18項(xiàng)醫(yī)療核心制度新編

十八項(xiàng)醫(yī)療關(guān)鍵制度(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度(2)三級醫(yī)師查房制度(3)疑難病例討論制度(4)會診制度(5)急危重患者搶救制度(6)手術(shù)分級分類管理制度(7)術(shù)前討論制度(8)查對制度(9)交接班制度(10)臨床用血審核制度(11)死亡病例討論制度(12)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(13)分級護(hù)理制度(14)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度(15)醫(yī)患溝通制度(16)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度(17)特診特治通知制度(18)手術(shù)安全核查制度一、首診負(fù)責(zé)制度1、第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者檢驗(yàn)、診療、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)問詢病史，進(jìn)行體格檢驗(yàn)、必要輔助檢驗(yàn)和處理，并認(rèn)真統(tǒng)計(jì)病歷。對診療明確患者應(yīng)主動治療或提出處理意見；對診療還未明確患者應(yīng)在對癥治療同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或關(guān)于科室醫(yī)師會診。3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者病情及需注意事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班統(tǒng)計(jì)。4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取主動方法負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或匯報(bào)醫(yī)務(wù)部組織會診。危重癥患者如需檢驗(yàn)、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)安排好后，由科主任提出申請報(bào)醫(yī)務(wù)部同意，并請示業(yè)務(wù)副院長同意同意后方可轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，尤其是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。6、凡違反本制度而造成醫(yī)療查處、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)責(zé)任。7、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制，發(fā)覺問題及時處理和通報(bào)。二、三級醫(yī)師查房制度1、我院建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)施主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每七天2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)施二十四小時負(fù)責(zé)制，實(shí)施早晚查房。3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情改變并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）暫時檢驗(yàn)患者。4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者診療、治療、處理提出指導(dǎo)意見。5、查房前要做好充分準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)關(guān)于檢驗(yàn)匯報(bào)及所需要檢驗(yàn)器材等。查房時，住院醫(yī)師要匯報(bào)病歷摘要、現(xiàn)在病情、檢驗(yàn)化驗(yàn)結(jié)果及提出需要處理問題。上級醫(yī)師可依照情況做必要檢驗(yàn)，提出診治意見，并做出明確指示。6、節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。7、查房內(nèi)容：①住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診療、新入院、手術(shù)后患者，同時巡視通?；颊撸粰z驗(yàn)化驗(yàn)匯報(bào)單，分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出深入檢驗(yàn)或治療意見；核查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要暫時醫(yī)囑、次晨特殊檢驗(yàn)醫(yī)囑；問詢、檢驗(yàn)患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面意見。診療未明及治療效果不佳患者進(jìn)行重點(diǎn)檢驗(yàn)與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士意見；傾聽患者陳說；檢驗(yàn)病歷；了解患者病情改變并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要處理疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊咴\療、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢驗(yàn)治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理意見；進(jìn)行必要教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。④由業(yè)務(wù)副院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及關(guān)于科室責(zé)任人參加，每七天一次。查房內(nèi)容包含醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療制度、病室管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部統(tǒng)計(jì)存在問題集處理方法，并督促、檢驗(yàn)落實(shí)情況。⑤教學(xué)查房：教務(wù)科對實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目標(biāo)查房，結(jié)合臨床病歷進(jìn)行討論、示教和講課，每七天一次，由總住院醫(yī)師安排。三、疑難病例討論制度1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診療、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。2、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集關(guān)于人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診療，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將關(guān)于材料整理完善，寫出病歷摘要，做好講話準(zhǔn)備。4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面統(tǒng)計(jì)，并將討論結(jié)果統(tǒng)計(jì)于疑難病例討論統(tǒng)計(jì)本。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含：討論日期、主持人及參加人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情匯報(bào)及討論目標(biāo)、參加人員講話、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見統(tǒng)計(jì)于病程統(tǒng)計(jì)中。5、對診療有爭議或治療確有難度病人應(yīng)提交醫(yī)務(wù)部組織全院病歷討論，以確定診療方法。四、會診制度1、醫(yī)療會診包含：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，詳細(xì)到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（詳細(xì)到分鐘）。3、科內(nèi)會診標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)每七天舉行一次，全科人員參加。主要對本科疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具備科研教學(xué)價值病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷、診治情況以及要求會診目標(biāo)，同時準(zhǔn)確完整地做好會診統(tǒng)計(jì)。經(jīng)過廣泛討論，明確診療治療意見，提升科室人員業(yè)務(wù)水平。4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其余?？茙椭\療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目標(biāo)，科主任同意后送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在二十四小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診統(tǒng)計(jì)。5、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或一些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例病情摘要、會診目標(biāo)和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知關(guān)于科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務(wù)副院長參加,業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)部部長作總結(jié)歸納，應(yīng)力爭統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診統(tǒng)計(jì)，并將會診意見摘要記入病程統(tǒng)計(jì)。6、外院來院會診：①本院不能處理疑難病例，可邀請外院教授來院會診。由科主任提出申請，有主管病人主治醫(yī)師填寫書面匯報(bào)（內(nèi)容包含病情摘要、會診目標(biāo)、所邀專業(yè)及教授），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與關(guān)于醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，確定會診時間，并負(fù)責(zé)接待事宜。會診由科主任或醫(yī)務(wù)部部長或業(yè)務(wù)副院長主持。必須時，經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分管院長同意，可攜帶病歷陪同病人出院會診。②邀請外院醫(yī)師來本院手術(shù)，會診科室必須經(jīng)過醫(yī)務(wù)部與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部聯(lián)絡(luò)，會診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會診患者病情，參加術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)統(tǒng)計(jì)在案，并有會診醫(yī)師或科主任署名。危重?fù)尵燃睍\可直接電話報(bào)請醫(yī)務(wù)部及主管院長同意后實(shí)施。7、院外外出會診：①擬請我院醫(yī)師外出會診和手術(shù)醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部門邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請，應(yīng)該及時補(bǔ)辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時間與總值班聯(lián)絡(luò)。內(nèi)容包含擬會診患者病歷摘要、擬請教授姓名、會診目標(biāo)、理由、時間和費(fèi)用等情況，必要時應(yīng)和擬請教授直接通話交流情況。②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務(wù)部安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。③各科室或個人一律不準(zhǔn)直接對外聯(lián)絡(luò)或接收會診，未經(jīng)同意私自外出會診者，按醫(yī)院關(guān)于要求處理。五、危重患者搶救制度1、制訂醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定時培訓(xùn)考評制度。2、對危重患者應(yīng)主動進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)依照患者病情適時與患者家眷（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面通知病危并簽字。4、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要親密配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)時間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。未能及時統(tǒng)計(jì)，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。搶救用具必須實(shí)施“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定時消毒滅菌、定時檢驗(yàn)維修。6、病情突變危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家眷和醫(yī)務(wù)部，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家眷或單位說明病情及預(yù)后，以期取得家眷或單位配合。六、手術(shù)分級管理制度1、總則①為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)各級醫(yī)師手術(shù)管理，依照國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理方法》要求，結(jié)合我院工作實(shí)際，特制訂我院手術(shù)分級管理制度。②各科室要組織全科人員認(rèn)真進(jìn)行討論，依照科室各級人員技術(shù)情況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。③科室依照科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提升情況，定時調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)診療科目內(nèi)開展手術(shù)。④科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得私自開展超出對應(yīng)范圍手術(shù)治療活動。⑤若遇特殊情況(比如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相當(dāng)手術(shù)，但應(yīng)及時報(bào)請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或幫助診治。2、手術(shù)分類依照手術(shù)過程復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)要求，手術(shù)分類以下：①四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大各種手術(shù)。②三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度各種重大手術(shù)。③二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大各種中等手術(shù)。④一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)依照其技術(shù)復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。3、各級醫(yī)師手術(shù)范圍①主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平提升，尤其是完成新開展手術(shù)或引進(jìn)新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目標(biāo)手術(shù)。②副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重乙類手術(shù)質(zhì)量、水平提升。③主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參加二、一類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。④住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參加二類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)、⑤助理醫(yī)師(醫(yī)士)：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參加丙類手術(shù)，做助手，可完成丁類手術(shù)。考慮到人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師專業(yè)，科室可依照副主任醫(yī)師技術(shù)水平情況，選擇一位能夠完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍副主任醫(yī)師負(fù)擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展這類手術(shù)。4、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量關(guān)鍵。(1)正常手術(shù)①四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任依照科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長審批。②三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科立案。③二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。④一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。⑤開展重大新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大包括生命安全和社會環(huán)境項(xiàng)目還需按要求上報(bào)國家關(guān)于部門批復(fù)。(2)特殊手術(shù)凡屬以下之一可視作特殊手術(shù)：①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞。②被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名教授、學(xué)者、著名人士及民主黨派責(zé)任人。③各種原因造成毀容或致殘。④可能引發(fā)司法糾紛。⑤同一病人二十四小時內(nèi)需再次手術(shù)。⑥高風(fēng)險手術(shù)。⑦外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于要求執(zhí)行。⑧大器官移植。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會診管理要求》要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。另外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該機(jī)立斷，爭分奪秒主動搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時機(jī)。七、術(shù)前討論制度1、對重大、疑難、致殘、主要器官摘除及新開展手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，通常應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。2、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)全部醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。3、討論內(nèi)容包含：診療及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、關(guān)鍵點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防方法；是否推行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式選擇，手術(shù)室配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢驗(yàn)術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完成情況。討論情況記入病歷。4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及關(guān)于科室人員會診，并做好充分術(shù)前準(zhǔn)備。八、查對制度1、臨床科室①開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年紀(jì)、床號、住院號（門診號）。②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴(yán)格進(jìn)行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、使用方法、濃度。③清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢驗(yàn)質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。④給藥前，注意問詢有沒有過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過重復(fù)查對；各專業(yè)手術(shù)分類（詳見專門材料）靜脈給藥要注意有沒有變質(zhì)，瓶口有沒有松動、裂縫；給多；⑤輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全；⑥使用無菌物品時，要檢驗(yàn)包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒；2、手術(shù)室；①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年紀(jì)、住院號；②手術(shù)前，必須查對姓名、診療、手術(shù)部位、配血匯報(bào)；③凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后；3、藥房；①配方時，查對處方內(nèi)容、藥品劑量、配伍禁忌；靜脈給藥要注意有沒有變質(zhì)，瓶口有沒有松動、裂縫；給多個藥品時，要注意配伍禁忌。⑤輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。⑥使用無菌物品時，要檢驗(yàn)包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)識是否達(dá)成要求。2、手術(shù)室①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年紀(jì)、住院號、性別、診療、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準(zhǔn)備情況。②手術(shù)前，必須查對姓名、診療、手術(shù)部位、配血匯報(bào)、術(shù)前用藥、藥品過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。③凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)全部敷料和器械數(shù)。④手術(shù)取下標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者查對后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。3、藥房①配方時，查對處方內(nèi)容、藥品劑量、配伍禁忌。②發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、使用方法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有沒有變質(zhì)，是否超出使用期；查對姓名、年紀(jì)，并交代使用方法及注意事項(xiàng)。4、輸血科①血型判定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。②發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。5、檢驗(yàn)科①采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。②搜集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。③檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。④檢驗(yàn)后，查對目標(biāo)、結(jié)果。⑤發(fā)匯報(bào)時，查對科別、病房。6、病理科①搜集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。②制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。③診療時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診療、病理診療。④發(fā)匯報(bào)時，查對科別、病房及單位。7、放射科①檢驗(yàn)時，查對科別、病房、姓名、年紀(jì)、片號、部位、目標(biāo)。②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。③發(fā)匯報(bào)時，查對科別、病房。8、理療科及針灸室①各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。③高頻治療時，并檢驗(yàn)體表、體內(nèi)有沒有金屬異常。④針刺治療前，檢驗(yàn)針數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢驗(yàn)針數(shù)和有沒有斷針。9、供給室①準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。②發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。③收器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等①檢驗(yàn)時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。②診療時，查對姓名、編號、臨床診療、檢驗(yàn)結(jié)果。③發(fā)匯報(bào)時查對科別、病房。其余科室亦應(yīng)依照上述要求，制訂本科室工作查對制度。九、交接班制度1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)施早班機(jī)體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護(hù)士長召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會，由夜班護(hù)士和值班醫(yī)師匯報(bào)晚夜班情況，匯報(bào)病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。2、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。3、病區(qū)均實(shí)施二十四小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況介紹，接收交班醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。4、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者病情和全部應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)暫時性醫(yī)療工作和患者暫時情況處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療方法統(tǒng)計(jì)。一線值班人員在診療活動中碰到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能處理困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理特殊問題時，主管醫(yī)師必須主動配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)處理問題時，應(yīng)及時匯報(bào)醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。6、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得私自離開工作崗位，碰到需要處理情況時應(yīng)立刻前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)絡(luò)方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)絡(luò)方式，接到請求電話時應(yīng)立刻前往。7、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。8、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)，并向主管醫(yī)師通知危重患者情況及尚待處理問題。9、醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交接班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動情況。10、護(hù)士交班時應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接。同時按要求項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢驗(yàn)、搜集標(biāo)本等。11、白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充分搶救物品及敷料、器械、被服等。十、臨床用血審核制度依照中華人民共和國《獻(xiàn)血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)條例要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制訂本管理方法（制度）。1、輸血管理①認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作“三統(tǒng)一”即：統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)一采血，統(tǒng)一供血管理標(biāo)準(zhǔn)。我院醫(yī)療用血只能接收湖南省衛(wèi)生廳指定血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接收病人家眷從外單位購置血液（包含血液制品）。轉(zhuǎn)院攜帶血液經(jīng)過醫(yī)務(wù)部辦理申報(bào)審批關(guān)于手續(xù)，再憑我院輸血科輸血匯報(bào)單才能輸注。②每七天一、三、五早晨10點(diǎn)前，輸血科依照各臨床科室預(yù)約血情況，向血站申報(bào)供血計(jì)劃。2、輸血申請①申請輸血病人首先應(yīng)做輸血前十項(xiàng)（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢驗(yàn)。②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)該向患或其家眷說明輸血目標(biāo)、可能發(fā)生輸血反應(yīng)和經(jīng)血液路徑感染疾病可能性。征得患者和家眷同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。本人不能簽字又無家眷陪護(hù)患者緊急輸血應(yīng)報(bào)立案記入病歷。③由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真完整填寫《臨床輸血申請單》各項(xiàng)內(nèi)容，依照病情合理申請所需血液成份及用量，主治醫(yī)生審核后在審批者處簽字。④臨床輸血一次用血、備血量超出毫升時要推行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科主任署名后報(bào)醫(yī)務(wù)部同意（急診用血除外），但事后要補(bǔ)辦手續(xù)。⑤臨床確需輸注全血由主治醫(yī)生申請,醫(yī)務(wù)部審批同意。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天早晨10點(diǎn)前送輸血科備血。全部可能輸血手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。⑥術(shù)前本身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過程中醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)本身輸血包含急性等容性血液稀釋、術(shù)野本身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施。⑦患者親友、家眷獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家眷獻(xiàn)血記錄表》，到血站無償獻(xiàn)血。由血站進(jìn)行血液初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。⑧對于Rh(D)陰性和其余稀有血型者，應(yīng)采取本身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價格等關(guān)于要求，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家眷解釋清楚，并記入病歷。⑨申請輸注AB型血、血小板、冷沉淀等臨床科室，申請后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤?、受血者血樣采集與送檢①住院病人有可能輸血或者做血型檢驗(yàn)，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢驗(yàn)結(jié)果貼入病歷存檔。②確定輸血后醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽專用試管（試管標(biāo)簽應(yīng)包含病室、床號、住院號、病人姓名，試管標(biāo)簽不得有涂改），采集血樣3-4ml。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項(xiàng)查對。4、血型檢驗(yàn)與交叉配血①血型檢驗(yàn)包含ABO血型Rh(D)血型，兩人操作查對，正反血型相符，才能發(fā)出匯報(bào)。②受血者交叉配血試驗(yàn)血樣標(biāo)本，必須是輸血前3天之內(nèi)血樣。③輸血科要認(rèn)真查對輸血申請單，受血者和供血者血樣ABO、Rh血型，正確無誤時再進(jìn)行交叉配血。④凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。⑤輸血科嚴(yán)格按照試驗(yàn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗(yàn)，并填寫輸血匯報(bào)單。5、血液入庫、查對、貯存①血液入庫前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部關(guān)于要求，逐項(xiàng)查對驗(yàn)收，符合要求才能入庫。②輸血科認(rèn)真做好血液出入庫、查對、領(lǐng)發(fā)登記。③貯血冰箱內(nèi)禁止存放其它物品，每七天消毒一次，每個月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，天天統(tǒng)計(jì)冰箱溫度3次。6、發(fā)血①配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。②取血與發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成份、使用期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)血。③血液發(fā)出后不得退回。7、輸血①輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員查對交叉配血匯報(bào)單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢驗(yàn)血袋有沒有破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。②輸血時由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁查對患者姓名、年紀(jì)、住院號、病室、床號、血型等，確認(rèn)與輸血匯報(bào)單相符，再次查對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血，并在輸血匯報(bào)單上簽字。③取回血液盡快輸用，不得私自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)成份輕輕混勻，防止激烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其余藥品。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。⑤輸血過程中應(yīng)先慢后快，再依照年紀(jì)和病情調(diào)整輸血速度。并嚴(yán)格觀察輸血有沒有不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，停頓輸血，立刻通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時檢驗(yàn)治療和搶救，并找原因做好統(tǒng)計(jì)。⑥輸血完成，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每個月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護(hù)人員將輸血統(tǒng)計(jì)單、輸血匯報(bào)單貼在病歷中存檔。十一、死亡病例討論制度1、討論時限①通常情況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行；②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時討論，形成初步意見，同時動員家眷做尸檢，凡同意尸檢家眷必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。③凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)問詢死亡患者家眷是否同意尸檢，如不一樣意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。2、參加人員①通常死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其余組醫(yī)師自愿參加；②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室全部醫(yī)師和關(guān)于醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。3、討論內(nèi)容死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理匯報(bào)、死亡診療和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸收經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4、討論程序①經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包含：入院情況、診療及治療方案、病情演變、搶救經(jīng)過等。②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補(bǔ)充入院后診治情況，對死亡原因進(jìn)行分析。③其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例分析意見。④主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。5、討論內(nèi)容簡明記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論統(tǒng)計(jì)’形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展客觀、全方面、系統(tǒng)科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診療、治療和護(hù)理科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗(yàn)等方式取得關(guān)于資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成醫(yī)療活動統(tǒng)計(jì)。它表現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和主要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)厲認(rèn)真、實(shí)事求是科學(xué)態(tài)度書寫病歷。病歷包含門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫基本要求以下：1、住院病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡可能保持同一顏色，需要復(fù)寫、修改除外）。門（急）診病歷和需要復(fù)寫資料能夠使用藍(lán)色或黑色圓珠筆。2、病歷書寫應(yīng)使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名外文可用外文原名。藥名使用漢字書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布《簡化漢字總表》之要求書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。3、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”次序填寫，必要時注明時刻。時刻書寫采取二十四小時制。4、病歷書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，文字工整，字跡清楚，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。5、病案首頁和各種表格統(tǒng)計(jì)欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃“/”。每張統(tǒng)計(jì)表格楣欄病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。6、病歷應(yīng)按要求內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。①實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，應(yīng)經(jīng)過我院具備執(zhí)業(yè)資格醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。②進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室依照其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認(rèn)定后書寫病歷。7、上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任。修改時應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原統(tǒng)計(jì)清楚可辨。修改內(nèi)容和署名必須用紅色鋼筆或水筆。8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語統(tǒng)計(jì)。對病員提及既往疾病名稱應(yīng)加引號。疾病診通用疾病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材名稱為準(zhǔn)9、計(jì)量單位：一律采取中華人民共和國法定計(jì)量單位。10、診療名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名要求標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按次序排列。主要疾病應(yīng)列于最前，其余診療列于主要疾病之后。診療應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包含病因、病理和病理生理診療。①診療名稱使用“初步診療”、“入院診療”與“出院診療”。住院醫(yī)師書寫入院統(tǒng)計(jì)時診療為“初步診療”，主治醫(yī)師首次查房所確定診療為“入院診療”。②若初步診療與入院診療一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診療后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診療后寫出入院診療，并簽上姓名與日期。③若入院診療與出院診療不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診療，并寫明年、月、日。所作診療必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并署名。11、凡藥品過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥品過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥品名稱。無藥品過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)覺”。12、化驗(yàn)匯報(bào)單應(yīng)按匯報(bào)日期次序呈疊瓦狀粘貼整齊，其余檢驗(yàn)匯報(bào)應(yīng)分門別類另紙粘貼。13、對于各科多發(fā)病、常見病可使用專科專病表格式病歷，但表格式病歷設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核同意，以求統(tǒng)一。表格式病歷必須基本符合入院統(tǒng)計(jì)格式內(nèi)容和要求，并包含本?？茖２∪績?nèi)容。科研所需入院統(tǒng)計(jì)不得列為住院病歷。14、因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。15、住院體檢患者統(tǒng)計(jì)，按入院統(tǒng)計(jì)內(nèi)容與要求書寫。16、進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院統(tǒng)計(jì)（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢驗(yàn)須對各系統(tǒng)器官陽性、陰性體征詳細(xì)描述）不少于5份。上級醫(yī)師在全方面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。17、病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)考評內(nèi)容，并作為晉級考評必備項(xiàng)目。(詳細(xì)詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范修訂版》。十三、分級護(hù)理制度1、特級護(hù)理：（1）醫(yī)囑開特級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情改變需要進(jìn)行搶救患者；②重癥監(jiān)護(hù)患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后患者；④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情患者；⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟代替治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者；⑦其余有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者。（2）特級護(hù)理患者護(hù)理方法包含以下關(guān)鍵點(diǎn)：①嚴(yán)密觀察患者病情改變，監(jiān)測生命體征；②依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥方法；③依照醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；④依照患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全方法；⑤保持患者舒適和功效體位；⑥實(shí)施床旁交接班。2、一級護(hù)理（1）醫(yī)囑開一級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：①病情趨向穩(wěn)定重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生改變患者。（2）一級護(hù)理患者護(hù)理包含以下關(guān)鍵點(diǎn)：①每小時巡視患者，觀察患者病情改變；②依照患者病情，測量生命體征；③依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥方法；④依照患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全方法；⑤提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)。3、二級護(hù)理：（1）醫(yī)囑開二級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一:①病情穩(wěn)定，仍需臥床患者；②生活部分自理患者。（2）二級護(hù)理患者護(hù)理包含以下關(guān)鍵點(diǎn)：①每2小時巡視患者，觀察患者病情改變；②依照患者病情，測量生命體征；③依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥方法；④依照患者病情，正確實(shí)施護(hù)理方法和安全方法；⑤提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)。4、三級護(hù)理：（1）醫(yī)囑開三級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：①生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；②生活完全自理且處于康復(fù)期患者。（2）三級護(hù)理患者護(hù)理包含以下關(guān)鍵點(diǎn)：①每3小時巡視患者，觀察患者病情改變；②依照患者病情，測量生命體征；③依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥方法；④提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)。十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度（一）為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家關(guān)于法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。（二）凡引進(jìn)本院還未開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格恪守本準(zhǔn)入制度。（三）新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類1、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)在國內(nèi)還未使用新技術(shù)。2、限制使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用技術(shù)難度大、技術(shù)要求高醫(yī)療技術(shù)。3、通常診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門要求限制度使用外慣用診療項(xiàng)目，詳細(xì)是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟醫(yī)療技術(shù)。（四）醫(yī)院激勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新醫(yī)療技術(shù)，激勵引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已顯著落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)技術(shù)。（五）醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會全方面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目標(biāo)理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性評價。包含：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策提議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目標(biāo)提議及相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評定，并出具評定匯報(bào)；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會影響評定，以及其余與技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)于咨詢工作。（六）新技術(shù)包含以下詳細(xì)項(xiàng)目1、使用新試劑診療項(xiàng)目；2、使用二、三類醫(yī)療器械診療和治療項(xiàng)目；3、創(chuàng)傷性診療和治療項(xiàng)目；4、生物基因診療和治療項(xiàng)目；5、使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備診療和治療項(xiàng)目；6、組織、器官移植技術(shù)項(xiàng)目；7、其余可能對人體健康產(chǎn)生重大影響新技術(shù)項(xiàng)目。（七）嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院還未開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包含倫理、道德方面評定基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時要具備對應(yīng)技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表”交學(xué)術(shù)委員會審核和集體評定。1、科室新開展通常診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請表”向?qū)W術(shù)委員會申請，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)，由學(xué)術(shù)委員會組織審核和集體評定；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。2、申請開展通常診療技術(shù)必須提交以下關(guān)于材料：①項(xiàng)目申請書；②可行性研究匯報(bào)；③國內(nèi)外相關(guān)技術(shù)資料集檢索匯報(bào)；④詳細(xì)設(shè)施方案；⑤醫(yī)務(wù)人員專題技術(shù)培訓(xùn)合格證實(shí)；⑥包括醫(yī)療器械、藥品還應(yīng)提供對應(yīng)同意文件。3、申請開展探索使用、限制使用技術(shù)必須提交以下關(guān)于材料：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包含床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)性證實(shí)材料復(fù)印件；②擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證實(shí)以及技術(shù)人員情況；③擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；④擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目標(biāo)可行性匯報(bào)；⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會要求提交其余材料。4、探索使用技術(shù)、限制使用技術(shù)項(xiàng)目評定和申報(bào)：①受理申報(bào)后由學(xué)術(shù)委員會進(jìn)行形式審查；②首先由學(xué)術(shù)委員會依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評定；③各科室申報(bào)材料完善后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會教授評審，并出具技術(shù)評定匯報(bào)；④由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。（八）醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會職責(zé):1、醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度實(shí)施。2、按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。3、學(xué)術(shù)委員會組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改科等職能部門，參考省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價局。4、醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入日常監(jiān)督管理，包含對已申報(bào)和開展醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、幫助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請?jiān)和饨淌谥笇?dǎo)，處理進(jìn)展中問題和困難等。（九）各科室每年按要求時間將本年度計(jì)劃開展醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)學(xué)術(shù)委員會,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要責(zé)任人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請材料。科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施,定時與主管部門聯(lián)絡(luò)，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目責(zé)任人要對已開展技術(shù)項(xiàng)目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，搜集信息，組織各類型學(xué)術(shù)交流，及時總結(jié)和提升。（十）在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)現(xiàn)在必須征得病人或其委托代理人同意并書面署名立案。（十一）申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)結(jié)果獎：1、申報(bào)科室于年底將所開展新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目評選申報(bào)表，上報(bào)學(xué)術(shù)委員會參加醫(yī)院年度評選。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包含技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要病歷資料（臨床效果及必要對照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)實(shí)狀況、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新匯報(bào)以及該領(lǐng)域全國著名教授意見說明等。2、學(xué)術(shù)委員會每年底對已經(jīng)開展并取得結(jié)果醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會教授采取高效、公正程序進(jìn)行評審，對其中非常有價值項(xiàng)目授予獎勵并向上級部門推介。3、學(xué)術(shù)委員會每年底對以往已開展或已評獎醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會教授進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會效益及經(jīng)濟(jì)效益評定，對已失去實(shí)用價值或停頓醫(yī)療技術(shù)作出對應(yīng)結(jié)論。（十二）違反本方法要求，未經(jīng)準(zhǔn)入管理同意而私自開展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并負(fù)擔(dān)對應(yīng)法律責(zé)任。（十三）違反本方法要求醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并負(fù)擔(dān)對應(yīng)法律責(zé)任。（十四）本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。（十五）國家行政管理部門另有要求醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或試驗(yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國家關(guān)于要求執(zhí)行。十五、醫(yī)患溝通制度伴隨衛(wèi)生法制建設(shè)不停完善，患者維權(quán)意識日益增強(qiáng)。為保護(hù)患者正當(dāng)權(quán)益，維護(hù)良好醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂本制度。與患者或家眷溝通時應(yīng)本著誠信標(biāo)準(zhǔn)，尊重對方，耐心傾聽對方傾訴，同情患者。（一）醫(yī)患溝通時間1、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)依照患者既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢驗(yàn)等對疾病作出初步診療，并征求患者意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置了解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容統(tǒng)計(jì)在門診病志上。2、入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應(yīng)依照疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢驗(yàn)對疾病作出診療，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家眷進(jìn)行疾病溝通。3、入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家眷介紹疾病診療、治療方法以及下一步治療方案等。4、住院期間溝通：內(nèi)容包含患者病情改變時隨時溝通；有創(chuàng)檢驗(yàn)及有風(fēng)險處置前溝通；變更治療方案時溝通；寶貴藥品及醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目或藥品使用前溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。5、出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家眷明確說明患者在院時診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定時隨診等內(nèi)容。尤其對體內(nèi)置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時間必須詳細(xì)地向患者及家眷說明。未愈要求出院者應(yīng)交待后果并有患者及家眷“自愿要求出院，醫(yī)療后果自負(fù)”簽字。（二）醫(yī)患溝通內(nèi)容1、診療方案溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢驗(yàn)；（3）輔助檢驗(yàn)；（4）初步診療、確定診療；（5）診療依據(jù)；（6）判別診療；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）早期預(yù)后判斷等。2、診療過程溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家眷介紹疾病診療情況、主要治療方法、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)及結(jié)果、患者病情及預(yù)后、一些治療可能引發(fā)嚴(yán)重后果、藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家眷意見，回答下列問題，增強(qiáng)患者和家眷對疾病治療信心。3、機(jī)體狀態(tài)綜合評定：依照患者性別、年紀(jì)、病史、遺傳原因、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多個疾病等情況，對患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評定，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。（三）溝通方式及地點(diǎn)患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對患者診療、治療、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)及結(jié)果、一些治療可能引發(fā)嚴(yán)重后果、藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程統(tǒng)計(jì)、護(hù)理統(tǒng)計(jì)上。1、床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)；初步診療、治療方案、深入診查方案等與患者或家眷；情況統(tǒng)計(jì)在首次病程錄上；況和住院須知，并記在護(hù)理統(tǒng)計(jì)2、分級溝通：溝通時依照患者病情輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后好差，由不一樣級別醫(yī)護(hù)人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛苗頭，要重點(diǎn)溝通。對于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時與患者或家眷進(jìn)行溝通；對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家眷進(jìn)行溝通；對治療風(fēng)險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良患者，應(yīng)由科主任提出，院長會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家眷說明，征得患者或家眷同意，在溝通統(tǒng)計(jì)中請患者或家眷簽字確認(rèn)。在必要時可將患者病情報(bào)醫(yī)務(wù)部，組織關(guān)于人員與患者或家眷進(jìn)行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。3、集中溝通：對帶有共性常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、住院醫(yī)師、護(hù)士等共同召集患者及家眷，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)情況等，回答患者及家眷提問。4、出院訪視溝通：對已出院患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門造訪方式進(jìn)行溝通。了解病人出院后恢復(fù)情況和對出院后用藥、休息等情況康復(fù)指導(dǎo)，延伸關(guān)心服務(wù)。（四）醫(yī)患溝通方法1、溝通方法：預(yù)防為主溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)覺可能出現(xiàn)問題苗頭病人，應(yīng)立刻將其作為重點(diǎn)溝通對象。在交班時將可能出現(xiàn)問題患者和事件作為主要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)。變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家眷溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換其余醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。書面溝通：對喪失語言能力或需進(jìn)行一些特殊治療患者，患者或家眷不配合或不了解醫(yī)療行為、或一些特殊患者，應(yīng)采取書面形式進(jìn)行溝通。集體溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病解釋無須定時，應(yīng)該先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診療不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)護(hù)之間要統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師對家眷進(jìn)行解釋，防止使患者和家眷產(chǎn)生不信任和疑慮心理。實(shí)物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對照講解，增加患者或家眷感官認(rèn)識。2、溝通技巧：一個技巧：多聽患者或家眷說幾句、宣泄和傾訴，對患者病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。二個掌握：掌握病情、檢驗(yàn)結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家眷社會心理情況。三個留心：留心溝通對象教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通感受；留心溝通對象對病情認(rèn)知程度和對交流期望值；留心本身情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。四個防止：防止使用刺激對方情緒語氣、語句；防止壓抑對方情緒、刻意改變對方觀點(diǎn)；防止過多使用對方不易聽懂專業(yè)詞匯；防止強(qiáng)求對方立刻接收醫(yī)生意見和事實(shí)。（五）溝通統(tǒng)計(jì)格式及要求每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，溝通統(tǒng)計(jì)在查房統(tǒng)計(jì)或病程統(tǒng)計(jì)后。內(nèi)容有時間、地點(diǎn)，參加醫(yī)護(hù)人員及患者或家眷姓名，以及實(shí)際內(nèi)容、結(jié)果，在統(tǒng)計(jì)結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家眷簽署意見并署名，最終由參加溝通醫(yī)護(hù)人員署名。每一份病歷中必須有4次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容溝通統(tǒng)計(jì)。十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度1、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對不能診治患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請業(yè)務(wù)副院長或院長同意，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2、住院