護(hù)士執(zhí)業(yè)考試內(nèi)科護(hù)理重點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)

第二章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理考點(diǎn)心功效不全病人護(hù)理慢性心力衰竭病人護(hù)理依照臨床表現(xiàn)和活動(dòng)能力，心功效分為四級(jí)：心功效Ⅰ級(jí)體力活動(dòng)不受限制。心功效Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕度受限制，日?；顒?dòng)可引發(fā)氣急、心悸。心功效Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)顯著受限制，稍事活動(dòng)即引發(fā)氣急、心悸，有輕度臟器淤血體征。心功效Ⅳ級(jí)體力活動(dòng)重度受限制，休息狀態(tài)下也氣急、心悸，有重度臟器淤血體征。溫馨提醒：考生應(yīng)能依照病例中提供信息判斷患者心功效級(jí)別。實(shí)際上，心功效Ⅰ級(jí)（不受限制）、心功效Ⅳ級(jí)（完全受限制）是兩個(gè)極端，不需記憶，考生只需區(qū)分心功效Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)。Ⅱ級(jí)是日?；顒?dòng)會(huì)引發(fā)氣急、心悸，Ⅲ級(jí)是稍微活動(dòng)會(huì)引發(fā)氣急、心悸。（一）病因和誘因1.病因（1）心肌損害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病。（2）心臟負(fù)荷過(guò)重1）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。2）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。溫馨提醒：容量負(fù)荷過(guò)重主要見(jiàn)于瓣膜關(guān)閉不全引發(fā)反流或心房、心室之間存在異常通道；壓力負(fù)荷過(guò)重主要見(jiàn)于瓣膜狹窄造成心臟射血受阻。2．誘發(fā)和加重心力衰竭原因感染是最常見(jiàn)和最主要誘因，尤其是呼吸道感染。（二）臨床表現(xiàn)（高頻考點(diǎn)）1.左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。（1）呼吸困難：最早出現(xiàn)是勞力性呼吸困難，經(jīng)休息后緩解。（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰早期即可出現(xiàn)，多發(fā)生在夜間，痰液特點(diǎn)為白色泡沫樣。如發(fā)生急性肺水腫，則咳大量粉紅色泡沫痰。（3）體征：心率加緊、第一心音減弱、心尖區(qū)舒張期奔馬律，部分病人可出現(xiàn)交替脈，是左心衰竭特征性體征。肺部可聞濕啰音，急性肺水腫時(shí)可出現(xiàn)哮鳴音。3.右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血，其癥狀以食欲不振、惡心嘔吐、水腫、腹脹、少尿、肝區(qū)脹痛等為特征。體征：（1）水腫：早期在身體下垂部位和組織疏松部位，出現(xiàn)凹陷性水腫。（2）頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性：右心衰竭可見(jiàn)頸靜脈怒張；壓迫病人腹部或肝臟，可見(jiàn)頸靜脈怒張更顯著，稱為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。溫馨提醒：除了右心衰竭可引發(fā)頸靜脈怒張以外，肺癌時(shí)，如癌腫壓迫上腔靜脈也可引發(fā)頸靜脈怒張。（3）肝大和肝壓痛：可出現(xiàn)肝大和壓痛。（4）發(fā)紺：因?yàn)轶w循環(huán)靜脈淤血，血流遲緩，血液中還原血紅蛋白增多所致。（三）治療標(biāo)準(zhǔn)（高頻考點(diǎn)）1.治療病因、消除誘因。2.減輕心臟負(fù)擔(dān)（1）休息：限制體力活動(dòng)，防止精神擔(dān)心，減輕心臟負(fù)荷。（2）飲食：應(yīng)低鈉飲食，同時(shí)要少食多餐。水腫顯著時(shí)應(yīng)限制水?dāng)z入量。（3）吸氧：給予連續(xù)氧氣吸入，流量2～4L/min。（4）利尿劑應(yīng)用：可排出體內(nèi)潴留體液，減輕心臟前負(fù)荷，改進(jìn)心功效。3.正性肌力藥品應(yīng)用是治療心力衰竭主要藥品。（1）洋地黃類藥品：是臨床最慣用強(qiáng)心藥品，具備正性肌力和減慢心率作用。1）應(yīng)用洋地黃類藥品適應(yīng)證：充血性心力衰竭，尤其對(duì)伴有心房顫動(dòng)和心室率增快心力衰竭，對(duì)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和室上性心動(dòng)過(guò)速都有效。2）應(yīng)用洋地黃類藥品禁忌證：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死二十四小時(shí)內(nèi)不宜使用。3）慣用洋地黃制劑有：地高辛為口服制劑，維持量為0.25mg，1次/日。毛花苷丙為靜脈注射制劑，注射后10分鐘起效，1～2小時(shí)達(dá)高峰，每次0.2～0.4mg。適適用于急性心衰或慢性心衰加重時(shí)，尤其適適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。4）洋地黃類藥品毒性反應(yīng)：藥品治療劑量和中毒劑量靠近，易發(fā)生中毒。常見(jiàn)毒性反應(yīng)有：胃腸道表現(xiàn)：食欲下降、惡心、嘔吐等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視力含糊、黃視綠視、頭暈、頭痛等。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：是較嚴(yán)重毒性反應(yīng)，常出現(xiàn)各種心律失常，室早二聯(lián)律最為常見(jiàn)，常有室上性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩等。溫馨提醒：關(guān)于洋地黃毒性反應(yīng)，不需要考生進(jìn)行詳細(xì)地記憶，考生只需知道毒性反應(yīng)有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、胃腸道表現(xiàn)、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)即可。考試時(shí)利用排除法即能做出選擇。（2）β受體興奮劑：慣用有多巴酚丁胺、多巴胺靜脈點(diǎn)滴，由小劑量開(kāi)始，逐步增加用量。（五）護(hù)理方法（高頻考點(diǎn)）1.休息與活動(dòng)依照病人心功效分級(jí)決定活動(dòng)量，盡可能確保病人體力和精神休息，以減輕心臟負(fù)荷。通常心功效Ⅰ級(jí)：不限制通常體力活動(dòng)，但防止激烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。心功效Ⅱ級(jí)：可適當(dāng)輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。心功效Ⅲ級(jí)：日常生活能夠自理或在他人幫助下自理，嚴(yán)格限制通常體力活動(dòng)。心功效Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息。2.輸液護(hù)理嚴(yán)格控制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫。3.飲食護(hù)理給予高蛋白、高維生素易消化、清淡飲食。少許多餐，防止過(guò)飽；限制水、鈉攝入，限制含鈉量高食品如腌制品、海產(chǎn)品、發(fā)酵面食、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等。每日食鹽攝入量少于5g。4．皮膚、口腔護(hù)理加強(qiáng)病人皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡及皮膚感染發(fā)生。重度水腫病人，幫助病人翻身或改變體位時(shí)，要防止拖、拉等增加皮膚摩擦動(dòng)作，預(yù)防皮膚損傷。對(duì)于陰囊水腫男病人，可使用陰囊托，預(yù)防陰囊皮膚破潰、感染。5．用藥護(hù)理（1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，當(dāng)病人脈搏＜60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。溫馨提醒：假如是嬰幼兒使用洋地黃時(shí)，當(dāng)心率小于80次/分應(yīng)停藥。（2）洋地黃類藥品毒性反應(yīng)處理：立刻停用洋地黃類藥。（3）使用血管擴(kuò)張劑護(hù)理：應(yīng)用硝酸酯制劑應(yīng)注意觀察和預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生，如頭痛、面紅、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等。（六）健康教育1.向病人及其家眷講解慢性心力衰竭病因、誘因。2.指導(dǎo)病人自我護(hù)理方法①防止感冒，主動(dòng)治療呼吸道感染；②飲食宜清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)飲食，少食多餐。限制鈉鹽，每日食鹽不超出5g。多食蔬菜、水果，勸其戒煙酒。3.幫助病人合理安排活動(dòng)與休息，制訂適當(dāng)有利于提升心臟貯備力活動(dòng)，如平地散步、打太極拳、練氣功等，防止耗氧量大運(yùn)動(dòng)如舉重、快跑等，防止精神擔(dān)心、興奮。4.教會(huì)病人自我用藥監(jiān)測(cè)，如服洋地黃藥品時(shí)要學(xué)會(huì)自測(cè)脈率，若脈率小于每分鐘60次，并有厭食、惡心、嘔吐，為洋地黃中毒，應(yīng)停服并就診；服用血管擴(kuò)張劑者，改變體位時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)快，以預(yù)防發(fā)生直立性低血壓。二、急性心力衰竭病人護(hù)理（一）臨床表現(xiàn)（高頻考點(diǎn)）特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30～40次/分，咳嗽、咳痰和咯大量粉紅色泡沫痰、乏力、尿少、血壓降低等；病人極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白，被迫采取坐位，兩腿下垂。查體可見(jiàn)心率和脈率增快，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。溫馨提醒：左心衰竭時(shí)→左心室舒張末期血容量增加，壓力升高→肺毛細(xì)血管靜水壓升高→液體、紅細(xì)胞滲透肺泡→呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰，肺部聽(tīng)診有濕啰音。（二）治療標(biāo)準(zhǔn)1.體位置病人于兩腿下垂坐位或半臥位，以降低靜脈回流。2.吸氧吸入高流量（6～8L/min）氧氣，加入30％～50%乙醇濕化，降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，使泡沫破裂，改進(jìn)肺通氣。（三）護(hù)理問(wèn)題1.氣體交換受損與肺水腫關(guān)于2.恐懼與呼吸困難關(guān)于3.清理呼吸道無(wú)效與肺淤血、呼吸道內(nèi)大量泡沫痰關(guān)于4.潛在并發(fā)癥：心源性休克、呼吸道感染、下肢靜脈血栓形成（四）護(hù)理方法（高頻考點(diǎn)）1.確?；颊叱浞中菹椭∪巳《俗?，雙腿下垂。2．吸氧給予高流量吸氧，6～8L/min。病情尤其嚴(yán)重者，應(yīng)給予加壓吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣輔助呼吸。采取35％乙醇濕化吸氧，可使肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂，有利于改進(jìn)通氣。3.用藥護(hù)理快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥品，控制靜脈輸液速度,通常為每分鐘20～30滴。用嗎啡時(shí)應(yīng)注意病人有沒(méi)有呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩；用利尿劑要嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)尿量，注意水、電解質(zhì)改變和酸堿平衡情況；用血管擴(kuò)張劑要注意調(diào)整輸液速度、監(jiān)測(cè)血壓改變，預(yù)防低血壓發(fā)生，用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注；洋地黃制劑靜脈使用時(shí)要稀釋，推注速度宜遲緩，同時(shí)觀察心電圖改變?？键c(diǎn)心律失常病人護(hù)理一、竇性心律失常（一）竇性心動(dòng)過(guò)速1.成人竇性心律在100～150次/分，偶有高達(dá)200次/分，稱竇性心動(dòng)過(guò)速。2.心電圖特征竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率>100次/分，P-P間隔<0.6秒。3.治療標(biāo)準(zhǔn)通常不需特殊治療。必要時(shí)可應(yīng)用β受體阻滯劑如美托洛爾，減慢心率。（二）竇性心動(dòng)過(guò)緩成人竇性心律頻率<60次/分，稱竇性心動(dòng)過(guò)緩。心電圖特征竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率＜60次/分，P-P間隔>1秒。（三）竇性心律不齊竇性心律頻率在60～100次/分，快慢不規(guī)則稱之為竇性心律不齊。心電圖特征：竇性P波P-P或R-R間隔長(zhǎng)短不一，相差＞0.12秒以上。二、期前收縮臨床上將偶然出現(xiàn)期前收縮稱偶發(fā)性期前收縮，但期前收縮>5個(gè)/分稱頻發(fā)性期前收縮。如每一個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮，稱為二聯(lián)律；每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮，稱為三聯(lián)律。（一）心電圖特征1.房性期前收縮P波提早出現(xiàn)，其形態(tài)與竇性P波不一樣，P-R間期大于0.12秒，QRS波群形態(tài)與正常竇性心律QRS波群相同，期前收縮后有不完全代償間歇。2.室性期前收縮QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)寬大畸形，QRS時(shí)限＞12秒，與前一個(gè)P波無(wú)相關(guān)；T波常與QRS波群主波方向相反；期前收縮后有完全代償間歇。（二）治療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)癥狀顯著、呈聯(lián)律期前收縮需應(yīng)用抗心律失常藥品治療，如頻發(fā)房性、交界區(qū)性期前收縮常選取維拉帕米、β阻滯劑等；室性期前收縮常選取利多卡因、美西律、胺碘酮等。三、顫動(dòng)（一）心房顫動(dòng)心電圖特征為竇性P波消失，代之以大小形態(tài)及規(guī)律不一f波，頻率350～600次/分鐘，QRS波群形態(tài)正常，R-R間隔完全不規(guī)則，心室率極不規(guī)則，通常在100～160次/分鐘。2.臨床表現(xiàn)房顫心室率<150次/分鐘，病人可有心悸、氣促、心前區(qū)不適等癥狀，心室率極快者>150次/分鐘，可因心排出量降低而發(fā)生暈厥。持久性房顫，易形成左心房附壁血栓，若脫落可引發(fā)動(dòng)脈栓塞。如腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞、視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞。3.治療標(biāo)準(zhǔn)急性期應(yīng)首選電復(fù)律治療。（二）心室顫動(dòng)1.心電圖特征QRS波群與T波消失，呈完全無(wú)規(guī)則波浪狀曲線，形狀、頻率、振幅高低各異。2.治療標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生室顫應(yīng)立刻作非同時(shí)直流電除顫。五、護(hù)理方法（高頻考點(diǎn)）1.休息與活動(dòng)影響心臟排血功效心律失常病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，幫助完成日常生活。2.飲食護(hù)理宜選擇低脂、易消化、營(yíng)養(yǎng)飲食，不宜飽食，少許多餐，防止吸煙、酗酒、刺激性或含咖啡因飲料或飲食。3.病情觀察親密觀察脈搏、呼吸、血壓、心率、心律，以及神志、面色等改變。注意有沒(méi)有引發(fā)猝死危險(xiǎn)征兆，如頻發(fā)性、多源性、成聯(lián)律、RonT室性期前收縮，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，心房顫動(dòng)，第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯等。隨時(shí)有猝死危險(xiǎn)心律失常，如陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、第三度房室傳導(dǎo)阻滯等。4.心臟電復(fù)律護(hù)理（1）心臟電復(fù)律適應(yīng)證：非同時(shí)電復(fù)律適適用于室顫、連續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。同時(shí)電復(fù)律適適用于有R波存在各種快速異位心律失常，如房顫、室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等。（2）心臟電復(fù)律禁忌證：病史長(zhǎng)、心臟顯著擴(kuò)大，同時(shí)伴二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯房顫和房撲病人；洋地黃中毒或低血鉀病人?？键c(diǎn)高血壓病人護(hù)理現(xiàn)在我國(guó)采取是1999年WHO/ISH（世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟）血壓分級(jí)（表2-1）。表2-1血壓水平定義和分類（mmHg）類別收縮壓kPa（mmHg）舒張壓kPa（mmHg）理想血壓16.0（120）<10.7（80）正常血壓<17.3（130）<11.3（85）正常高限17.3～18.5（130～139）11.3～11.9（85～89）Ⅰ級(jí)高血壓18.7～21.2（140～159）12.0～13.2（90～99）亞組：臨界高血壓18.7～19.9（140～149）12.0～12.5（90～94）Ⅱ級(jí)高血壓21.3～23.9（160～179）13.3～14.5（100～109）Ⅲ級(jí)高血壓≥24.0（180）≥14.7（110）單純收縮期高血壓≥18.7（140）<12.0（90）亞組：臨界收縮期高血壓18.7～19.9（140～149）<12.0（90）溫馨提醒：高血壓分級(jí)遵照一定規(guī)律：收縮壓增加20mmHg，舒張壓增加10mmHg，考生記?、窦?jí)高血壓后，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)血壓值就很輕易推導(dǎo)出來(lái)。病因原發(fā)性高血壓主要危險(xiǎn)原因：①年紀(jì)男>55歲，女>65歲；②吸煙；③高膽固醇血癥；④糖尿病；⑤家族早發(fā)冠心病史，發(fā)病年紀(jì)男性<55歲，女性<65歲。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）通常表現(xiàn)：部分病人可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、耳鳴、頸部緊板、眼花、乏力、失眠。（2）并發(fā)癥：腦、心、腎、眼底血管損傷，并出現(xiàn)對(duì)應(yīng)表現(xiàn)。1）腦血管意外。2）心力衰竭。3）腎衰竭。4）視網(wǎng)膜改變。5）高血壓危象：主要表現(xiàn)有頭痛、煩躁、眩暈、心悸、氣急、視力含糊、惡心嘔吐等癥狀。6）高血壓腦?。号R床表現(xiàn)以腦部癥狀和體征為特點(diǎn)，嚴(yán)重者頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂、抽搐，甚至昏迷。三、治療標(biāo)準(zhǔn)（一）改進(jìn)生活行為1.減輕體重，盡可能將體重指數(shù)控制在<25。2.限制鈉鹽攝入，每日食鹽量不超出6g。3.補(bǔ)充鈣和鉀，每日食用新鮮蔬菜400～500g，牛奶500ml，能夠補(bǔ)充鉀1000mg和鈣400mg。4.降低脂肪攝入，脂肪量應(yīng)控制在膳食總熱量25%以下。5.戒煙、限制飲酒，每日飲酒量不超出50g乙醇量。6.低、中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，可依照年紀(jì)和身體情況選擇運(yùn)動(dòng)方式如慢跑、步行，每七天3～5次，每次可進(jìn)行20～60min。。（二）藥品治療1.利尿劑慣用呋塞米20～40mg，1～2次/日，主要不良反應(yīng)有電解質(zhì)紊亂和高尿酸血癥。2.β受體阻滯劑慣用阿替洛爾50～200mg,1～2次/日，主要不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)緩解支氣管收縮，阻塞性支氣管疾病患者禁用。3.鈣通道阻滯劑（CCB）慣用硝苯地平5～20mg，3次/日，維拉帕米40～120mg，3次/日，主要不良反應(yīng)有顏面潮紅，頭痛，長(zhǎng)久服用硝苯地平可出現(xiàn)脛前水腫。4.血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）慣用卡托普利12.5～25mg，2～3次/日，主要不良反應(yīng)有干咳、味覺(jué)異常、皮疹等。（三）并發(fā)癥治療標(biāo)準(zhǔn)處理高血壓急癥應(yīng)要求使用起效快；作用連續(xù)時(shí)間短；不良反應(yīng)小藥品，臨床上通常情況下首選硝普鈉。六、護(hù)理方法1.防止重體力活動(dòng)，確保足夠睡眠。2.高血壓腦血管意外病人應(yīng)半臥位，防止活動(dòng)、安定情緒、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，血壓增高時(shí)遵醫(yī)囑靜點(diǎn)硝普鈉治療。3.發(fā)生心力衰竭時(shí)給予吸氧4～6L/min，有急性肺水腫時(shí)可給予35%乙醇濕化吸氧，6～8L/min。4.用藥護(hù)理藥品通常從小劑量開(kāi)始，可聯(lián)適用藥，以增強(qiáng)療效，降低不良反應(yīng)。一些降壓藥品可有直立性低血壓不良反應(yīng)，應(yīng)指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)要?jiǎng)幼鬟t緩，當(dāng)出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、眩暈時(shí)，應(yīng)立刻平臥，以增加回心血量，改進(jìn)腦部血液供給。5.限制鈉鹽攝入<6g/d，可降低水、鈉潴留，減輕心臟負(fù)荷。6.減輕體重，尤其是向心性肥胖病人，應(yīng)限制每日攝入總熱量。7．防止誘因①指導(dǎo)病人自己控制情緒，調(diào)整生活節(jié)奏；②冬天外出時(shí)注意保暖，室溫不宜過(guò)低；③保持大便通暢，防止激烈運(yùn)動(dòng)和用力咳嗽，以防發(fā)生腦血管意外；④防止突然改變體位，禁止長(zhǎng)時(shí)間站立；⑤不用過(guò)熱水洗澡和蒸汽浴?？键c(diǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人護(hù)理一、心絞痛心絞痛是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，因?yàn)樾募∝?fù)荷增加，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血不足，造成心肌急劇暫時(shí)缺血、缺氧所引發(fā)臨床綜合征。（一）病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致冠脈管腔狹窄和（或）部分分支閉塞時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量降低，心肌在缺血、缺氧情況下產(chǎn)生代謝產(chǎn)物，刺激心臟內(nèi)傳入神經(jīng)末梢而產(chǎn)生心絞痛。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）疼痛部位：以胸骨體中段或上段，可包括心前區(qū)。（2）疼痛性質(zhì)：常為壓迫感、發(fā)悶、緊縮感也可為燒灼感，偶可伴有瀕死感。（3）連續(xù)時(shí)間：多在1～5分鐘內(nèi)，通常不超出15分鐘。（4）緩解方式：休息或含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解。（5）誘發(fā)原因：常因?yàn)轶w力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽餐、嚴(yán)寒、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等情況而誘發(fā)。2.體征發(fā)作時(shí)可有心率增快，暫時(shí)血壓升高。（三）治療標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)作時(shí)立刻休息。2.應(yīng)用硝酸酯類藥品：是最有效、作用最快終止心絞痛發(fā)作藥品。如舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg，1～2分鐘開(kāi)始起效，作用連續(xù)30分鐘左右。（四）護(hù)理方法（高頻考點(diǎn)）1.通常護(hù)理心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立刻停頓活動(dòng)，同時(shí)舌下含服硝酸甘油。2.用藥護(hù)理觀察藥品不良反應(yīng)，應(yīng)用硝酸甘油時(shí)，囑咐病人舌下含服，或嚼碎后含服。含藥后應(yīng)平臥，以防低血壓發(fā)生。3.飲食護(hù)理宜低熱量、低脂肪、低膽固醇、少糖、少鹽、適量蛋白質(zhì)、纖維素和豐富維生素飲食，宜少食多餐，不宜過(guò)飽，不飲濃茶、咖啡，防止辛辣刺激性食物。(五)健康教育1.告訴病人宜攝入低熱量、低動(dòng)物脂肪、低膽固醇、少糖、少鹽、適量蛋白質(zhì)食物，飲食中應(yīng)有適量纖維素和豐富維生素，宜少食多餐，不宜過(guò)飽，不飲濃茶、咖啡，防止辛辣刺激性食物。肥胖者控制體重。2.教育病人冬季外出應(yīng)注意保暖。告訴病人洗澡不要在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，洗澡水溫不要過(guò)冷或過(guò)熱，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，不要鎖門，以防意外。有吸煙習(xí)慣病人應(yīng)戒煙。二、急性心肌梗死急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈血供給急劇降低或中止，使對(duì)應(yīng)心肌發(fā)生嚴(yán)重持久缺血造成心肌壞死。（一）臨床表現(xiàn)1.先兆表現(xiàn)發(fā)病數(shù)日或數(shù)周前有胸悶、心悸、乏力、惡心、大汗、煩躁、血壓波動(dòng)、心律失常、心絞痛等前驅(qū)癥狀。2.主要癥狀（高頻考點(diǎn)）（1）疼痛：是最早、最突出癥狀，其性質(zhì)和部位與心絞痛相同，但程度更激烈，伴有煩躁、大汗、瀕死感。通常無(wú)顯著誘因，疼痛可連續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，經(jīng)休息和含服硝酸甘油無(wú)效。溫馨提醒：考生在復(fù)習(xí)時(shí)應(yīng)將心絞痛與心肌梗死臨床表現(xiàn)進(jìn)行比較：心肌梗死疼痛性質(zhì)與心絞痛相同，只不過(guò)是疼痛愈加激烈；心肌梗死疼痛連續(xù)時(shí)間比心絞痛長(zhǎng)；心肌梗死含服硝酸甘油無(wú)效，而心絞痛含服硝酸甘油幾分鐘內(nèi)緩解；心肌梗死通常無(wú)誘因，而心絞痛常因誘因而發(fā)作。（2）全身癥狀：通常在發(fā)生疼痛24～48小時(shí)后，出現(xiàn)發(fā)燒、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高、血沉增快。通常發(fā)燒體溫在38℃左右，多在1周內(nèi)恢復(fù)正常。（3）心源性休克：疼痛時(shí)血壓下降，如疼痛緩解時(shí)，收縮壓＜10.7kPa（80mmHg），同時(shí)伴有煩躁不安、面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量降低、反應(yīng)遲鈍，則為休克表現(xiàn)。（4）心律失常：是急性心肌梗死病人死亡主要原因。多發(fā)生于病后1～2天內(nèi)，前二十四小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高，以室性心律失常最多見(jiàn)，室顫是急性心肌梗死早期病人死亡主要原因。（5）心力衰竭：約半數(shù)病人在起病最初幾天，疼痛或休克好轉(zhuǎn)后，出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽，發(fā)紺、煩躁等左心衰竭表現(xiàn)，重者可發(fā)生急性肺水腫。（二）輔助檢驗(yàn)（高頻考點(diǎn)）1.心電圖改變特征性改變：①寬而深異常Q波；②出現(xiàn)S-T段抬高呈弓背向上；③出現(xiàn)T波倒置；④在背向心肌梗死導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)R波增高、S-T段壓低、T波直立并增高。溫馨提醒：心肌梗死患者心電圖特征性改變?yōu)椋簩挾町惓波，S-T段抬高，T波倒置。2.血清心肌酶測(cè)定出現(xiàn)肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高，其中肌酸磷酸激酶是出現(xiàn)最早、恢復(fù)最早酶。（三）治療標(biāo)準(zhǔn)1.通常治療（1）休息：急性期臥床休息12小時(shí)，若無(wú)并發(fā)癥，二十四小時(shí)內(nèi)應(yīng)激勵(lì)病人床上活動(dòng)肢體，第三天可床邊活動(dòng)，第四天起逐步增加活動(dòng)，一周內(nèi)可達(dá)成每日三次步行100～150米。（2）監(jiān)護(hù)：急性期進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)。（3）吸氧：急性期連續(xù)吸氧4～6L/min，如發(fā)生急性肺水腫，給予6～8L/min，并以35%乙醇濕化。（4）抗凝治療：無(wú)禁忌證病人嚼服腸溶阿司匹林150～300mg，連服3日。2.解除疼痛哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射、嗎啡5～10mg皮下注射或罌粟堿30～60mg肌內(nèi)注射。3.心律失常處理室性心律失常應(yīng)立刻給予利多卡因靜脈注射；發(fā)生室顫時(shí)立刻實(shí)施電復(fù)律；對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯等遲緩心律失常，可用阿托品、異丙腎上腺素，嚴(yán)重者需安裝人工心臟起搏器。4.治療心力衰竭主要是治療急性左心衰竭。急性心肌梗死二十四小時(shí)內(nèi)禁止使用洋地黃制劑。（四）護(hù)理方法（高頻考點(diǎn)）1.確保身心休息急性期絕對(duì)臥床，盡可能防止搬動(dòng)，防止誘因降低疼痛發(fā)作。溫馨提醒：心肌梗死患者急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，患者各種生理需要應(yīng)由護(hù)士幫助滿足。2.預(yù)防便秘護(hù)理提供富含纖維食物，注意飲水，遵醫(yī)囑長(zhǎng)久服用緩瀉劑，確保大便通暢。必要時(shí)應(yīng)用潤(rùn)腸劑、低壓灌腸等。3.飲食護(hù)理提供低熱量、低脂、低膽固醇飲食，總熱量不宜過(guò)高。少許多餐，多食含纖維素和果膠食物，防止食用刺激性食品。4.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)術(shù)后護(hù)理停用肝素4小時(shí)后，復(fù)查全血凝固時(shí)間。凝血時(shí)間在正常范圍之內(nèi)，拔除動(dòng)脈鞘管，壓迫止血，加壓包扎，病人繼續(xù)臥床二十四小時(shí)，術(shù)肢制動(dòng)。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、鞘管留置部位有沒(méi)有出血、血腫?？键c(diǎn)心臟瓣膜病病人護(hù)理風(fēng)濕性心瓣膜病與A族乙型溶血性鏈球菌重復(fù)感染關(guān)于，最常受累是二尖瓣，其次是主動(dòng)脈瓣。一、臨床類型與表現(xiàn)（一）二尖瓣狹窄1.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：最常出現(xiàn)早期癥狀是勞力性呼吸困難，常伴有咳嗽，嚴(yán)重時(shí)可造成急性肺水腫，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰?？沙３霈F(xiàn)以房顫為代表心律失常。溫馨提醒：二尖瓣狹窄時(shí)→左心房流入左心室血液降低→左心房壓力升高、心肌肥厚→左心衰竭→肺循環(huán)淤血→肺水腫，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。（2）體征：可出現(xiàn)面部?jī)娠E紺紅、口唇輕度發(fā)紺，稱“二尖瓣面容”。心尖部可觸及舒張期震顫；心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，是最主要體征。2.輔助檢驗(yàn)（1）X線：左房增大，后前位左緣變直，右緣雙心房影。（2）心電圖：二尖瓣狹窄重者可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12秒,并伴有切跡。（3）超聲心動(dòng)圖：是明確診療可靠方法。（二）二尖瓣關(guān)閉不全1.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：輕者可無(wú)癥狀，重者出現(xiàn)左心功效不全表現(xiàn)如疲憊、心悸、勞力性呼吸困難等。（2）體征：心臟搏動(dòng)增強(qiáng)并向左下移位；心尖部可聞及收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音是最主要體征，第一心音減弱，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。2.輔助檢驗(yàn)X線：左房增大，伴肺淤血。重者左房左室增大，可有間質(zhì)性肺水腫征。（三）主動(dòng)脈瓣狹窄1.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥是主動(dòng)脈瓣狹窄經(jīng)典三聯(lián)征。（2）體征：主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及響亮、粗糙收縮期吹風(fēng)樣雜音是主動(dòng)脈瓣狹窄最主要體征，可向頸部傳導(dǎo)。2.輔助檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖：是明確診療、判斷狹窄程度主要方法。（四）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：輕者可無(wú)癥狀。重者可有心悸，心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈震動(dòng)感，常有體位性頭暈。如反流量大，主動(dòng)脈舒張壓顯著降低，可引發(fā)冠狀動(dòng)脈灌注不足，出現(xiàn)心絞痛。（2）體征：第二主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音。頸動(dòng)脈搏動(dòng)顯著，血壓收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大而產(chǎn)生周圍血管征，如毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、大動(dòng)脈槍擊音等。2.輔助檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖M型顯示二尖瓣前葉或室間隔舒張期纖細(xì)撲動(dòng)，是可靠診療征象。二、并發(fā)癥1.充血性心力衰竭首要并發(fā)癥，也是就診和致死主要原因。誘因是感染、風(fēng)濕活動(dòng)、心律失常、洋地黃使用不妥等。2.心律失常房顫是風(fēng)濕性心瓣膜病最常見(jiàn)心律失常。3.亞急性感染性心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人發(fā)生率較高，常見(jiàn)致病菌為草綠色鏈球菌。4.栓塞多見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴有房顫病人，血栓脫落引發(fā)周圍動(dòng)脈栓塞，以腦動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)。溫馨提醒：考生在復(fù)習(xí)時(shí)可將引發(fā)腦栓塞疾病進(jìn)行總結(jié)：瓣膜病、法洛四聯(lián)癥等。第八節(jié)感染性心內(nèi)膜炎病人護(hù)理考點(diǎn)導(dǎo)航感染性心內(nèi)膜炎是心內(nèi)膜表面微生物感染，伴贅生物形成。急性感染性心內(nèi)膜炎特點(diǎn)是：①中毒癥狀顯著；②病情發(fā)展快速，數(shù)天或數(shù)周引發(fā)瓣膜損害；③遷移性感染多見(jiàn)；④病原體主要是金黃色葡萄球菌。亞急性感染性心內(nèi)膜炎特點(diǎn)是：①中毒癥狀輕；②病程長(zhǎng)，可數(shù)周至數(shù)月；③遷移性感染少見(jiàn)；④病原體多見(jiàn)草綠色鏈球菌，其次為腸球菌。一、病因感染性心內(nèi)膜炎主要是由鏈球菌和葡萄球菌感染。急性感染性心內(nèi)膜炎主要由金黃色葡萄球菌引發(fā)。亞急性感染性心內(nèi)膜炎由草綠色鏈球菌感染最常見(jiàn)。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.發(fā)燒發(fā)燒是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)癥狀，常伴有頭痛，背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛癥狀。2.非特異性癥狀脾大、貧血、杵狀指/趾。3.動(dòng)脈栓塞腦栓塞發(fā)生率最高。（二）體征1.心臟雜音80%～85%病人可聞心臟雜音。2.周圍體征可能是微血管炎或微栓塞所致，多為非特異性，包含：①痕點(diǎn)，多見(jiàn)病程長(zhǎng)者，以鎖骨、皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜常見(jiàn)；②指、趾甲下線狀出血；③Roth斑，多見(jiàn)于亞急性感染性心內(nèi)膜炎，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，其中心呈白色；④Osler結(jié)節(jié)，為指和趾墊出現(xiàn)豌豆大紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見(jiàn)于亞急性感染性心內(nèi)膜炎；⑤Janeway損害，是手掌和足底處直徑1～4mm，無(wú)痛性出血紅斑，主要見(jiàn)于急性感染性心內(nèi)膜炎。（三）并發(fā)癥1.心臟并發(fā)癥1）心力衰竭：是最常見(jiàn)并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，以主動(dòng)脈瓣受損病人最多見(jiàn)。其次為二尖瓣受損病人，三尖瓣受損病人也可發(fā)生。2）心肌膿腫：常見(jiàn)于急性感染性心內(nèi)膜炎病人，以瓣膜周圍尤其在主動(dòng)脈瓣環(huán)多見(jiàn)，可造成房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。3）急性心肌梗死：多見(jiàn)主動(dòng)脈瓣感染時(shí)，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，引發(fā)冠狀動(dòng)脈栓塞，發(fā)生急性心肌梗死。4）化膿性心包炎：主要發(fā)生于急性感染性心內(nèi)膜炎病人。5）心肌炎。2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人。受累動(dòng)脈多為近端主動(dòng)脈及主動(dòng)脈竇、腦、內(nèi)臟和四肢，可捫及搏動(dòng)性腫塊，發(fā)生周圍血管時(shí)易診療。三、輔助檢驗(yàn)血培養(yǎng)是診療菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎最有價(jià)值主要方法。四、治療標(biāo)準(zhǔn)抗微生物藥品治療是治療本病最主要方法。用藥標(biāo)準(zhǔn)為：①早期應(yīng)用；②充分用藥，大劑量和長(zhǎng)療程；③靜脈用藥為主。五、護(hù)理方法1.通常護(hù)理注意防寒保暖，保持口腔、皮膚清潔，預(yù)防呼吸道、皮膚感染。2.飲食護(hù)理給予高熱量、高