醫(yī)學高齡患者骨科麻醉專題課件

高齡患者骨科麻醉高齡>75歲合并心臟病，EF低COPD、肺部疾患抗凝如何處理前言老齡化現(xiàn)狀截止2011年，我國65歲以上老年人口達到12288萬人，占總?cè)丝诘谋戎貫?.12%。根據(jù)《2013年中國人類發(fā)展報告》的預料顯示：到2030年，我國65歲以上老年人口占總?cè)珖側(cè)丝诘谋戎貙⑻岣叩?8.2%左右。6老年人是骨科疾病的好發(fā)人群增齡老年女性雌激素水平下降甲狀旁腺激素增加骨科疾病好發(fā)人群生長激素減少骨丟失、骨質(zhì)疏松7老年人病理生理特點增齡并存疾病增加手術并發(fā)癥好發(fā)人群人體器官功能減退機體儲備能力和應激反應能力下降心血管系統(tǒng)功能心肌收縮力↓→心輸出量↓、每搏量↓冠脈血流減少心肌細胞線粒體功能退化→心臟儲備能力降低血容量相對不足其他呼吸系統(tǒng)肺活量與最大通氣量↓殘氣量和功能殘氣量↑肺部防御功能↓呼吸中樞的調(diào)控能力↓肺功能儲備↓膈肌收縮力↓肌萎縮肌纖維數(shù)量減少；20-80歲減少約15-35%骨科手術特點手術治療是治療骨科疾病的重要手段之一大部分骨科手術創(chuàng)傷較大，失血量較大，術中刺激強烈。骨科手術術后疼痛劇烈術后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發(fā)癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應增強，引發(fā)術后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風險因素①防止高血壓、心動過速、心律失常和心肌缺血的發(fā)生；②改善肺功能，降低肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率；③有利于及早恢復胃腸蠕動，減少術后腸麻痹的發(fā)生；④能明顯減少血栓性并發(fā)癥，尤其對血管手術極度有益；⑤緩和某些神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血糖等的波動，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；⑥降低應激反應所致免疫的抑制，有效預防感染；⑦促進病人早日離床活動，縮短住院時間老年患者的骨科麻醉老年骨科麻醉的術前評估老年骨科麻醉的術中監(jiān)護老年骨科麻醉方式選擇常見老年骨科麻醉及鎮(zhèn)痛方案老年骨科手術圍術期并發(fā)癥ASA分級、營養(yǎng)狀況（10-15%）并發(fā)癥65%死亡率29%既往疾病史、用藥史（抗凝藥物）過敏史可疑困難氣道、近期急性氣道疾患言語交流能力、肢體運動狀況其它14老年骨科麻醉的術前評估術前評估改善全身營養(yǎng)狀況

--嚴重貧血與低蛋白血癥的糾正--內(nèi)環(huán)境的調(diào)整--控制并存疾病，高血壓、冠心病、肺部疾病、糖尿病等等術前評估β-受體阻滯劑應該應用至手術日晨ACEI和ARB類藥物可能會增加手術相關的體液丟失，增加術中低血壓的風險ACEI作用緩和，手術前不必停藥，可適當調(diào)整ARB類代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊張素I、II受體，目前推薦手術當天停藥。兒茶酚胺耗竭藥與術中頑固低血壓術前服用利血平（減少NE合成、抑制NE再攝取、促進NE排出）、ACEI（減少血管緊張素II合成、阻礙緩激肽降解）等藥可減少甚至耗竭兒茶酚胺在交感神經(jīng)節(jié)后末梢的儲存，因此患者可出現(xiàn)兒茶酚胺耗竭，導致血管麻痹綜合征。術前評估抗凝藥物的使用停用與否應當疾病狀態(tài)權衡處理，推薦急性冠脈綜合征或置入支架的患者終身服用阿司匹林擇期手術延期至停用氯比格雷5-7天后，期間酌情使用GPIIb/IIIa受體抑制劑，術后應盡早恢復雙藥物抗血小板治療。對于限期手術，在術前停用血小板藥物期間，可以改用短效抗血小板藥物或低分子肝素替代18術前評估手術過程本身可以顯著影響圍術期風險骨科手術的難度手術涉及的部位手術操作的時間創(chuàng)傷程度出血量術中監(jiān)護心電圖無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓脈搏血氧飽和度心率/心律體溫（寒戰(zhàn)、血壓升高、心律失常、心肌缺血、降低凝血功能、蘇醒延遲）呼吸頻率/節(jié)律尿量術中監(jiān)護實施全身麻醉應進一步監(jiān)測吸入氧濃度（FiO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、氣道壓力、潮氣量等等麻醉鎮(zhèn)靜深度與術中肌松監(jiān)測21麻醉深度不好的效果并發(fā)癥成本不好的效果并發(fā)癥適佳麻醉效果適宜的/最佳的麻醉過深麻醉過淺麻醉中為什么要進行意識監(jiān)測?

Consciousness/Sedation平衡麻醉鎮(zhèn)痛肌松意識/鎮(zhèn)靜意識水平的監(jiān)測---BIS

血流動力學監(jiān)測肌松監(jiān)測

麻醉目標的監(jiān)測術中監(jiān)護心臟前負荷監(jiān)測壓力指標：中心靜脈壓（cvp）、肺動脈楔壓（pcwp）液體反應性指標：被動抬腿試驗、液體沖擊試驗術中監(jiān)護心輸出量以及每搏量監(jiān)測通過容量指標監(jiān)測科除外容量不足的因素，心臟收縮功能異常，針對不同個體患者針對性處理。

26麻醉方式選擇全身麻醉患者舒適感良好提供完善的鎮(zhèn)痛和肌松作用，便于術中操作對呼吸的有效控制可確保供氧血流動力學的穩(wěn)定相對容易特別適用于凝血功能障礙者或椎管內(nèi)麻醉難度較大者麻醉方式選擇全身麻醉術后呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥明顯高于非全麻患者下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生率高于非全麻患者蘇醒延遲、蘇醒躁動增加了管理難度27麻醉方式選擇28椎管內(nèi)麻醉適用于下肢骨科手術能夠提供完善的鎮(zhèn)痛和肌松減少術后肺部并發(fā)癥，肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%降低下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞發(fā)生率，下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%麻醉方式選擇椎管內(nèi)麻醉老年患者穿刺操作難度增加血管硬化、圍術期抗凝治療有發(fā)生硬膜外腔出血的風險循環(huán)的波動大29麻醉方式選擇外周神經(jīng)阻滯對全身干擾小規(guī)避了全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉的風險有利于術后鎮(zhèn)痛并獲取最快的恢復22麻醉方式選擇外周神經(jīng)阻滯對技術的要求高阻滯不完全時需要安全有效的補救措施應用B超定位31

麻醉方式選擇最近國際共識認為：出于對老年患者脆弱腦功能的保護，推薦在能滿足外科麻醉水平的條件下，優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術對于術前服用抗凝藥物的患者，如果沒有時間進行替代治療，優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%、下肢深靜脈血栓形成下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%、腎功能衰竭下降43%全麻優(yōu)于區(qū)域阻滯未見多報道32術后鎮(zhèn)痛骨科手術術后疼痛劇烈抑制機體免疫力增加心腦血管事件的發(fā)生率延長住院時間發(fā)展為慢性術后疼痛33術后鎮(zhèn)痛疼痛過度應激

并發(fā)癥↑病死率↑

34術后鎮(zhèn)痛35有效的鎮(zhèn)痛及管理疼痛過度應激并發(fā)癥↓病死率↓術后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術阿片類藥物非甾體抗炎藥硬膜外鎮(zhèn)痛外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛36術后鎮(zhèn)痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛方法傳統(tǒng)治療中度至重度疼痛的主要方法不能很好的控制應激反應和運動性疼痛呼吸抑制是最嚴重的副作用其它副作用易產(chǎn)生耐受性和依賴性37術后鎮(zhèn)痛非甾體抗炎藥對輕、中度疼痛產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用具備抗炎、運動、靶向鎮(zhèn)痛的優(yōu)點消化道潰瘍或出血抑制血小板功能、腎功能損傷不適用于心肌梗死、缺血的患者3839術后鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛老年骨科手術圍術期并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥深靜脈血栓和肺栓塞骨水泥反應綜合征呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥患者危險因素高齡、ASA≥2級、COPD、充血性心衰其它：吸煙、胸部檢查異常、肺動脈高壓手術相關危險因素手術部位全身麻醉、術中大量輸血呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥吸煙患者停止吸煙COPD、哮喘患者術中采用椎管內(nèi)麻醉或外周神經(jīng)阻滯較好術后有效鎮(zhèn)痛心腦血管并發(fā)癥術后急性高血壓術后新發(fā)心房纖顫心肌缺血損傷和心肌梗死短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中心腦血管并發(fā)癥預防和治療術中維持血流動力學平穩(wěn)，避免長時間低血壓，維持體溫正常和恰當?shù)难軆?nèi)容量術后充分有效鎮(zhèn)痛避免缺氧、二氧化碳蓄積深靜脈血栓deepveilousthrombosisDVT是血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生與全身各部位的靜脈，以下肢多見PE（pulmonaryembolism）血栓脫落所致VTE（thromboembolism）靜脈血栓栓塞癥

深靜脈血栓和肺栓塞

骨科手術深靜脈血栓發(fā)生率高，尤其是髖關節(jié)和骨科下肢手術可達8-54%血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件深靜脈血栓脫落可至肺動脈栓塞，是骨科手術圍手術期主要死亡原因之一DVT流行病學特點創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)病率高，不同部位，發(fā)病率有顯著差異（亞洲流行病學調(diào)查7個國家19個骨科中心，髖部骨折術后DVT發(fā)生率為42.0%）85%創(chuàng)傷患者DVT無典型臨床表現(xiàn)，2/3以上患者被漏診DVT臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增加；活動后加重，抬高患肢可減輕，血栓部位有壓痛靜脈血栓脫落致PE形成要素靜脈損傷靜脈血流淤滯血液高凝狀態(tài)危險因素骨科大手術脊柱骨折和脊髓損傷骨盆、髖部、長骨骨折多發(fā)性創(chuàng)傷惡性腫瘤心衰、呼衰既往VTE病史高齡制動其他：輸血、、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗塞、吸煙危險因素強危險因素：（OR>10）髖部或大腿骨折、髖、膝關節(jié)置換術、普外科大手術、大創(chuàng)傷、脊柱、脊髓損傷中等危險因素:（OR2-9）膝關節(jié)鏡手術、中心靜脈導管、惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭弱危險因素：（OR<2）臥床時間小于三天、長時間坐火車或飛機、高齡、肥胖、孕婦、靜脈曲張RAPT評分靜脈血栓形成危險度評分，包括：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷、年齡RAPT≤5為低風險，DVT發(fā)生率3.6%RAPT5--14為中等風險，DVT發(fā)生率16.1%RAPT>14為高風險，DVT發(fā)生率40.7%RAPT評分項目得分項目得分病史肥胖2惡性腫瘤2凝血異常2VTE病史3醫(yī)源性損傷中心靜脈導管>24h224h輸血>4u2手術時間>2h2修復或結(jié)扎大血管3創(chuàng)傷程度胸部2

腹部2

頭部2

脊柱骨折3

下肢復雜骨折4

骨盆骨折4脊髓損傷4年齡40-60260-753>754輔助檢查D-二聚體檢測

1、診斷VTE特異性不強

2、急性VTE患者，明顯升高；非血栓因素增高，感染、惡性腫瘤、手術、創(chuàng)傷

3、陰性可排除輔助檢查超聲診斷DVT的首選影像學手段靜脈造影過去診斷金標準，有創(chuàng)檢查其他MRIDVT篩查流程創(chuàng)傷骨科患者D-二聚體檢測陰性陽性RAPT評分下肢超聲檢查<5分≥5分陰性陽性排除診斷動態(tài)監(jiān)測D-二聚體動態(tài)監(jiān)測D-二聚體診斷成立陰性陽性陰性陽性排除診斷其他部位影像檢查陰性陽性