌束震顫 ②前根：遲緩性癱瘓，無感覺障礙；同損后根：根性疼痛、節(jié)段性感覺障礙。 ③神經(jīng)叢：一肢體多數(shù)周圍N；遲緩性癱瘓、感覺障礙、自主神經(jīng)功效障礙、可伴疼痛 ④周圍神經(jīng)：遲緩性癱瘓，感覺障礙、自主N功效障礙、疼痛；多發(fā)時(shí)--對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端肌肉癱瘓，手套襪套樣感覺障礙。第七節(jié)感覺系統(tǒng)?感覺： 特殊感覺：視覺味覺聽覺嗅覺 通常感覺：淺、深、復(fù)合 -淺感覺：來自皮膚、黏膜痛覺、溫度覺、觸覺。 -深感覺：來自肌腱、骨膜、肌肉、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺。 -復(fù)合感覺：大腦頂葉皮質(zhì)對(duì)深淺感覺分析、比較、整合實(shí)體覺、圖形覺、兩點(diǎn)分辨覺、定位覺、重量覺 1痛覺、溫覺傳導(dǎo)通路：脊髓丘腦側(cè)束 2觸覺傳導(dǎo)通路：精細(xì)觸覺——薄楔束；粗略觸覺——脊髓丘腦前束 3深感覺：薄束楔束→內(nèi)側(cè)丘系→丘腦皮質(zhì)束 脊髓丘腦束：外到內(nèi)——頸胸腰骶 薄楔束：外到內(nèi)——骶腰胸頸第八節(jié)反射?深反射：刺激肌腱、骨膜本體感受器所引發(fā)肌肉快速收縮反射（腱反射、肌肉牽張反射）——反射弧：感覺神經(jīng)元、運(yùn)動(dòng)神元直接連接組成單突觸反射弧。 肱二頭肌反射（C5-6）；肱三頭肌反射（C6-7）；橈骨膜反射（C5-8）；膝腱反射（L2-4）；跟腱反射（S1-2）?淺反射；刺激皮膚、黏膜、角膜引發(fā)肌肉快速收縮反應(yīng)?！瓷浠。杭顾韫?jié)段反射?。粵_動(dòng)達(dá)大腦皮層→脊髓前腳細(xì)胞 腹壁反射（T7-12）；提睪反射（L1-2）；跖反射（S1-2）；肛門反射（S4-5）、角膜反射；咽反射第三章神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀第一節(jié)意識(shí)障礙?意識(shí)：個(gè)體對(duì)周圍環(huán)境和本身狀態(tài)感知能力。 意識(shí)障礙：覺醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）；意識(shí)內(nèi)容改變（意識(shí)含糊、譫妄）?嗜睡：睡眠時(shí)間過分延長，但能被叫醒，醒后勉強(qiáng)配合檢驗(yàn)和回答簡單問題，停頓刺激后患者又很快入睡。?昏睡：患者處于沉睡狀態(tài)，正常外界刺激不能使奇覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其余較強(qiáng)烈刺激方能喚醒，對(duì)言語反應(yīng)能力還未完全喪失，可做含糊、簡單而不完全答話，停頓刺激后很快入睡。?昏迷：意識(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目標(biāo)自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。①淺昏迷：有較少無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。周圍事物、聲光無反應(yīng)，強(qiáng)烈刺激（疼痛）可有回避及痛苦表情，不能覺醒。 吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔對(duì)光反射存在。生命征不變。②中昏迷：正常刺激無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作極少。強(qiáng)刺激防御反射、角膜、瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁。生命征改變③深昏迷：任何刺激無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動(dòng)。眼球固定，瞳孔散大，反射消失，大小便失禁。生命征顯著改變——呼吸不規(guī)則、血壓或有下降?腦死亡：大腦和腦干功效全部喪失①外界任何刺激均無反應(yīng)。②自主呼吸停頓③腦電圖~直線；顱多普勒~無腦血管灌注；體感誘發(fā)電位~腦干功效喪失④以上情況連續(xù)最少12小時(shí)⑤腱反射、腹壁反射等可消失⑥排除急性藥品中毒、低溫、內(nèi)分泌代謝疾病等 ?意識(shí)含糊：注意力減退、情感反應(yīng)冷淡，定向力障礙，活動(dòng)降低，語言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。 ?譫妄：對(duì)周圍環(huán)境認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力都有下降——認(rèn)知、注意力、定向、記憶功效受損，思維推理遲鈍，語言功效障礙，錯(cuò)幻覺，睡眠覺醒周期紊亂；表現(xiàn)為擔(dān)心、恐懼、興奮不安，甚至有沖動(dòng)和攻擊行為。 白輕夜重，連續(xù)數(shù)h至數(shù)d。三、特殊類型意識(shí)障礙：1去皮質(zhì)綜合征（雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而造成皮質(zhì)功效減退、喪失） 意識(shí)喪失，但睡眠、覺醒周期存在，能無意識(shí)睜閉眼、轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，對(duì)外界刺激無反應(yīng)。反射存在，但無自發(fā)動(dòng)作。大小便失禁，肌張力增高。 上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲——去皮質(zhì)強(qiáng)直?！救毖跣阅X病、腦炎、中毒、嚴(yán)重顱腦外傷】2無動(dòng)性緘默征（腦干上部、丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損）：睜眼昏迷 患者能注視周圍環(huán)境和人物，但無活動(dòng)和言語，二便失禁、肌張力減低【腦干梗死】3植物狀態(tài)：大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功效相對(duì)保留一個(gè)狀態(tài)。 A認(rèn)知功效喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流； B有自發(fā)或反射性睜眼，偶可有視物追蹤 C可有沒有意義哭笑 D吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射存在，有覺醒睡眠周期，大小便失禁。?連續(xù)植物狀態(tài)：顱腦外傷后植物狀態(tài)連續(xù)12個(gè)月以上；或者其余原因連續(xù)三個(gè)月以上四、判別診療：1閉鎖綜合征：去傳出狀態(tài)，意識(shí)清醒但呈失運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。2意志缺乏癥：清醒、運(yùn)動(dòng)感覺存在、記憶功效尚好，因缺乏使動(dòng)性而不語少動(dòng)。3木僵：不語不動(dòng)，不吃不喝，對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)。伴蠟樣屈曲、違拗癥，語言刺激觸及痛處可有流淚、心率增快等情感反應(yīng)，緩解后能清楚回顧發(fā)病或稱。（精神癥狀）第二節(jié)、認(rèn)知障礙?認(rèn)知是指人腦接收外界信息，經(jīng)過加工處理，轉(zhuǎn)換為內(nèi)在心理活動(dòng)，從而獲取知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)過程。 包含：記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算和了解判斷等方面。?記憶障礙：記憶包含損失記憶、短時(shí)記憶、長時(shí)記憶。?失語癥：1Broca失語（表示性、運(yùn)動(dòng)性失語）【優(yōu)勢側(cè)額下回后部】 口語表示障礙（談話非流利、電報(bào)式語言、講話費(fèi)勁）2Wernicke失語（聽覺性、感覺性失語）【優(yōu)勢側(cè)額上回后部】 聽了解障礙（聽不懂他人和自己話、口語表示語量增多但混亂割裂，缺有意義詞匯）3完全性失語：（混合性失語）： 全部語言功效均嚴(yán)重障礙或幾乎完全喪失。4命名性失語（遺忘性失語）【優(yōu)勢側(cè)顳中回后部】： 命名不能。 ?癡呆：因?yàn)槟X功效障礙而產(chǎn)生取得性、連續(xù)性智能損害綜合癥。（兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上認(rèn)知域受損）?頭痛：外眥、外耳道和枕外隆凸連線以上部位疼痛?面痛：連線以下到下頜部疼痛。第四節(jié)、癲癇發(fā)作和暈厥?癲癇發(fā)作：大腦皮質(zhì)神經(jīng)元異常放電而造成短暫腦功效障礙。 臨表：①意識(shí)障礙；②運(yùn)動(dòng)異常；③感覺異常；④精神異常；⑤自主神經(jīng)功效異常?暈厥：大腦半球及腦干血液供給降低，造成伴有姿勢張力喪失發(fā)作性意識(shí)喪失。 機(jī)理：大腦及腦干低灌注 臨表：暈厥前期——暈厥期——恢復(fù)期臨床特點(diǎn) 癇性發(fā)作 暈厥先兆癥狀 無或短 可較長與體位關(guān)系 無關(guān) 通常在站立時(shí)發(fā)生發(fā)作時(shí)間 白天夜間均可發(fā)作，睡眠時(shí)較多 白天較多皮膚顏色 青紫或正常 蒼白肢體抽搐 常見 無或少見伴尿失禁或舌咬傷 常見 無或少見發(fā)作后頭痛或意識(shí)含糊 常見 無或少見神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 可有 無心血管系統(tǒng)異常 無 常有發(fā)作間期腦電圖 異常 多正常?眩暈是一個(gè)運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮層中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺。?眼球震顫是指眼球注視某一點(diǎn)時(shí)發(fā)生不自主節(jié)律性往復(fù)運(yùn)動(dòng)。?癱瘓：個(gè)體隨意運(yùn)動(dòng)功效減低或喪失，可分為神經(jīng)源性、神經(jīng)肌肉接頭性和肌源性等類型。臨床檢驗(yàn) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓癱瘓分布 整個(gè)肢體為主 肌群為主肌張力 增高，痙攣性癱瘓 降低，遲緩性癱瘓淺反射 消失 消失腱反射 增強(qiáng) 減弱或消失病理反射 陽以 陰性肌萎縮 無、輕度廢用性萎縮 顯著皮膚營養(yǎng)障礙 多數(shù)無障礙 常有肌束震顫、肌纖維顫動(dòng) 無 可有肌電圖 神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，無失神經(jīng)電位 神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常，有失神經(jīng)電位?共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：在前庭、脊髓、小腦錐體外系共同參加下完成運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)和平衡。?共濟(jì)失調(diào)：小腦、本體感覺以及前庭功效障礙造成運(yùn)動(dòng)拙笨和不協(xié)調(diào)，累及軀干、四肢肌和咽喉肌時(shí)可引發(fā)身體平衡、姿勢、步態(tài)及言語障礙。 1小腦性共濟(jì)失調(diào)：①姿勢和步態(tài)異常②隨意運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙③語言障礙④眼球運(yùn)動(dòng)障礙⑤肌張力減低 2大腦性共濟(jì)失調(diào) 3感覺性共濟(jì)失調(diào) 4前庭性共濟(jì)失調(diào)?不自主運(yùn)動(dòng)：患者在意識(shí)清楚情況下，出現(xiàn)不受主觀控制無目標(biāo)一場運(yùn)動(dòng)。第四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史采集和體格檢驗(yàn)一、深反射肱二頭肌反射：C5-6肱三頭肌反射：C6-7橈骨膜反射：C5-8膝反射：L2-4踝反射：S1-2Hoffmann征：C7-T1Rossolimo征：L5-S1二、淺反射腹壁反射：T7-12（肋弓T7-8；臍孔水平T9-10；腹股溝上T11-12）提睪反射：L1-2跖反射：S1-2肛門反射：S4-5三、病理反射：?巴賓斯基征：錐體束受損?強(qiáng)握反射：對(duì)側(cè)額葉運(yùn)動(dòng)前區(qū)?脊髓自主反射：單或雙側(cè)髖、膝、踝部屈曲（三短反射）+Babinski征陽性 總體反射：雙側(cè)脊髓自主反射+腹肌收縮、膀胱直腸排空，病變以下豎毛、出汗、皮膚發(fā)紅。第五章神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助檢驗(yàn)第一節(jié)、腰椎穿刺和腦脊液檢驗(yàn)CSF：腦脊髓保護(hù)、支持、營養(yǎng)作用CSF產(chǎn)生：腦室脈絡(luò)膜（主要是側(cè)腦室脈絡(luò)膜）CSF走形：CSF→室間孔→第三腦室→中腦導(dǎo)水管→第四腦室→正中孔、側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下腔、腦池CSF吸收：（大部分）腦穹窿面蛛網(wǎng)膜顆粒吸收至上矢狀竇；（小部分）脊神經(jīng)根間隙。CSF量：成人平均130ml，生成速度0.3-0.5ml/min，每日生成500ml。一、腰椎穿刺?適應(yīng)證①診療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?、诿鞔_顱內(nèi)壓高低，脊髓腔、橫竇通暢情況。③動(dòng)態(tài)觀察CSF助判斷病情、預(yù)后、指導(dǎo)治療④注入放射性核素行腦、脊髓掃描⑤注入液體或放出CSF以維持、調(diào)整顱內(nèi)壓平衡，注入藥品治療對(duì)應(yīng)疾病。?禁忌癥①顱內(nèi)壓顯著升高，懷疑后顱窩有占位性病變②穿刺部位感染灶、脊髓結(jié)核、開放性損傷。③顯著出血傾向、病情危重不宜搬動(dòng)④脊髓壓迫癥脊髓功效處于即將喪失臨界狀態(tài)。?并發(fā)癥：①低顱壓綜合征：側(cè)臥位腰椎穿刺腦脊液壓力在60-80mmH2O以下②腦疝③神經(jīng)根痛④其余?操作：彎腰側(cè)臥位，L3-4（L2-S3間隙均可）椎間隙穿刺。 正常壓力80-180mmH2O第七章頭痛頭痛：通常指局限于頭顱上半部包含眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連下以上部分頭疼痛。?偏頭痛：原發(fā)性頭痛，#特征是：發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛， #連續(xù)4-72h，可伴惡心嘔吐，光聲刺激或日?；顒?dòng)可加重，平靜休息可緩解。 #慢性神經(jīng)血管性疾患。 #起病兒童青春期，中青年期達(dá)高峰，女性多見?！R表1無先兆頭痛：發(fā)作頻率高，與月經(jīng)有顯著關(guān)系。2有先兆偏頭痛：10% 先兆：視覺——感覺——言語運(yùn)動(dòng)（少見）；5-20min形成，不超出60min 頭痛：4-72h，1-2日后好轉(zhuǎn)。 ①伴經(jīng)典先兆癥狀偏頭痛性頭痛：視覺+感覺+言語 ②偏癱性頭痛：運(yùn)動(dòng)無力癥狀+視覺、感覺、言語三選一 ③基底型偏頭痛：構(gòu)音障礙眩暈、耳鳴、視覺、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙等3視網(wǎng)膜性偏頭痛：單眼視覺障礙，完全可逆4兒童周期性綜合癥：周期性惡心嘔吐、腹部疼痛——診療：無先兆偏頭痛：①2—4最少5次②頭痛發(fā)作4-72h③最少有2項(xiàng)：a單側(cè)性；b搏動(dòng)性；c中或重度；d日?；顒?dòng)加重，頭痛時(shí)主動(dòng)防止活動(dòng)④最少伴有1項(xiàng)：a惡心、嘔吐；b畏光和畏聲⑤不能歸因其余疾病伴經(jīng)典先兆偏頭痛：①2—4最少2次②最少1項(xiàng)，但無運(yùn)動(dòng)無力癥狀：a完全可逆視覺癥狀；b完全可逆感覺異常；c完全可逆言語功效障礙③最少滿足2項(xiàng)：a同向視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀；b最少一個(gè)先兆癥狀逐步發(fā)展過程≥5min，或接連發(fā)生≥5min；c每個(gè)先兆癥狀連續(xù)5—60min④先兆癥狀同時(shí)或之后60min內(nèi)發(fā)生頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診療2—4⑤不能歸因其余疾病——判別：1叢集性頭痛：一側(cè)眼眶周圍發(fā)作性激烈疼痛，連續(xù)15min至3h。重復(fù)密集發(fā)作，一直為單側(cè)頭痛，伴有同側(cè)結(jié)膜充血、流淚流涕、前額面部出汗、horner征2擔(dān)心性頭痛：極少伴有惡心嘔吐，情緒障礙或心理原因可加重癥狀3Tolosa-Hunt綜合征：MRI發(fā)覺海綿竇、眶上裂或眼眶內(nèi)有肉芽腫病變。4癥狀性偏頭痛：源于頭頸部、顱內(nèi)病變頭痛5藥品過量使用性頭痛：藥品過量使用期間頭痛發(fā)生或顯著惡化——治療：減輕或終止頭痛發(fā)作，緩解伴發(fā)癥狀，預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)。第八章、腦血管疾病?腦血管疾?。篊VD，是指各種原因造成急慢性腦血管病變。 腦卒中：因?yàn)榧毙阅X循環(huán)障礙所致局限或全方面性腦功效缺損綜合征或稱急性腦血管病事件。?腦血液循環(huán)調(diào)整病理生理：腦能量起源——糖代謝，幾乎無能量貯備。血供中止——2min腦電活動(dòng)停頓，5min出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆性損傷。?腦血管病治療標(biāo)準(zhǔn)：挽救生命、降低殘疾、預(yù)防復(fù)發(fā)和提升生活質(zhì)量第一節(jié)、短暫性腦缺血發(fā)作?短暫性腦缺血發(fā)作：TIA，因腦血管病變引發(fā)短暫性、不足腦功效缺失或視網(wǎng)膜功效障礙，臨床癥狀通常連續(xù)10-20min，多在1h內(nèi)緩解，不超出24h，不遺留神經(jīng)功效缺損癥狀，結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢驗(yàn)無責(zé)任病灶?！∫颍貉鲃?dòng)力學(xué)改變、微栓子形成、血成份改變?！R表： 1通常特點(diǎn)：突然、短暫、不留后遺癥 2頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA： A大腦中動(dòng)脈：對(duì)側(cè)肢體單癱、輕偏癱、面癱、舌癱，偏身感覺障礙、偏盲 a優(yōu)勢半球：失語、失用 b非優(yōu)勢半球：空間定向障礙。 B大腦前動(dòng)脈：人格情感障礙、對(duì)側(cè)下肢無力。 C頸內(nèi)動(dòng)脈主干：眼動(dòng)脈交叉癱、Horner交叉癱 3椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：暈眩、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視。 特殊綜合癥：a跌倒發(fā)作：患者轉(zhuǎn)頭或仰頭，下肢突然失去張力而跌倒，無意識(shí)喪失，很快自行站起。 B短暫性全方面遺忘：短時(shí)間記憶喪失，對(duì)此有自知力。 C雙眼視力障礙發(fā)作：暫時(shí)性皮質(zhì)盲。第二節(jié)、腦梗死?腦梗死：缺血性腦卒中，指各種原因所致腦部血液供給障礙，造成腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)對(duì)應(yīng)神經(jīng)功效缺損。 分為：腦血栓形成、鬧栓塞、腔隙性腦梗死一、腦血栓形成：——病理生理： 分期：超早期（1-6h）；急性期（6-24h）；壞死期（24-48h）；軟化期（3d-3w）；恢復(fù)期（3-4w后） 腦組織對(duì)缺血、缺氧性損害非常敏感： ①腦血流中止30s發(fā)生腦代謝改變 ②1min后神經(jīng)元功效活動(dòng)停頓 ③5min后造成腦組織梗死。 ④不一樣神經(jīng)元對(duì)缺血損傷耐受程度不一樣：輕度—一些神經(jīng)元壞死，完全持久—缺血區(qū)各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞全部壞死。?缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷可逆性是缺血性腦卒中患者急診溶栓治療病理學(xué)基礎(chǔ) 時(shí)間限制——治療時(shí)間窗；超早期治療時(shí)間窗通常不超出6h；超出后主要經(jīng)過引發(fā)自由基過分產(chǎn)生等造成神經(jīng)細(xì)胞損傷。——臨表：不一樣腦血管閉塞表現(xiàn) 1頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞：單眼一過性黑蒙，偶永久性失明Horner征；遠(yuǎn)端大腦供血不足——對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲；優(yōu)勢半球失語；非優(yōu)勢半球體象障礙。體檢——頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、血管雜音。 2大腦中動(dòng)脈閉塞：主干閉塞——三偏，頭眼病側(cè)凝視，優(yōu)勢完全失語、非優(yōu)勢體象障礙，意識(shí)障礙。皮質(zhì)支閉塞——上部分支：對(duì)側(cè)面上下肢癱，上重于下，Broca失語，體象障礙，無意識(shí)障礙；下部分支：對(duì)側(cè)同向性上四分一視野缺損，Wernicke失語，急性意識(shí)含糊，無偏癱深穿支閉塞——對(duì)側(cè)中樞性均等性輕偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺障礙。 3大腦前動(dòng)脈閉塞：額葉、額級(jí)、旁中央小葉 4大腦后動(dòng)脈閉塞：視力視野改變、失讀、失語、失認(rèn)，下丘腦綜合征，旁正中動(dòng)脈綜合征。 5椎-基底動(dòng)脈閉塞： ①閉鎖綜合征 ②腦橋腹外側(cè)綜合征 ③腦橋服內(nèi)測綜合癥 ④基底動(dòng)脈尖綜合征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、瞳孔異常、覺醒和行為障礙。 ⑤延髓背外側(cè)綜合癥 ——特殊類型： 1大面積腦梗 2分水嶺腦梗：由相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血造成腦梗，經(jīng)典病例發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低、心源性或動(dòng)脈源性栓塞。——診療：?腦梗死與腦出血判別： 腦梗死 腦出血發(fā)病年紀(jì) 多為60歲以上 多為60歲以下起病狀態(tài) 平靜或睡眠中 動(dòng)態(tài)起?。ɑ顒?dòng)中或情緒激動(dòng)起病速度 十余小時(shí)或1-2天達(dá)高峰 十分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰全腦癥狀 輕或無 頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等顱高壓癥狀意識(shí)障礙 無或較輕 多見且較重精神體征 多為非均等性偏癱（大腦中動(dòng)脈主干、皮質(zhì)支） 多為均等性偏癱（基底節(jié)區(qū)）CT檢驗(yàn) 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液 無色透明 可有血性 ?腦栓塞：常有栓子起源基礎(chǔ)疾病。?占位病變：CT、MRI輔助判別?！委煟褐委煒?biāo)準(zhǔn)：①超早期治療：力爭發(fā)病后盡早選取最好治療方案②個(gè)體化治療：依照年紀(jì)、卒中性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)治療③整體化治療：采取針對(duì)性治療同時(shí)，進(jìn)行支持治療、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療，對(duì)危險(xiǎn)原因進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。?靜脈溶栓：——適應(yīng)證：①年紀(jì)18-80歲②臨床明確診療缺血性卒中，并造成顯著神經(jīng)功效障礙③癥狀開始出現(xiàn)至靜脈干預(yù)時(shí)間＜3h④卒中癥狀連續(xù)最少30分鐘，且治療前無顯著改進(jìn)⑤知情同意——禁忌癥： ①CT證實(shí)顱內(nèi)出血 ②既往有顱內(nèi)出血 ③發(fā)病超出3h ④伴顯著癲癇發(fā)作 ⑤既往有動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史 ⑥最近3m內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷、卒中史；21d內(nèi)有消化道泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟器官出血史；14d內(nèi)有外科手術(shù)史；7d內(nèi)有腰穿、動(dòng)脈穿刺史 ⑦顯著出血傾向 ⑧血糖＜2.7mmol/L，收縮壓大于180，舒張壓大于100 ⑨CT顯示低密度＞1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū) 10蛛網(wǎng)膜下腔出血——溶栓并發(fā)癥：①梗死灶繼發(fā)性出血或身體其余部位出血②致命性再灌注損傷和腦水腫③溶栓后再閉塞二、腦栓塞：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管急性閉塞，引發(fā)對(duì)應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及功效障礙。?栓子起源： 心源性：心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、心肌梗死、其余（心房粘液瘤、二尖瓣脫垂、心內(nèi)膜纖維變性、先心等） 非心源性：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞；脂肪栓塞；空氣栓塞；癌栓塞；其余（感染性、寄生蟲性） 起源不明?大腦中動(dòng)脈栓塞多見，上部分支最易受累，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)少見——臨表：無前驅(qū)癥狀，體征于數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰，完全性卒中?！委煟?1腦栓塞治療：改進(jìn)循環(huán)，減輕腦水腫，預(yù)防出血，減小梗死范圍。 2原發(fā)病治療 3抗凝治療三、腔隙性梗死：大腦半球或腦干深部小穿通動(dòng)脈，在長久高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，造成缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成空腔，故稱為腔隙性梗死?！灸X深部白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、腦橋】——臨表：高血壓病史，偏癱或偏身感覺障礙。癥狀輕、體征單一、預(yù)后很好。 腔隙綜合征： 1純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱 2純感覺性卒中 3共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 4構(gòu)音障礙-手拙笨綜合征 5感覺運(yùn)動(dòng)性卒中?腔隙狀態(tài)：本病重復(fù)發(fā)作引發(fā)多發(fā)性腔隙性梗死，累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束，出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知功效下降、假性球麻痹、雙側(cè)錐體束征、類帕金森綜合征和尿便失禁等?！獧z驗(yàn)：MRIT1低，T2高第三節(jié)、腦出血?腦出血：是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血?！∫颍焊哐獕汉喜⑿?dòng)脈硬化；動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈血管畸形破裂；其余?高血壓性ICH受累血管依次為： 大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈 基底動(dòng)脈腦橋支 大腦后動(dòng)脈丘腦支 小腦上動(dòng)脈分支 定枕交界區(qū)和顳葉白質(zhì)分支——臨表：好發(fā)50-60歲，男多，情緒激動(dòng)或活動(dòng)中突然發(fā)病，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)成高峰。發(fā)病后多有血壓顯著升高，顱內(nèi)壓升高——頭痛、嘔吐、不一樣程度意識(shí)障礙（嗜睡、昏迷）?不足定位表現(xiàn)：1基底節(jié)區(qū)出血： A殼核出血：豆紋動(dòng)脈破裂（外側(cè)支）——三偏、雙眼病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能、失語 B丘腦出血：丘腦膝狀體動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈破裂——對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，特征性眼征（上視不能、凝視鼻尖、眼球偏斜、分離性斜視、眼球匯聚障礙、無反應(yīng)性小瞳孔。 丘腦中間腹側(cè)核—運(yùn)動(dòng)性震顫、帕金森綜合征樣表現(xiàn) 丘腦底核、紋狀體—偏身舞蹈-投擲樣動(dòng)作 優(yōu)勢側(cè)—丘腦性失語、精神障礙、認(rèn)知障礙、人格改變 C尾狀核頭：似蛛網(wǎng)膜下腔出血（頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀）2腦葉出血： A額葉：偏癱、尿便障礙、Broca失語、探索強(qiáng)握反射 B顳葉：Wernicke失語、精神癥狀、對(duì)側(cè)上象限忙、癲癇 C枕葉：視野缺損 D頂葉：偏身感覺障礙、輕偏癱、對(duì)側(cè)下象限盲，構(gòu)象障礙（非優(yōu)勢）3腦干出血： A腦橋出血：基底動(dòng)脈腦橋支 大量出血破入第四腦室——快速昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、四肢癱瘓、去大腦強(qiáng)直。 少許出血：交叉性癱瘓、共濟(jì)失調(diào)性偏癱、兩眼向病側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。 B中腦出血：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，輕：一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼N不全麻痹、眼球不一樣軸、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，Weber或Benedikt綜合征重：深昏迷，四肢遲緩性癱 C延髓出血：突然意識(shí)障礙，影響生命體征；輕---不經(jīng)典Wallenberg綜合征 D小腦出血：【小腦上動(dòng)脈分支】：頭痛、嘔吐、暈眩、共濟(jì)失調(diào)顯著，起病突然，伴枕部疼痛。量少：小腦受損癥狀（共濟(jì)失調(diào)、眼震、小腦語言）量多：昏迷、腦干受壓（針尖樣瞳孔、呼吸不規(guī)則）暴發(fā)：突然昏迷，快速死亡。 E腦室出血：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動(dòng)、四肢遲緩性癱瘓、去腦強(qiáng)制發(fā)作、高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏血壓不穩(wěn)定。——治療：治療標(biāo)準(zhǔn)是平靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率，殘疾率和降低復(fù)發(fā)。第四節(jié)、蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH?蛛網(wǎng)膜下腔出血：腦底部或腦表面病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引發(fā)一個(gè)臨床綜合癥。——病因：1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤2血管畸形3其余：moyamoya、腫瘤、垂體卒中、血液病?動(dòng)脈瘤好發(fā)部位：主要位于Willis環(huán)及其主要分支血管，尤其是動(dòng)脈分支處 80-90%腦底動(dòng)脈環(huán)前部——40%后交通動(dòng)脈+頸內(nèi)動(dòng)脈連接處；30%前交通動(dòng)脈+大腦前動(dòng)脈分叉處；20%大腦中動(dòng)脈外側(cè)裂第一個(gè)主要分支處。 后循環(huán)最常見基底動(dòng)脈尖端、椎動(dòng)脈+小腦后下動(dòng)脈連接處——臨表： 1通常癥狀：A頭痛：突發(fā)性異常激烈頭痛（一生中最嚴(yán)重）。伴發(fā)一過性意識(shí)障礙和惡心、嘔吐。 發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周有輕微頭痛——小量前驅(qū)出血，動(dòng)脈瘤牽拉 連續(xù)數(shù)日，2w后逐步減輕，局部頭疼提醒動(dòng)脈瘤破裂部位B腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征，3-4w消失C眼部癥狀：20%玻璃體下片狀出血（顱內(nèi)壓增高、眼靜脈回流受阻），眼球活動(dòng)障礙（提醒動(dòng)脈瘤位置）D精神癥狀：25%欣快、譫妄、幻覺，2-3w消失E其余癥狀：腦心綜合征、消化道出血、急性肺水腫、不足神經(jīng)功效缺損癥狀4常見并發(fā)癥：A再出血：病情穩(wěn)定后再次發(fā)生激烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷慎至去腦強(qiáng)制發(fā)作，頸強(qiáng)直、Kernig征加重，CSF鮮紅色，10-14d發(fā)生，死亡率增加一倍B腦血管痙攣：血凝塊圍繞血管痙攣，造成腦實(shí)質(zhì)缺血——波動(dòng)性輕偏癱、失語；死亡和致殘主要原因。C急性或亞急性腦積水：血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔形成血凝塊妨礙腦脊液循環(huán)通路所致?！p：嗜睡、思維遲緩、短時(shí)記憶受損、上視受限、展神經(jīng)麻痹、下肢腱反射亢進(jìn)；重：顱內(nèi)高壓、腦疝。 亞急性——隱匿出現(xiàn)癡呆、步態(tài)異常、尿失禁?！\療：?CT：高密度?腰穿：CT不能確定，用腰穿【會(huì)誘發(fā)腦疝】?DSA：診療明確后用DSA檢驗(yàn)，確定大小位置，與動(dòng)脈關(guān)系，側(cè)支循環(huán)，血管痙攣?！維AH后3天或3-4w后，避開痙攣和再出血高峰期】?突發(fā)性激烈頭痛、嘔吐腦膜刺激征陽性，伴或不伴有意識(shí)障礙，檢驗(yàn)無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，同時(shí)CT證實(shí)腦癡和蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象或腰穿檢驗(yàn)示壓力增高和血性腦脊液→診療判別： 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血發(fā)病年紀(jì) ?粟粒樣動(dòng)脈瘤40-50歲?動(dòng)靜脈畸形青少年多見，10-40歲發(fā)病 50-65歲多見常見病因 粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形 高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度 急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)高峰 數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰血壓 正常或增高 通常顯著增高頭痛 極常見，激烈 常見，較激烈昏迷 常為一過性昏迷 重癥患者連續(xù)昏迷局灶體征 頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征陽性，無局灶體征 偏癱、偏身感覺障礙、失語等局灶性體征眼底 可見玻璃體膜下片狀出血 眼底動(dòng)脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT 腦室、腦池、蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病變腦脊液 均勻一致血性 洗肉水樣 ——治療：?急性期目標(biāo)：防治再出血，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防繼發(fā)性腦血管痙攣，降低并發(fā)癥，尋找出血元原因、治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)。 *慎用阿司匹林等可能影響凝血功效非甾體類藥品；嗎啡、哌替啶等影響呼吸功效藥品。?預(yù)防血管痙攣3H療法：擴(kuò)血容量、血液稀釋和升高血壓療法預(yù)防血管痙攣，應(yīng)在派出了腦梗死和顱內(nèi)高壓，并已夾閉動(dòng)脈瘤后進(jìn)行。第五節(jié)、腦血管疾病危險(xiǎn)原因及其預(yù)防?腦血管病一級(jí)預(yù)防：指預(yù)防有卒中傾向、尚無卒中病史個(gè)體發(fā)生腦卒中，即經(jīng)過早期改變不健康生活方式，主動(dòng)控制各種可控危險(xiǎn)原因,達(dá)成使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生目標(biāo).?腦血管病二級(jí)預(yù)防：是指對(duì)已發(fā)生過一次或數(shù)次腦卒中患者,尋找卒中事件病因并加以糾正,從而達(dá)成降低卒中復(fù)發(fā)目標(biāo)。第八節(jié)、血管性癡呆?血管性癡呆：由缺血性卒中、出血性卒中和造成記憶、認(rèn)知和倚為等腦區(qū)低灌注腦血管疾病所致嚴(yán)重認(rèn)知功效障礙綜合征。第十章中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染?單純皰疹病毒性腦炎HSE：由單純皰疹病毒感染引發(fā)一個(gè)急性CNS感染性疾病，又稱為急性壞死性腦炎。 主要累及：大腦顳葉、額葉、邊緣系統(tǒng) HSV-1 三叉神經(jīng)節(jié)（90%） HSV-2 骶神經(jīng)節(jié)（10%，新生兒經(jīng)產(chǎn)道感染）——臨表： 1任何年紀(jì)均發(fā)病，40歲以上成人有三分二 2潛伏期平均六天 3前驅(qū)期有發(fā)燒、全身不適、頭痛、肌痛、嗜睡、腹痛、腹瀉 4病后體溫38.4-40；病程數(shù)日至1-2個(gè)月 5常見癥狀：?顱內(nèi)壓升高：頭痛、嘔吐、?顳葉：輕微意識(shí)人格改變、記憶喪失、（1/3）癲癇發(fā)作、精神癥狀（反應(yīng)遲鈍等）?額葉：輕偏癱、偏盲、失語、?邊緣系統(tǒng)：共濟(jì)失調(diào)、多動(dòng)?腦膜刺激征 6數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展，有意識(shí)障礙（意識(shí)含糊、譫妄） 7重癥因廣泛腦實(shí)質(zhì)壞死引發(fā)腦水腫→顱內(nèi)壓升高、甚至腦疝→死亡?！\療： １口唇或生殖道皰疹史，此次發(fā)病皮膚黏膜有皰疹 ２起病急，病情重，有發(fā)燒、咳嗽等上呼吸道感染前驅(qū)癥狀 ３顯著精神行為異常，早期出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征 ４ＣＳＦ紅白細(xì)胞數(shù)增多，糖氯化物正常 ５ＥＥＧ以額顳區(qū)損害為主 ６頭顱ＣＴ、ＭＲＩ發(fā)覺顳葉局灶性出血性鬧軟化灶7特異型抗病毒藥品治療有效。——判別： 1帶狀皰疹病毒性腦炎：中老年人，皰疹前或后數(shù)天或數(shù)周發(fā)病，病變程度輕、預(yù)后很好，頭顱ＣＴ無出血性壞死表現(xiàn)，血清查病毒抗體陽性。 2腸道病毒性腦炎：夏秋季，恢復(fù)較快，病程早期有胃腸道癥狀，CSF中PCR檢驗(yàn)出病毒核酸 3巨細(xì)胞病毒性腦炎：亞急性或慢性，有艾滋病或免疫抑制病史，體液檢驗(yàn)找到經(jīng)典巨細(xì)胞，PCR監(jiān)測出病毒核酸 4急性播散性腦脊髓炎：癲癇發(fā)作少見，病灶多在白質(zhì)，免疫抑制劑治療有效，病毒學(xué)相關(guān)抗體陰性，可有脊髓損害體征。第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病?多發(fā)性硬化（MS）：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)本身免疫病。 最常累及：腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干、小腦 主要臨床特點(diǎn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)散在分布多病灶與病程中展現(xiàn)緩解復(fù)發(fā)，癥狀和體征空間多發(fā)性，病程時(shí)間多發(fā)性?！R表： 時(shí)間和空間多發(fā)性 1肢體無力：下肢比上肢顯著；不對(duì)稱癱瘓最常見；腱反射先正常后亢進(jìn)、腹壁反消失 2感覺異常：麻木感、疼痛感、瘙癢感，定位不明確 3眼部癥狀：急性視神經(jīng)炎、球后視神經(jīng)炎。——眼球震顫、核間性眼肌麻痹 4共濟(jì)失調(diào) 5發(fā)作性癥狀：連續(xù)短暫，特殊原因誘發(fā)——強(qiáng)直痙攣、感覺異常、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇、疼痛不適 6精神癥狀：抑郁、易怒、脾氣急躁 7其余癥狀：膀胱功效障礙 8合并其余本身免疫疾病?！\療： ?CSF-IgG寡克隆區(qū)帶（OB）：IgG鞘內(nèi)合成定向指標(biāo)，陽性率高達(dá)95%以上，但應(yīng)同時(shí)檢測CSF和血清，只有CSF存在OB而血清缺如才支持MS診療 ?誘發(fā)電位：視覺誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位 ①病中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)同時(shí)存在兩處以上病灶 ②起病年紀(jì)10-50歲之間 ③有緩解和復(fù)發(fā)膠體病史，間隔1m以上，每次連續(xù)24h以上；或遲緩進(jìn)展方式、病程6m以上。 ④可排除其余疾?、佗谥猩僖粸椤芭R床可能多發(fā)性硬化”，只有1病變部位為“臨床可疑多發(fā)性硬化”——治療 ?治療目標(biāo)：①抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展，②預(yù)防急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)，③晚期采取對(duì)癥和支持療法，減輕神經(jīng)功效障礙帶來痛苦。 ?分型：復(fù)發(fā)緩解型（RR）；繼發(fā)進(jìn)展型（SP）；原發(fā)進(jìn)展性（PP）、進(jìn)展復(fù)發(fā)型（PR）、良性型第十二章、運(yùn)動(dòng)障礙性疾病?運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。ㄥF體外系疾?。菏且唤M一隨意運(yùn)動(dòng)遲緩、不自主運(yùn)動(dòng)、肌張力異常和姿勢步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀為主要表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，大多與基底節(jié)病變關(guān)于。 *運(yùn)動(dòng)調(diào)整通路：大腦皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦-大腦皮質(zhì) *通路：①直接通路：新紋狀體→內(nèi)側(cè)蒼白球、黑質(zhì)網(wǎng)狀部 ②間接通路：新紋狀體→外側(cè)蒼白球→丘腦底核→內(nèi)測蒼白球、黑質(zhì)網(wǎng)狀部 *病變：①黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路病變→基底節(jié)輸出↑→皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功效過分抑制→強(qiáng)直-少動(dòng)為主（帕金森）②紋狀體、丘腦底核病變→基底節(jié)輸出↓→皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功效過分易化→不自主運(yùn)動(dòng)為主表現(xiàn)（舞蹈癥、投擲癥）?錐體外系癥狀：基底節(jié)病變所表現(xiàn)姿勢和運(yùn)動(dòng)異常。①肌張力異常（過高、過低）②運(yùn)動(dòng)遲緩③異常不自主運(yùn)動(dòng)（震顫、舞蹈癥、投擲癥、手足徐動(dòng)癥、肌張力障礙）第一節(jié)、帕金森病?帕金森?。海ㄕ痤澛楸裕且粋€(gè)常見于中老年神經(jīng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)障礙為主要特征。——生化病理： 黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變形→多巴胺↓→Ach系統(tǒng)↑→①皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)功效紊亂②肌張力↑、動(dòng)作降低等運(yùn)動(dòng)癥狀中腦-邊緣系統(tǒng)；中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)多巴胺↓→智能減退、情感障礙——臨表：1靜止性震顫：①首發(fā)，始及一側(cè)上肢遠(yuǎn)端，靜止位時(shí)出現(xiàn)或顯著，擔(dān)心時(shí)加劇，入睡時(shí)消失②經(jīng)典表現(xiàn)為拇指與屈曲示指間呈“挫丸樣”動(dòng)作。③患者一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，使另一側(cè)肢體震顫更顯著2肌強(qiáng)直：①鉛管樣強(qiáng)直：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)阻力大小適中一直，而且阻力大小基本不受被動(dòng)運(yùn)動(dòng)速度和力量影響，類似彎曲軟鉛管感覺②齒輪樣強(qiáng)直：在均勻阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如同轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪干。③特殊屈曲體姿——頭部前傾、軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)受，下肢髖及膝關(guān)節(jié)均略微彎曲。3運(yùn)動(dòng)遲緩：隨意運(yùn)動(dòng)降低，動(dòng)作遲緩、拙笨。 ①面具臉：面容呆板，雙眼凝視，順目降低 ②寫字過小征：書寫時(shí)字越寫越小4姿勢步態(tài)障礙：平衡功效減退、姿勢反射消失引發(fā)姿勢步態(tài)不穩(wěn)、易跌跤。（病情盔展標(biāo)志，致殘主要原因） ①凍結(jié)現(xiàn)象：行走時(shí)全身僵住，不能動(dòng)彈。 ②前沖步態(tài)（慌張步態(tài)）：邁步后，以極小步伐越走越快，不能及時(shí)止步。5其余：便秘、出汗異常、性功效↓、溢脂性皮炎。——診療：①中老年發(fā)病，遲緩進(jìn)展性病程②必備運(yùn)動(dòng)遲緩③最少具備靜止性震顫、肌強(qiáng)直或姿勢步態(tài)障礙中一項(xiàng)④左旋多巴治療敏感——判別：①繼發(fā)性帕金森氏綜合癥：有明確病因可尋，通?？赡妫谎苄跃C合征步態(tài)障礙顯著、震顫少見、伴錐體束征。；——治療：?用藥標(biāo)準(zhǔn)：①小劑量開始，遲緩遞增②遵照通常標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)考慮個(gè)體化特點(diǎn)③藥品治療目標(biāo)是延緩疾病進(jìn)展、控制癥狀、延長癥狀控制年限、盡可能降低不良反應(yīng)和并發(fā)癥?選藥標(biāo)準(zhǔn)：（早期帕金森病治療）1＜65歲+不伴智能減退：①多巴胺受體激動(dòng)劑②司來吉蘭（MAO-B抑制劑）+VitE③復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑④金剛烷胺+抗Ach藥【其余治療不佳時(shí)】⑤復(fù)方左旋多巴【①②④不佳時(shí)加用，一些患者需要顯著改進(jìn)癥狀時(shí)也可首選】2≥65或智能減退①首選復(fù)方左旋多巴，必要時(shí)加多巴胺受體激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑②盡可能不使用苯海索（抗膽堿能）第十三章癲癇?癲癇：是多個(gè)原因造成腦部神經(jīng)元高度同時(shí)化異常放電臨床綜合癥，臨床表現(xiàn)具備發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性特點(diǎn)。——發(fā)病機(jī)制：?癲癇病理灶：癲癇發(fā)作病理基礎(chǔ)，指腦組織形態(tài)或結(jié)構(gòu)異常直接或間接造成癇性放電或癲癇發(fā)作。（CT和MRI顯示）?致癇灶：腦電圖出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)最顯著癇性放電部位，癇性放電可因病理灶擠壓、局部缺血等造成局部皮質(zhì)神經(jīng)元降低和膠質(zhì)增生所致?！局苯釉斐砂d癇發(fā)作】第一節(jié)、癲癇分類一、癲癇發(fā)作分類：1部分性發(fā)作①單純部分性發(fā)作A部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：?Jackson發(fā)作：異常運(yùn)動(dòng)從局部開始，沿大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)移動(dòng)，臨恫表現(xiàn)為抽搐自手指-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部逐步發(fā)展。?Todd麻痹：嚴(yán)重部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作患者發(fā)作后可留下短暫性肢體癱瘓。（半小時(shí)-36h內(nèi)消除）B部分感覺性發(fā)作：一側(cè)肢體麻木、針刺感；視覺性、聽覺性、嗅覺性、味覺性發(fā)作C自主神經(jīng)性發(fā)作D精神性發(fā)作（邊緣系統(tǒng)） ②復(fù)雜部分性發(fā)作：顳葉癲癇（多在顳葉） A僅意識(shí)障礙 B意識(shí)障礙+自動(dòng)癥?自動(dòng)癥：癲癇發(fā)作過程中或發(fā)作后意識(shí)含糊狀態(tài)下出現(xiàn)具備一定協(xié)調(diào)性和適應(yīng)性無意識(shí)活動(dòng)。 C意識(shí)障礙+運(yùn)動(dòng)癥狀 ③部分性發(fā)作繼發(fā)全方面性發(fā)作2全方面性發(fā)作：發(fā)作起源于雙側(cè)腦部，在早期就有意識(shí)喪失 ①全方面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：意識(shí)喪失、雙側(cè)強(qiáng)直后出現(xiàn)陣攣 A強(qiáng)直期：全身骨骼肌連續(xù)性收縮 B陣攣期：肌肉交替性收縮和松弛 C發(fā)作后期：還有短暫陣攣，以面肌咬肌為主（舌咬傷）；全身肌肉松弛。 ②強(qiáng)直性發(fā)作：睡眠中發(fā)作較多，多見于兒童。EEG暴發(fā)性多棘波 ③陣攣性發(fā)作：嬰幼兒；重復(fù)陣攣性抽動(dòng)、伴意識(shí)喪失 ④失神發(fā)作：A經(jīng)典失神發(fā)作：突然短暫意識(shí)喪失、正在進(jìn)行動(dòng)作中止，雙眼茫然、呼之不應(yīng) B不經(jīng)典失神 ⑤肌陣攣發(fā)作：快速、短暫觸電樣肌肉收縮⑥失張力發(fā)作：部分或全身肌肉張力突然降低造成垂頸、張口、肢體下垂或軀干失張力跌倒第二節(jié)、癲癇診療：三步：①明確發(fā)作性癥狀是否為癲癇發(fā)作②確定是哪類型癲癇，或癲癇綜合征③明確發(fā)病病因——判別?癲癇發(fā)作和假性癲癇發(fā)作判別特點(diǎn) 癲癇發(fā)作 假性癲癇發(fā)作發(fā)作場所 任何情況 有精神誘因及有些人在場發(fā)作特點(diǎn) 突然刻板發(fā)作 發(fā)作形式多樣，有強(qiáng)烈自我表現(xiàn)眼位 上瞼抬起，眼球上竄或向一側(cè)偏轉(zhuǎn) 眼瞼緊閉，眼球亂動(dòng)面色 發(fā)紺 蒼白或發(fā)紅瞳孔 散大，對(duì)光反射消失 正常，對(duì)光反射存在反抗被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 不能 能夠摔傷、舌咬傷、尿失禁 可有 無連續(xù)時(shí)間及終止方式 1-2min，自行停頓 可長達(dá)數(shù)小時(shí)，需撫慰及暗示Babinski征 常+ -第三節(jié)、癲癇治療?以藥品為主?藥品治療目標(biāo)：①控制發(fā)作或最大程度降低發(fā)作次數(shù)②長久治療無顯著不良反應(yīng)③使患者保持或恢復(fù)其原有生理、心理和社會(huì)功效狀態(tài)。?藥品治療通常標(biāo)準(zhǔn)：①確定是否用藥：六個(gè)月發(fā)作兩次以上者；首發(fā)或隔六個(gè)月則知情同意后用②正確選擇藥品：依照癲癇發(fā)作類型、癲癇及癲癇綜合征類型選擇用藥③藥品使用方法：依照實(shí)際情況選對(duì)應(yīng)代謝特點(diǎn)、作用原理、不良反應(yīng)出現(xiàn)規(guī)律藥④嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)⑤盡可能單藥治療⑥合理聯(lián)合治療： A有多個(gè)類型發(fā)作 B針對(duì)藥不良反應(yīng)適用抗不良反應(yīng)藥 C針對(duì)患者特殊情況 D單藥治療無效?聯(lián)適用藥注意： A不宜適用化學(xué)結(jié)構(gòu)相同藥品 B盡可能避開副作用相同藥品適用 C合并藥品時(shí)要注意藥品相互作用⑦增減藥、停藥、換藥標(biāo)準(zhǔn) A增減藥：增藥可適當(dāng)快，減藥一定要慢 BAEDs控制閥座后必須堅(jiān)持長久服用 C換藥：一線達(dá)最大可耐受仍不能控制，可加用一個(gè)一線或二線藥，至發(fā)作控制或最大可耐受劑量后換掉原用藥。 D停藥：遲緩解逐步減量標(biāo)準(zhǔn)第四節(jié)、癲癇連續(xù)狀態(tài)? 癲癇連續(xù)狀態(tài)：癲癇狀態(tài)，是癲癇發(fā)作之間意識(shí)還未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作連續(xù)30min以上未自行停頓。第十四章、脊髓疾病?脊髓：上端于枕骨大孔水平與延髓相接，下端至第一腰椎下緣形成脊髓圓錐。 *頸神經(jīng)分31節(jié)段：頸C8對(duì)+胸T12對(duì)+腰L5對(duì)+骶S5對(duì)+尾神經(jīng)Co1對(duì) *兩個(gè)膨大：頸膨大（C5-T2）；腰膨大（L1-S2）【發(fā)出支配上肢下肢神經(jīng)根】 *脊髓=灰質(zhì)（神經(jīng)細(xì)胞核團(tuán)）+白質(zhì)（上下行傳導(dǎo)束）?脊髓損害： 脊髓半切綜合征：脊髓半側(cè)損害造成，出現(xiàn)同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓和對(duì)側(cè)痛溫覺障礙。第一節(jié)、急性脊髓炎?急性脊髓炎：各種感染后引發(fā)本身免疫反應(yīng)所致急性橫貫性脊髓炎性病變，以病損平面以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺障礙和尿便障礙為特征。 病變以胸髓（T3-5）最常見，其次是頸髓和腰髓——臨表： 1運(yùn)動(dòng)障礙：①急性起病，快速進(jìn)展。②早期為脊髓休克期——肢體癱瘓、肌張力減低、腱反射消失、病理反射陰性。③恢復(fù)期肌張力增高，腱反射活躍，病理反射出現(xiàn)，肌力恢復(fù)始于下肢遠(yuǎn)端后逐步上移。④總體反射：脊髓嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)造成屈肌張力增高，下肢任何部位刺激或膀胱充盈，均可引發(fā)下肢屈曲反射和痙攣，伴有出汗、豎毛、尿便自動(dòng)排出等癥狀，提醒預(yù)后不良。 2感覺障礙：病變節(jié)段以下全部感覺喪失，缺失平面上緣可有感覺過敏和束帶感。 3自主神經(jīng)功效障礙：①尿潴留→充盈性尿失禁→反射性神經(jīng)源性膀胱（尿液充盈300-400ml便自行排尿）【充溢性尿失禁。②病變平面以下少汗、無汗、皮膚脫屑、水腫、趾甲松脆、角化過分。③病變平面以上發(fā)作性出汗過分、皮膚潮紅、反射性心動(dòng)過緩——自主神經(jīng)反射異常?！委煟涸缙谠\療、早期治療，精心護(hù)理，早期康復(fù)訓(xùn)練。第二節(jié)、脊髓壓迫癥?脊髓壓迫癥：是一組椎管內(nèi)或椎骨占位性病變所引發(fā)脊髓受壓綜合征，隨病變進(jìn)展出現(xiàn)脊髓半切綜合征和橫貫性損傷及椎管梗阻，脊神經(jīng)根和血管可不一樣程度受累?！R表： 1急性脊髓壓迫癥：發(fā)病急，進(jìn)展快速，多表現(xiàn)為脊髓橫貫性損害。 2慢性脊髓壓迫癥：三期——①根痛期；②脊髓部分受壓期；③脊髓完全受壓期主要癥狀和體征：①神經(jīng)根癥狀②感覺障礙 ?馬鞍回避：髓內(nèi)病變累及脊髓丘腦束時(shí)感覺障礙自病變節(jié)段向下發(fā)展，鞍區(qū)感覺保留至最終受累。③運(yùn)動(dòng)障礙④反射異常⑤自主神經(jīng)癥狀。⑥脊髓刺激癥狀第十五章、周圍神經(jīng)疾病?周圍神經(jīng)：嗅、視以外腦神經(jīng)和脊神經(jīng)、自主神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)。 周圍神經(jīng)疾病指原發(fā)于周圍神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功效損害疾病。第一節(jié)、腦神經(jīng)疾病?三叉神經(jīng)痛：原因未明三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫、重復(fù)發(fā)作性劇痛?！R表：（1）發(fā)作性疼痛：一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)一支或多支電灼、針刺、撕裂樣短暫激烈疼痛（天下第一痛），可出現(xiàn)“痛性抽搐”（2）疼痛部位：多單側(cè)發(fā)作，右多于左，嚴(yán)格限于三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)（3）扳機(jī)點(diǎn)和誘發(fā)原因：口唇、鼻翼、牙齦、口角等“扳機(jī)點(diǎn)”（輕觸可誘發(fā)），洗臉、刷牙、刮胡須等觸發(fā)原因（4）疼痛發(fā)作時(shí)限與周期：疼痛可呈周期性發(fā)作，每次疼痛發(fā)作時(shí)間由開始數(shù)秒到1～2分鐘驟然停頓。每次發(fā)作周期可連續(xù)數(shù)周到數(shù)月，以后癥狀經(jīng)?？芍鸩綔p輕而消失或顯著緩庫（數(shù)天到多年）。緩解期無發(fā)作。（5）顏面部改變：發(fā)作時(shí)受累半側(cè)面部可出現(xiàn)痙攣性歪扭，發(fā)作終止后出現(xiàn)交感神經(jīng)癥候，表現(xiàn)為患側(cè)面部血管運(yùn)動(dòng)紊亂，如面部先發(fā)白，然后潮紅，結(jié)膜充血，伴有流淚、流涕，有時(shí)出現(xiàn)所謂三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和交感神經(jīng)三聯(lián)癥：疼痛+痛性抽搐＋植物神經(jīng)癥（6）神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)：局部皮膚粗糙、局部觸覺、痛覺輕度減退?！\療：疼痛發(fā)作部位、性質(zhì)、面部扳機(jī)點(diǎn)、神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征——治療：卡馬西平首選，無效可考慮苯妥英鈉，均無效試用氯硝西泮?特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（面神經(jīng)炎）因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致周圍性面癱。——臨床表現(xiàn)：? （1）單側(cè)周圍性完全方面癱：患側(cè)面部麻木，表情動(dòng)作喪失，不能蹙額，皺眉，閉眼。患側(cè)鼻唇溝淺，口角下垂偏斜。不能吹口哨，鼓腮漏氣，說話欠清楚，不能發(fā)“波”“坂”等爆破音。抬頭時(shí)額紋消失，眉毛較健側(cè)低。眼裂變大，眼淚外溢。面頰肌麻痹造成進(jìn)食時(shí)液體易從口角外流，固體易嵌塞在齒頰間隙。? （2）Bell征：閉眼時(shí)麻痹側(cè)眼球上竄，露出下方白色鞏膜。久之下瞼外翻，流淚，結(jié)膜、角膜因長久外露而干燥。? （3）頸闊肌征：患者用力前屈，檢驗(yàn)者抵住額部，健側(cè)頸闊肌收縮，患側(cè)不動(dòng)。? （4）聽覺過敏：因?yàn)殓嫻羌÷楸?，鼓膜張肌?dān)心，微小聲音產(chǎn)生強(qiáng)震動(dòng)，聽覺過敏。? （5）淚腺分泌障礙：患側(cè)淚腺分泌降低（6）唾液分泌障礙：患側(cè)下頜腺分泌降低? （7）味覺異常：舌前2/3味覺異常*Ramsay-Hunt綜合征：①膝狀神經(jīng)節(jié)受累②除原有周圍性面癱、舌前三分二味覺消失、聽覺過敏③有患者乳突部疼痛，耳廓、外耳道感覺減退和外耳道、鼓膜皰疹——治療：?治療標(biāo)準(zhǔn)為：改進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕面神經(jīng)水腫，緩解神經(jīng)受壓，促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù)。第二節(jié)、脊神經(jīng)疾病?急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（吉蘭巴雷綜合癥GBS）①本身免疫誡導(dǎo)周圍神經(jīng)病，常累及腦神經(jīng)。②主要病理改變?yōu)橹車窠?jīng)組織小血管淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤，神經(jīng)纖維