肺癌的綜合影像學(xué)診斷

肺癌綜合影像學(xué)診斷內(nèi)容肺癌病理學(xué)及臨床影像學(xué)檢查方法肺癌的影像學(xué)診斷（中心型、周圍型、彌漫型、特殊型）早期肺腺癌的影像學(xué)（附：2011年肺腺癌新的分類）肺癌診斷與鑒別診斷中的比較影像學(xué)腫瘤影像診斷中的假象常見肺癌的病理學(xué)類型肺癌源于支氣管或肺泡上皮或神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞；還可源于氣管、支氣管粘膜下的腺體。常見肺癌的病理學(xué)類型：有小細(xì)胞癌和非小細(xì)胞癌這兩大類。小細(xì)胞癌屬于分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌；另外一種就是非小細(xì)胞癌，常見的類型有腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌，小涎腺來源的癌，等等。按部位分中心型（段開口及以上支氣管）周圍型（段開口以下支氣管）縱膈型肺癌彌漫型（肺腺癌的一種類型）生長方式管內(nèi)型：癌瘤自支氣管粘膜表面向腔內(nèi)生長，形成息肉或菜花狀腫物。管壁型：癌瘤沿支氣管壁浸潤生長，使管壁增厚，管腔狹窄。管外型：癌瘤穿透支氣管壁向外生長，在肺內(nèi)形成腫塊，支氣管位于腫塊之中。

肺癌的臨床表現(xiàn)發(fā)生發(fā)展表現(xiàn)

肺癌形成無癥狀累及小支氣管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸悶胸痛阻塞支氣管氣促發(fā)熱胸膜播散胸水侵犯上腔靜脈上腔靜脈綜合征侵犯喉返神經(jīng)聲音嘶啞侵犯頸交感鏈霍納氏綜合征特殊類型肺癌內(nèi)分泌異常或副瘤綜合癥、肺性骨關(guān)節(jié)病、脊髓炎轉(zhuǎn)移相應(yīng)轉(zhuǎn)移灶癥狀非特異性癥狀:

食欲不振體重下降肺癌影像學(xué)檢查方法●X線胸片：傳統(tǒng)的方法，對肺癌的早期診斷及鑒別基本沒有應(yīng)用價值；存在檢查的盲區(qū)●胸部CT：普通CT、高分辨CT、多期增強(qiáng)●胸部MRI：作為輔助方法，在肺癌的鑒別診斷上具有一定應(yīng)用價值●PET-CT：對大于8mm的病變可做PET-CT檢查；對肺泡癌、類癌等不懼特征；炎性灶、結(jié)核灶等可以有異常攝取，不易與肺癌鑒別CEA（癌胚抗原）：晚期肺癌患者。NSE（神經(jīng)特異性烯醇化酶）:小細(xì)胞肺癌CYFRA21-1（細(xì)胞角蛋白片段19）：非小細(xì)胞肺癌的首選，肺鱗癌診斷的敏感性可達(dá)60%，特異性可達(dá)90%SCC（鱗狀細(xì)胞癌抗原）:鱗狀細(xì)胞癌患者陽性率為39%~78%臨床常用的腫瘤標(biāo)志物檢查（療效監(jiān)測和預(yù)后判斷）說一說：CT增強(qiáng)掃描

分辨血管與非血管結(jié)構(gòu)（大血管可用MRI平掃；細(xì)微的血管與肺血管鑒別仍需要薄層CT打藥）觀察病變組織的血供狀況（使用CT動態(tài)增強(qiáng)）

分辨有血供與無血供組織分辨正常血管與血管病變（血栓

、瘤栓、狹窄、擴(kuò)張、畸形）分辨血管與非血管結(jié)構(gòu)判斷病變組織血供狀況有的時候，CT平掃可以與MRI配合使用，不一定CT打藥右肺中葉肺段支氣管壁可疑增厚增強(qiáng)掃描：血管與增厚的支氣管壁（鱗癌）得以區(qū)分中心型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)腫瘤直接征象：腫塊腫瘤的間接征象：阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎（或肺膿腫）、阻塞性肺不張、阻塞性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓塞X線胸片：CT：腫塊及支氣管的形態(tài)異常1、支氣管腔狹窄或錐形狹窄，反映了肺癌沿支氣管壁浸潤的趨勢，支氣管腔錐形狹窄或“鼠尾征”高度提示惡性腫瘤2、支氣管腔的突然截斷3、支氣管內(nèi)腫塊固定，呈不規(guī)則的息肉狀表現(xiàn)4、支氣管壁增厚肺癌的直接征象：腫塊中心型肺癌－阻塞性肺氣腫正常胸片阻塞性肺氣腫代償性肺氣腫中心型肺癌－阻塞性肺炎中心型肺癌－阻塞性肺不張阻塞性肺炎肺膿腫阻塞性肺炎肺不張肺癌導(dǎo)致的阻塞病理變化肺癌導(dǎo)致的氣道異常肺癌伴左上葉肺不張支氣管截斷支氣管內(nèi)息肉樣癌灶管壁侵潤左肺門癌灶伴支氣管狹窄氣管內(nèi)腫塊：鱗癌男52歲，咳嗽咯血，小細(xì)胞癌，化療兩月復(fù)查好轉(zhuǎn)要充分利用CT的后處理技術(shù)顯示重要征象向腔內(nèi)凸出上葉尖段多平面重組顯示腫瘤左側(cè)中心型肺癌伴左上葉阻塞性肺炎中心型肺癌伴右上葉肺不張附：肺不張概念及其機(jī)理又稱肺膨脹不全或肺萎陷；病因:腔內(nèi)者、外源性、被動性(粘連性)完全阻塞后12－24h肺泡萎陷；部分因有側(cè)支存在或葉間裂發(fā)育不全，即使完全阻塞，但并不發(fā)生肺不張。肺不張的分型1.阻塞性肺不張：腫瘤、異物2.外壓性肺不張：氣胸、胸水3.纖維牽拉性肺不張：多見于結(jié)核4.粘連性肺不張：肺泡表現(xiàn)活性物缺乏，少見5.折疊肺（圓形肺不張roundatelectasis）6.盤狀肺不張（plateatelectasis）病變局部缺血、分泌物潴留、側(cè)枝通氣減少、表面活性物質(zhì)減少、肺的膨脹阻力增加等而誘發(fā)盤狀不張。多見于肺底，其發(fā)生與呼吸運動與該部分呼吸運動障礙、各級運動減弱有關(guān)。自基礎(chǔ)上即使有少量分泌物也可以引起亞肺段小支氣管阻塞。早期中央型肺癌(息肉型)易發(fā)生肺不張；肺不張按部位可分大葉型、肺段型和全肺不張；早期肺癌常為肺葉或肺段不張；X線平片很難明確不張原因，斜位分層有一定的價值，CT對肺不張的鑒別有價值：可了解支氣管壁、腔內(nèi)及腔外情況；MRI可明確分清楚肺不張、肺腫塊、胸水；DWI有助于顯示腫瘤；注意：近年來早期中央型肺癌引起的中葉肺不張并不少見。肺癌導(dǎo)致的肺不張左側(cè)肺不張、支氣管狹窄、胸腔大量積液診斷？接下來做什么檢查？血行轉(zhuǎn)移灶？LiuH,etal.EurRadiol,2010QiLP,etal.EurRadiol,2009adenocarcinomaCT增強(qiáng)也不能夠明確癌灶與肺不張MRI在癌灶與肺不張鑒別中的應(yīng)用價值腫瘤與肺不張

CT不能區(qū)分時左上肺癌，MRI能清楚分辨腫塊與伴隨的肺不張。c）T1WI，d）T2WI。均顯示較低信號腫塊與周圍較高信號肺不張（來源：Yang等，PLoSOne.2013，8：4）這種情況，不要誤認(rèn)為腫瘤性肺不張?zhí)祲K所致的肺不張圓形肺不張，又稱折疊肺，好發(fā)于下葉后或外基底段；胸膜的改變是伴隨征象；彗星尾征是特征表現(xiàn)TheCometTailSign/10.1148/radiology.213.2.r99nv08553血管與支氣管結(jié)構(gòu)（長箭）彗星尾征AJR:153,August1989(1)aroundedorovalmass,3.5-7.0cmindiameter,abuttingapleuralsurfaceinthelungperiph-ery,(2)vesselsandbronchicurvingintothemassandblurringthecentralmargin,and(3)associatedpleuralthickeningwithorwithoutcalcification.Fig.1.-Roundedatelectasisina76-year-oldman.A,Plainchestfilmshowsarightpleuraleffusionandarathersharplyoutlinedmass(arrows)inrightlowerlobe.B,CTscanshowsapleura-basedmasswithvesselsandbronchicurvingtowardmass.

C,SagittalTi-weightedMRimageshowsanovalmasswithdensitysimilartolivertissue(arrows)inposterobasalsegmentofrightlowerlobe.Massliesagainstalow-intensityarearepresentingpleuralfluid.Bloodvesselsarecurvingtowarditslower

pole(arrowheads).D,SagittalMRimageshowshypointenselines(arrows)withinlesion.Theseareprobablycausedbythickenedpleuralindentations.

AJR152:965-968,May1989MRI有幫助JournalofMagneticResonanceImagingVolume31,Issue6,pages1364–1370,June2010MR動態(tài)增強(qiáng)可定性與癌鑒別肺癌其他重要的伴隨征象中心型肺癌直接侵犯雙側(cè)肺動脈侵及肺靜脈并左心房瘤栓腫瘤阻塞部位的遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)粘液潴留，由于側(cè)枝通氣臨近的肺葉仍然保持充氣狀態(tài)。圖A

顯示充滿粘液的支氣管位于肺動脈旁。圖B顯示更高一層面肺門腫塊并右下葉支氣管阻塞。肺癌伴支氣管阻塞形成粘液栓肺癌伴支氣管粘液栓女，41歲?？妊?天，量較多。無發(fā)熱，其他陰性一個月之后復(fù)查CT同期的3TMRI再一周后突發(fā)腦出血，急診開顱減壓并活檢：肺來源的轉(zhuǎn)移癌（小圓形細(xì)胞癌）肺癌并淋巴結(jié)、淋巴管、心包、胸膜轉(zhuǎn)移癌性淋巴管炎縱隔及左側(cè)肺門部淋巴結(jié)，性質(zhì)？下一步什么檢查？擴(kuò)散圖ADC圖3TMRI支氣管腔內(nèi)占位的鑒別診斷血痂粘液異物咳嗽或改變體位后掃描有意義血痂粘液滴其他與中心型肺癌的相關(guān)鑒別診斷支氣管結(jié)核（bronchialtuberculosis），又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核（endobronchialtuberculosis，EBTB），是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結(jié)核病。成人EBTB最常見的感染途徑是肺內(nèi)病灶中結(jié)核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內(nèi)病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜；結(jié)核分支桿菌也能經(jīng)血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管粘膜下層，然后累及粘膜層。綜合近年文獻(xiàn)，提出有下列情況應(yīng)考慮EBTB的可能：一、出現(xiàn)原因不明刺激性咳嗽，反復(fù)痰血、呼吸困難、喘鳴和胸部不適。二、纖支鏡檢查對確診EBTB有決定性作用。三、有下列影像學(xué)改變者：①出現(xiàn)變化較快的肺不張、局限性肺氣腫；②一側(cè)或兩側(cè)肺反復(fù)出現(xiàn)支氣管播散病灶；③時大時小的張力性空洞或空洞內(nèi)有氣液平面；④肺內(nèi)無明顯病灶，但痰抗酸染色陽性；⑤多部位支氣管損害，管腔狹窄、扭曲、變形。周圍無明顯軟組織塊影。支氣管結(jié)核女，26歲，支氣管結(jié)核上一例軸位及三維圖另一例右側(cè)支氣管結(jié)核支氣管結(jié)核

支氣管腺瘤主要發(fā)生于主支氣管和葉支氣管；可有咳血，阻塞性肺炎等，腺瘤主要向腔內(nèi)生長，表現(xiàn)為從一側(cè)向腔內(nèi)凸出的息肉狀影，且表面光滑而肺癌表面多凹凸不平、支氣管壁增厚及管腔狹窄。支氣管腺瘤、支氣管內(nèi)型錯構(gòu)瘤支氣管內(nèi)型錯構(gòu)瘤：支氣管內(nèi)型與肺內(nèi)型錯構(gòu)瘤是相同的腫瘤，均源于支氣管黏膜下的未分化間葉組織骨、軟骨、脂肪及平滑肌等。支氣管內(nèi)型位于較大的支氣管內(nèi)，引起肺內(nèi)繼發(fā)改變肺內(nèi)型發(fā)生在細(xì)小支氣管內(nèi)，表現(xiàn)為肺內(nèi)良性結(jié)節(jié)影。支氣管內(nèi)錯構(gòu)瘤僅占肺錯構(gòu)瘤的1.4-10%。氣管、大氣管管壁波浪狀不均勻彌漫增厚，或腔內(nèi)腫塊，官腔環(huán)形或不對稱狹窄，常合并阻塞性肺不張、肺炎、肺氣腫。是淀粉樣物質(zhì)的沉著。氣管-支氣管淀粉樣變性女，48歲，咳嗽憋悶氣管-支氣管淀粉樣變性男，27歲。自覺右胸悶、氣短一周，體檢發(fā)現(xiàn)肺門腫物。既往健康。實驗室檢查無異常。支氣管鏡檢查：右下葉背段支氣管開口處外壓性狹窄，腔內(nèi)粘膜未見異常病變。來源：大連中山醫(yī)院伍建林教授巨淋巴結(jié)增生癥（Castleman’sDisease，CD），單中心型，好發(fā)于肺門縱隔。平均發(fā)病年齡30歲。邊緣光滑，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。動脈期CT值79HU；靜脈期117.8HUCT平掃M(jìn)R增強(qiáng)T1WIT2WICT增強(qiáng)T1WI冠狀MR增強(qiáng)胸片縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的X線、CT、MR圖像1.0TMRI檢查需要與中心型肺癌鑒別的其他疾病還有：胸部結(jié)節(jié)病胸部淋巴瘤或其他鄰近肺門區(qū)的縱隔腫瘤周圍型肺癌周圍型肺癌的生長方式實體性生長侵潤性生長附壁性生長周圍型肺癌影像表現(xiàn)腫瘤大小腫瘤邊緣腫瘤的內(nèi)部密度腫瘤血供特點腫瘤生長速度腫瘤和胸膜關(guān)系腫瘤周圍繼發(fā)表現(xiàn)結(jié)節(jié)：直徑3cm以下直徑≤5mm：惡性率＜1%直徑5～10mm：6%～28%直徑＞20mm：64%～82%小結(jié)節(jié)測量有難度：借助軟件腫塊：直徑＞3cm，惡性多病灶大小邊緣：不規(guī)則邊界多清楚分葉：邊緣凹凸不平，不同瘤株生長不均或疤痕組織增生；受血管支氣管阻擋。毛糙：棘狀，尖角狀突起，可以全周或部分毛糙毛刺：放射狀、無分支、細(xì)短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗。厚＜2mm為細(xì)毛刺形成原因：纖維組織增生，腫瘤直接浸潤肺實質(zhì)、淋巴管、小葉間隔。光滑：腫瘤壓迫周圍肺組織形成肺不張。（采用肺窗窗中心-650，窗寬1600測量）腫塊凹凸不平腫塊毛刺邊緣光滑形態(tài)不規(guī)則深分葉淺分葉周圍結(jié)構(gòu)集中征動脈、靜脈或氣管向結(jié)節(jié)方向集中、被結(jié)節(jié)截斷或受壓移位。血管集束征。靜脈集中提示惡性可能大。肺癌與胸膜的關(guān)系：胸膜凹陷征

又稱胸膜尾征、兔耳征、胸膜牽拉。肺癌的成纖維反應(yīng)或腫瘤直接侵犯間質(zhì)引起。規(guī)則線條影，自結(jié)節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成喇叭口狀，胸膜凹入處有液體；表現(xiàn)為結(jié)節(jié)外緣和鄰近的胸膜之間三角形或放射狀陰影；鄰近葉間胸膜牽拉胸壁和肋骨侵犯明顯的肋骨破壞手術(shù)及病理：腺癌MR上的肋骨的骨髓水腫是定性的征象DWI顯示縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移內(nèi)部結(jié)構(gòu)：密度不均或均勻空洞：多發(fā)生在＞3cm腫物，鱗癌多。透亮區(qū)，＞5mm，內(nèi)壁不規(guī)則呈結(jié)節(jié)狀，壁厚＞15mm，厚薄不均，無液平。支氣管氣像：其內(nèi)的含氣細(xì)支氣管影。在周圍型肺癌中系癌組織沿支氣管壁生長而不充填管腔。空泡征：原位腺癌多見癌灶部分肺泡未受累、癌細(xì)胞呈覆壁生長使該部肺泡仍保持充氣狀，為小于5mm透亮區(qū)。鈣化：原有鈣化（結(jié)節(jié)狀、偏心）或腫瘤壞死鈣化（斑片狀、中心）、瘤灶鈣沉積結(jié)節(jié)內(nèi)部密度：實性、部分實性、非實性（磨玻璃影）完全實質(zhì)性結(jié)節(jié)：＜1cm，15%惡性部分實質(zhì)性結(jié)節(jié)，較完全實質(zhì)性結(jié)節(jié)惡性程度高

＜1.5cm，50%惡性純磨玻璃結(jié)節(jié)（groundglassopacity，GGO）即非實質(zhì)性結(jié)節(jié)，34%惡性癌性空洞支氣管氣像例1例2癌灶的空泡征支氣管截斷征肺癌的鈣化少見，一般見于肺癌生長過程中將鈣化的肉芽腫包埋，見于瘢痕癌；腫瘤細(xì)胞營養(yǎng)不良及變性壞死出現(xiàn)的鈣化腫瘤異位內(nèi)分泌導(dǎo)致鈣質(zhì)沉積癌灶中的鈣化多中心肺癌伴鈣化結(jié)節(jié)內(nèi)部的密度純磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）（非實質(zhì)性）亞實質(zhì)性結(jié)節(jié)實質(zhì)性結(jié)節(jié)周圍型肺癌的生長速度倍增時間：至少二個方向的直徑增加1.25倍，體積增加一倍。小病變，5mm－6.25mm，不易判斷。體積測量，專門軟件。肺癌的倍增時間30-400天。肺腺癌倍增時間60天血供特點：周圍型肺癌強(qiáng)化直徑＞7-10mm增強(qiáng)檢查（小結(jié)節(jié)，誤差大）增強(qiáng)和腫瘤血管生成有關(guān)增強(qiáng)程度＞20Hu，<60Hu動態(tài)增強(qiáng)，灌注成像：時間－密度曲線假陰性：病灶中央壞死，或分泌粘蛋白所致均質(zhì)強(qiáng)化不均質(zhì)強(qiáng)化CT值22.6HuCT值98.9Hu明顯強(qiáng)化增強(qiáng)掃描：分泌粘蛋白－強(qiáng)化呈假陰性能定性嗎？MRI顯示腫塊明顯擴(kuò)散受限肺癌周圍型肺癌的周圍繼發(fā)性改變癌灶周圍炎癥癌灶遠(yuǎn)端阻塞性肺炎胸膜及肋骨的改變（見前）女，68歲PET：結(jié)節(jié)代謝高SUV=16.9.CT：周圍細(xì)長毛刺鱗癌伴炎癥癌灶遠(yuǎn)側(cè)阻塞性肺炎與周圍型肺癌的鑒別診斷肺錯構(gòu)瘤肺的硬化性血管瘤該病命名有爭議。是起源于原始肺上皮的一種良性上皮性腫瘤。常伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。偶有轉(zhuǎn)移局部淋巴結(jié)。腫塊病變，多見于右下葉，無毛刺，可有鈣化或囊變。要點：增強(qiáng)早期見病灶邊緣明顯強(qiáng)化的血管斷面與肺內(nèi)血管密度一致，至靜脈期病灶強(qiáng)化更明顯。為重要CT特征?；顧z：肺實質(zhì)淀粉樣變性（類風(fēng)濕合并肺實質(zhì)淀粉樣變）鈣化其他還有：

結(jié)核球

肉芽腫

炎性假瘤

肺膿腫

肉瘤或單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤

彌漫型肺癌是指癌灶在肺內(nèi)彌漫性分布?？蔀槎喟l(fā)結(jié)節(jié)型，表現(xiàn)為一葉、多葉或兩肺多發(fā)粟粒大小的結(jié)節(jié)病灶。也可表現(xiàn)為肺炎型，即癌組織導(dǎo)致一葉或多葉磨玻璃灶或肺實變，易誤診為肺炎。病理上多見于原稱的細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）。過去認(rèn)為多結(jié)節(jié)癌灶是氣道或淋巴道肺內(nèi)播散的結(jié)果。近年有文獻(xiàn)報道，部分病例結(jié)節(jié)是多克隆起源，提示多結(jié)節(jié)型不一定都是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，也可能是多中心發(fā)生，多結(jié)節(jié)型可以發(fā)展成為彌漫型。肺癌：彌漫型甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移瘤溺水后感染軟骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移灶，在下葉肺動脈內(nèi)廣泛形成瘤栓（虛箭）急性粟粒性肺結(jié)核特殊類型肺癌縱隔型肺癌肺上溝癌肺炎型肺癌多中心肺癌原發(fā)涎腺型肺癌縱隔型肺癌主要有以下病理解剖特點：●來自縱隔含的氣管、主支氣管和部分葉支氣管肺癌，其腫塊開始可完全位于縱隔內(nèi)；●中央型肺癌伴肺不張后，致腫塊緊貼縱隔或以向縱隔內(nèi)生長為主；●中央型或靠近縱隔的周圍型肺癌，伴肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，

原發(fā)癌與腫大淋巴結(jié)

融合成一個腫塊緊貼縱隔，不能將癌腫和淋巴結(jié)區(qū)分開；●發(fā)生于縱隔胸膜下或緊貼縱隔生長的周圍型肺癌,直接向縱隔內(nèi)浸潤生長為主,或緊

貼縱隔，甚至完全位于縱隔內(nèi)生長縱隔型肺癌男，70歲，痰中帶血，聲音嘶啞2013年2014年2015年3月2015年11月男，63歲。左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，一年前即有癌胚抗原升高，最近升高明顯，并聲音嘶啞。左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)活檢腺癌腫塊與局部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)融合為縱隔腫塊男，82歲，聲音嘶啞2年，無何不適。診斷：主動脈假性動脈瘤將發(fā)生在肺尖部的癌腫稱為肺上溝癌（大多為鱗癌），由Pancoast首先在1932年報道。因肺上溝癌處于肺尖特殊解剖部位，一旦外侵，就直接涉及臂叢神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)及第1-3肋骨，隨之產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀。如侵犯臂叢就可出現(xiàn)肩部疼痛；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)時，則出現(xiàn)其所支配的組織器官的功能障礙，表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂（眼裂變?。?、眼球內(nèi)陷、眼壓降低、眼部血管充血、額部汗少等癥狀。這些癥狀稱為霍納綜合征。圖A右肺上鉤癌，類似于胸膜增厚，下方肋骨可見部分破壞（黑箭）圖B顯示腫塊及局部肋骨破壞（箭）圖CMRI的T1WI見右肺尖腫塊，臂叢神經(jīng)受累（白箭），左側(cè)神經(jīng)正常。ABC肺上溝癌肺炎型肺癌(pneumoniatypecarcinomaoflung，PTCL)并非罕見。PTCL以腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌居多。有人按影像學(xué)形態(tài)分6型，即單純磨玻璃密度影型、磨玻璃密度影并結(jié)節(jié)型、單純肺葉肺段實變陰影型、肺葉肺段實變并空泡及蜂窩型、實變合并纖維化及腫塊型、混合陰影型?！胺窝住睒痈淖兊闹饕蚴怯砂┘?xì)胞的生長方式、生長部位、癌細(xì)胞分泌黏液對肺泡腔的充填、纖維組織增生、合并出血及繼發(fā)感染等因素有關(guān)。主要病理特征：單純磨玻璃密度影：癌細(xì)胞沿肺泡壁匍匐生長及其分泌的黏液在肺泡腔中部分充填；磨玻璃影若伴隨有結(jié)節(jié)影：則是癌細(xì)胞或黏液在小葉中心、腺泡腔中的完全充填以及癌細(xì)胞在間隔內(nèi)的成簇生長；單純肺段實變陰影：癌細(xì)胞及癌細(xì)胞分秘的黏液大部分或完全充填肺泡腔并沿肺泡孔及細(xì)支氣管播散、蔓延，病變內(nèi)見纖維組織增生；肺葉肺段實變并空泡及蜂窩影：在肺泡腔完全充填的基礎(chǔ)上可見充氣支氣管、纖維增生所致的牽拉性支氣管擴(kuò)張及部分?jǐn)U大的肺泡腔。影像的特征：PTCL的影像形態(tài)較為多樣，單純磨玻璃陰影及實變陰影很難診斷。但磨玻璃陰影或?qū)嵶冴幱安⒖张?、蜂窩、纖維化、腫塊甚至呈混合陰影時，具有了一定腫瘤特性，可以疑有肺癌的可能性；如若病變從單純的磨玻璃影或?qū)嵶冴幱爸饾u向合并結(jié)節(jié)、纖維化、蜂窩及腫塊進(jìn)展，甚至可出現(xiàn)癌性淋巴管炎、肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可以診斷PTCL。確診：肺穿刺活檢、肺泡灌洗、痰細(xì)胞檢查；支氣管鏡多陰性。肺炎型肺癌肺炎型肺癌肺炎型肺泡癌高分辨CT所見肺段實變病變區(qū)蜂窩狀結(jié)構(gòu)肺炎型肺癌肺活檢：腺癌病變中的蜂窩征枯樹枝征“中心閑置征”CT“血管造影征”：增強(qiáng)掃描顯示在肺實變性病灶內(nèi)的樹支狀血管陰影。特異性92%侵潤性粘液腺癌2例腫瘤與肺炎

CT不能區(qū)分時原發(fā)涎腺型肺癌原發(fā)涎腺型肺癌是少見的胸部惡性腫瘤，包括粘液表皮樣癌（MEC）、腺樣囊性癌（ACC）、腺泡細(xì)胞癌和肺嗜酸細(xì)胞瘤等，MEC和ACC是最常見的兩種類型，來源于氣管、支氣管粘膜下腺體，且組織學(xué)上與涎體結(jié)構(gòu)一致，因此，稱為原發(fā)涎腺型肺癌。MEC好發(fā)于青年人，有資料顯示30歲以下者占50%，腫瘤生長緩慢。腫瘤多位于氣管、主支氣管，

MEC可見于葉、段支氣管。多中心肺癌（重復(fù)癌）2011年肺腺癌新分類（選摘病理與影像學(xué)相關(guān)內(nèi)容）國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）、美國胸科學(xué)會（ATS）、歐洲呼吸學(xué)會（ERS）于2011年《胸部腫瘤學(xué)雜志》（JThoracOncol）上聯(lián)合公布了關(guān)于肺腺癌國際多學(xué)科分類新標(biāo)準(zhǔn)（簡稱肺腺癌新分類)。TravisWD,etal.Internationalassociationforthestudyoflungcancer/Americanthoracicsociety/europeanrespiratorysocietyinternationalmultidisciplinaryclassificationoflungadenocarcinoma.JThoracOncol,2011,6(2):244-2853.浸潤性腺癌分類以癌細(xì)胞的主要生長方式命名，其分型包括：

附壁為主（原伴非黏液型BAC的混合型腺癌）

腺泡為主

乳頭為主

微乳頭為主：為一新增的組織學(xué)亞型。

實體為主伴粘液產(chǎn)生（每2個高倍視野至少有5個癌細(xì)胞胞漿內(nèi)有粘液）2.對于手術(shù)切除的肺腺癌標(biāo)本，增加原位腺癌（AIS）及微小浸潤性腺癌（MIA）的術(shù)語。AIS和MIA常為非黏液性，極少是黏液性。此類小的孤立性腺癌，無論是純附壁狀（lepidic）生長（AIS）或≤5mm浸潤性附壁狀生長為主（MIA）病人，腫瘤經(jīng)完整切除，將有（或約）100%疾病特異性生存率。1.不再使用細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）和混合型腺癌的術(shù)語。

以前的BAC文獻(xiàn)上涉及的范圍廣泛，包括

1）孤立性小非浸潤性周圍性肺癌具100%的5年生存率

2）浸潤性腺癌伴微小浸潤具近100%的5年生存率；

3）混合性浸潤性腺癌；

4）以前的BAC伴粘液或非粘液型；

5）廣泛播散的肺腺癌伴很低的生存率。浸潤前病變

不典型腺瘤性增生原位腺癌（≤3cm原BAC）

非黏液型黏液型黏液/非黏液混合型不典型腺瘤性增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）屬于肺腺癌的浸潤前病變；5-23%肺腺癌手術(shù)標(biāo)本中可見AAH；7%肺腺癌標(biāo)本中可見多灶性AAH。AAH組織病理學(xué)特征局限性病變，直徑≤0.5cm；輕度或中度不典型II型肺泡上皮細(xì)胞或/和Clara細(xì)胞沿著肺泡壁和呼吸性細(xì)支氣管增生；細(xì)胞呈圓形、立方形、低柱狀或釘突樣，核圓或卵圓；核內(nèi)包涵體常見；部分病例可見AAH到AIS的連續(xù)性形態(tài)改變。非實質(zhì)性結(jié)節(jié)不典型增生抗炎后一個月（同前）不典型增生原位腺癌

（adenocarcinomainsitu,AIS）屬于以前BAC的一種；直徑≤3cm的肺腺癌；瘤細(xì)胞沿原有的肺泡結(jié)構(gòu)生長（附壁性生長）;腫瘤缺乏間質(zhì)、血管或胸膜浸潤；缺乏乳頭狀或微乳頭狀排列，肺泡腔內(nèi)不見腫瘤細(xì)胞；可分為非粘液性、粘液性和混合型HRCT的特征呢？(B)Tumorshowscontinuousgrowthofneoplasticcellsalongtheslightlythickenedalveolarseptawithoutdisruptionofthealveolarstructures.KoreanJPathol.2013Aug;47(4):316–325右中葉不規(guī)則非實質(zhì)性結(jié)節(jié)隨訪6個月HRCT胸片（-）0.5cmx0.7cm原位腺癌1.1x0.5cmHRCT微浸潤性腺癌(≤3cm附壁樣為主的癌，伴有≤5mm浸潤)

非黏液型黏液型黏液/非黏液性混合型微浸潤性腺癌

（minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA）小的、孤立性腺癌，直徑≤3cm；主要呈附壁樣生長，同時伴有浸潤，且任一病灶浸潤的最大直徑≤5mm；MIA主要為非粘液性，極少數(shù)是粘液性；MIA可呈多發(fā)性，但均為同時原發(fā)，而不是肺內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶。

微侵潤腺癌2.0cm×1.4cm右2-3前肋間高分化腺癌8個月隨訪（增大）部分實質(zhì)性結(jié)節(jié)MIA中浸潤性成分的確定標(biāo)準(zhǔn)1）浸潤性成分的組織學(xué)類型并非附壁型，而是腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀或/和實性方式；2）腫瘤細(xì)胞浸潤肌纖維母細(xì)胞間質(zhì)。

如有以下情況之一，可排除MIA1）腫瘤浸潤淋巴管、血管或胸膜；

2）出現(xiàn)腫瘤壞死。若未對整個腫瘤取材，不能診斷AIS和MIA；若對于瘤組織體積大于3.0cm，特別是未完全取材時，最好用“附壁為主的腺癌”并附說明臨床生物學(xué)行為不確定或/和不排除浸潤性成分。浸潤性腺癌

附壁為主型(原非黏液型BAC>5mm浸潤)腺泡為主型乳頭為主型

微乳頭為主型實性為主伴粘液形成痰檢：腺癌

8周隨訪：

6mm3-7.8mm3

增加30%實性結(jié)節(jié)：腺癌易誤認(rèn)為腫瘤的假性腫塊假結(jié)節(jié)假腫瘤：葉間積液風(fēng)心病心功能不全：葉間積液胸片和CT檢查后診斷仍有困難或疑問時，如何選擇下一步的檢查？為什么？治療2周后MR區(qū)分假腫瘤男，68歲。北京某醫(yī)院診斷肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤，轉(zhuǎn)到本院住院接受化療。肺癌的比較影像學(xué)PET/CT原理同位素18F-FDG（氟代脫氧葡萄糖）作為示蹤劑注入人體，參與體內(nèi)的生理生化代謝過程。利用它們發(fā)射的正電子與體內(nèi)的負(fù)電子結(jié)合釋放出一對伽瑪光子，被探頭的晶體所探測，得到活體斷層圖像，以顯示腫瘤組織生理和病理功能及代謝情況。CT顯示解剖結(jié)構(gòu)。PET反映糖代謝過程。PET/CT圖像特點PET-CT同時獲得PET圖像、CT圖像及PET-CT的融合圖像?？煞謩e顯示其三個方向的三維斷層圖像。結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standarduptakevalue，SUV）進(jìn)行定量分析，可對肺癌進(jìn)行精確定位及定性診斷。肺癌顯像原理絕大多數(shù)肺癌具有高代謝特點，癌細(xì)胞異常增殖需要葡萄糖的過度利用，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞內(nèi)能大量聚集18F-FDG，轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶具有相似代謝特性，故18F-FDGPET-CT全身顯像對腫瘤診斷及了解轉(zhuǎn)移灶具有獨特的應(yīng)用價值。假陽性結(jié)核瘤、炎性假瘤、真菌性肉芽腫、曲菌球、結(jié)節(jié)病、寄生蟲（如肺吸蟲）等糖代謝異常的病灶SUV:0.4-6.8,平均1.61±1.45。炎性病灶：

（1）血流量增加；（2）由于炎癥介質(zhì)的作用，血管通透性升高；

（3）炎癥病灶粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的葡萄糖代謝相當(dāng)高，在炎癥病灶18F－FDG可大量沉積。以SUV≥2.5為惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)，假陽性占10%-25%。假陰性肺癌:SUV1.5-17,平均5.88±3.38。以SUV＜2.5為良性標(biāo)準(zhǔn)，有些低度惡性的腫瘤：如低分化鱗癌、中分化和高分化腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌、類癌、非小細(xì)胞肺癌成骨硬化性轉(zhuǎn)移灶或小于7mm的病灶呈現(xiàn)假陰性。結(jié)核灶SUV=6.8車某某，女，49歲。發(fā)熱，39℃?？寡字委?天后體溫降至正常。西京醫(yī)院神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）指標(biāo)56ng/ml（正常16ng/ml）2015年-4月CT檢查（網(wǎng)絡(luò)會診病例）隨后的PET-CT檢查懷疑惡性腫瘤經(jīng)抗癆治療后2015年6月CT復(fù)查2015年7月CT復(fù)查右肺中葉肺段支氣管壁可疑增厚增強(qiáng)掃描：血管與增厚的支氣管壁（鱗癌）得以區(qū)分胸片、普通CT、MR是看不到的；PET-CT是否有高代謝？不確定。而HRCT多期增強(qiáng)對此具有定性價值MR顯示的組織或病變的層次多T1WIT2WI胸水氣體壞死腫塊血流空脂肪(a)CoronalT2weightedimageofalungtumourshowingalowsignaltumourintherightlungandahighsignalatelectasisofrightupperlobecausedbymassivehilarandmediastinallimphadenomegaly.Notethecleardifferentiationbetweenthetumourandatelectasis(arrows).

(b)Post-contrastcoronalblack-bloodT1weightedimageshowingthehilarandmediastinallimphadenomegaly(arrowheads),withsignificantcontrastenhancement,asignalofmetastaticdisease.(c)AxialT2