凝血機制的監(jiān)測和護理

凝血機制的監(jiān)測和護理第一頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五一.概述出血是ICU危重病人的常見病。在有危重基礎(chǔ)疾病的病人，如嚴重外傷，感染及惡性腫瘤，常有凝血功能障礙。第二頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五出血障礙涉及范疇血管完整性障礙血小板功能障礙凝血及纖溶障礙第三頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五正常的止血過程血管的止血功能血小板凝血途徑抗凝系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)第四頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五血管的止血功能毛細血管（內(nèi)皮細胞，基底膜及細胞外結(jié)締組織）和小動靜脈（內(nèi)皮層，中層及外層）血管受損時，基底膜及中層的膠原組織暴露，血小板流經(jīng)暴露的膠原組織時，血小板聚集，被激活，有釋放反應(yīng)。同時受損的血管產(chǎn)生組織因子—啟動外源凝血途徑。血管受損時，神經(jīng)反射血管收縮，血流減慢，有利血小板聚集，產(chǎn)生血小板栓子，形成初期止血。血管受損時，多種體液因子，兒茶酚胺，5-羥色胺，血管緊張素，血小板激活產(chǎn)生血栓烷素A2，內(nèi)皮細胞產(chǎn)生內(nèi)皮素使血管收縮，凝血途徑被激活，最后形成纖維蛋白凝塊，完成止血過程。第五頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五血管壁基本作用血管內(nèi)皮細胞分泌的蛋白質(zhì)，保持血管完整性。促凝作用內(nèi)皮素，聚集和激活血小板物質(zhì)，vWF因子，血小板活化因子組織因子，抑制纖溶抗凝作用前列環(huán)素PGI2內(nèi)皮衍生松弛因子,抗凝酶物質(zhì)，硫酸乙酰肝素，AT-Ⅲ，TM，t-PA1.血管壁內(nèi)皮細胞的促凝和抗栓功能EC表面積6，000m21-2Kg,第六頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五血小板血小板數(shù)量：？血小板〈50*109/L，有出血傾向；血小板〈20*109/L，可有明顯出血；血小板〈10*109/L，可致嚴重的致命出血。血小板〉400*109/L，出現(xiàn)血栓。第七頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五血小板的功能初期止血功能血管收縮后血流減慢，血小板黏附（血小板膜糖蛋白和vWF），血小板聚集（血小板表面膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa），血小板釋放反應(yīng)（血小板第4因子及?血小板球白，引起血小板的二相聚集）。二期止血功能血小板表面吸附多種凝血因子在血小板活化時釋放，參與凝血反應(yīng)。第八頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五Platelets’AAA:adhesion,activation,aggregationKottke-Marchantetal.ArchPatholLabMed—Vol126,2002第九頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五凝血因子因子Ⅰ：纖維蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,Ⅱ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)Ⅲ：組織凝血活酶，tissuefactor,TF,腦，肺，胎盤，血管內(nèi)皮及白細胞。Ⅴ：易變因子，labile/proaccelerin,5-10mg/LⅦ：穩(wěn)定因子，stablefactor/serumprothrombinconversionaccelartor,SPCA血清凝血酶原轉(zhuǎn)化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophiliaA0.1mg/LⅨ：血漿凝血激酶，hemophiliaB血漿凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk)Ⅹ：stuartpower因子，6-8mg/L(VitK)Ⅺ：血漿凝血活酶激酶，plasmathromboplstinantecedent,PTA,血漿凝血活酶前質(zhì)（內(nèi)源），4-6mg/LⅫ：接觸因子，Hageman因子，2.9mg/L

ⅩⅢ：纖維蛋白穩(wěn)定因子，fibrinstabilizingfactor25mg/L第十頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五凝血因子因子Ⅰ：纖維蛋白原，fibrinogen，是凝血系統(tǒng)中的一“中心”蛋白質(zhì)，在凝血酶作用下，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。血漿濃度2.0-4.0g/L,半衰期90小時。Ⅱ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)凝血酶原活化后變成具有蛋白水解活性的凝血酶。半衰期60小時第十一頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五凝血因子Ⅲ：組織凝血活酶，tissuefactor,TF,唯一不存在正常血漿的凝血因子，其中腦，肺，胎盤，血管內(nèi)皮及白細胞含有大量的組織因子。組織因子在凝血過程中的作用是作為因子Ⅶ（Ⅶa）的輔助因子從而啟動外源性凝血過成。（組織因子的胞外區(qū)是因子Ⅶ（Ⅶa）的受體，在鈣離子存在條件下，組織因子通過胞外區(qū)與Ⅶ（Ⅶa）結(jié)合形成組織因子?因子Ⅶ（Ⅶa）復(fù)合物，組織因子?因子Ⅶ使Ⅶ獲得凝血活性，組織因子?因子Ⅶa使Ⅶa獲得催化活性大大增加。）第十二頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五組織因子的活性組織組織因子活性（/mg）肝臟10肌肉20腦50肺50胎盤2000第十三頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五凝血因子Ⅶ：穩(wěn)定因子，stablefactor/serumprothrombinconversionaccelartor,SPCA血清凝血酶原轉(zhuǎn)化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)半衰期6-8小時它是一主要參與外源性凝血途徑的凝血因子，而在凝血過程中因子Ⅶ活性不破壞，血清因子Ⅶ高于血漿。因子Ⅶ的作用是和組織因子形成活性復(fù)合物（組織因子?因子Ⅶ）后激活因子Ⅹ而啟動外源性凝血途徑。第十四頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五凝血因子Ⅴ：易變因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L，半衰期12-15小時在凝血過程中，因子Ⅴ作為Ⅹa的輔因子，加速Ⅹa對凝血酶原的激活。第十五頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五凝血因子Ⅹ：stuartpower因子，6-8mg/L(VitK)。半衰期48-72小時因子Ⅹ是處于內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑的共同通路。經(jīng)內(nèi)源性（因子Ⅺa?因子Ⅷa），外源性（組織因子?因子Ⅶa）凝血途徑的激活，因子Ⅹ轉(zhuǎn)為因子Ⅹa。因子Ⅹa在Ca2+存在條件下，于磷脂表面與因子Ⅴa形成復(fù)合物—凝血酶原酶復(fù)合物，凝血酶原酶復(fù)合物激活凝血酶原使之轉(zhuǎn)為具有酶解活性的凝血酶。（在凝血酶原酶復(fù)合物中，其功能的蛋白酶是因子Ⅹa，因子Ⅴa是因子Ⅹa的輔因子，因子Ⅹa是絲氨酸蛋白酶，它對凝血酶原的有限水解使之活化。）第十六頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五凝血因子Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophiliaA0.1mg/L，半衰期8-12小時，因子Ⅷ的功能是作為因子Ⅸa的輔因子而參與因子Ⅸa對因子Ⅹ的激活。但血漿中的因子Ⅷ異二聚體形式無內(nèi)在活性，它經(jīng)過凝血酶或因子Ⅹa酶解激活才轉(zhuǎn)化活性形式的輔因子—因子Ⅷa。與因子Ⅴa一樣，因子Ⅷa無蛋白酶活性，在Ca2+存在條件下，因子Ⅷa和因子Ⅸa于磷脂表面形成復(fù)合物（因子Ⅸa

?因子Ⅷa），使因子Ⅸa對因子Ⅹ激活的速率大大提高。第十七頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五凝血因子Ⅸ：血漿凝血激酶，hemophiliaB(血友病B）血漿凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent，/Christmas因子,3-4mg/L，(Vitk)，半衰期12-24小時因子Ⅸ的作用是在凝血過程中酶解激活因子Ⅹ使其活化為因子Ⅹa。在正常人的血漿中，因子Ⅸ是以酶原形式存在，不具備酶解活性，它只在被激活轉(zhuǎn)為因子Ⅸa，并要在鈣存在條件下，于磷脂膜表面與因子Ⅷa形成復(fù)合物（因子Ⅸa

?因子Ⅷa）。因子Ⅸ被激活轉(zhuǎn)為Ⅸa過程通過因子Ⅺa或因子Ⅶa?組織因子復(fù)合物對Ⅸ中特定肽鍵的裂解，并需要鈣參與。第十八頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五凝血因子Ⅺ：血漿凝血活酶激酶，plasmathromboplstinantecedent,PTA,血漿凝血活酶前質(zhì)，4-6mg/L，半衰期48-84小時，是內(nèi)源性凝血途徑中與接觸相有關(guān)的一種血漿凝血因子。因子Ⅺ是正常止血功能所需的一種凝血因子。在正常血漿中，因子Ⅺ是以酶原形式存在，它與高分子量激肽原非共價結(jié)合形成一復(fù)合物。因子Ⅺ與因子Ⅻ，前激肽釋放酶，高分子量激肽原共同參與凝血的接觸相。經(jīng)過接觸激活，因子Ⅺ被因子Ⅻa裂解激活成具有酶解活性的因子Ⅺa。第十九頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五凝血因子Ⅻ：接觸因子，Hageman因子，2.9mg/L，半衰期48-52小時，因子Ⅻ在凝血中作用是參與內(nèi)源性凝血途徑的接觸相。正常血漿中因子Ⅻ是以酶原形式存在，當血液與帶負電荷的異物表面（玻璃，白陶土，膠原）接觸時，因子Ⅻ即會在前激肽釋放酶和高分子量激肽原參與下活化變?yōu)榫哂忻附饣钚缘囊蜃英黙。因子Ⅻa的主要功能是激活因子Ⅺ轉(zhuǎn)為Ⅺa，啟動內(nèi)源性凝血途徑。第二十頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五凝血因子ⅩⅢ：纖維蛋白穩(wěn)定因子，fibrinstabilizingfactor25mg/L，半衰期72-120小時。正常情況下，血漿因子ⅩⅢ是以酶原形式存在，發(fā)揮功能需首先被凝血酶激活。激活的因子ⅩⅢ（ⅩⅢa,a2,*)是一種轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶，使可溶性纖維蛋白變?yōu)椴豢扇艿睦w維蛋白多體。前激肽釋放酶,prekallikrein/prokallikrein,參與內(nèi)源性凝血途徑和纖溶系統(tǒng)激活，激肽生成及炎癥反應(yīng)等多生理或病理過程。血漿濃度1.5-5mg/L高分子量激肽原，（highmolecularweightkininogen，HMWK）是多功能蛋白，可以生成激肽；作為凝血因子參與內(nèi)源性凝血途徑的接觸相激活；抑制半胱氨酸蛋白酶的活性；與中性粒細胞或血小板結(jié)合而阻止凝血酶與血小板及纖維蛋白原與中性粒細胞或血小板的結(jié)合。第二十一頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五凝血過程

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑接觸激活組織因子凝血的共同途徑FⅪFⅨPLFⅦaFⅩFⅫHMWKTFPITFPICIINHCa

FⅪaCa2+PLFⅨaPTFⅧaCa2+PLFⅩaFⅩⅢ

FⅤaTCa2+FⅩⅢa

FgFmcFb第二十二頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑是參加的凝血因子全部來自血液（內(nèi)源性），這一凝血途徑通常是因血液與帶負電荷的異物表面（如玻璃，白陶土，硫酸脂，膠原）接觸而啟動（接觸激活）凝血時間（clottingtime，CT），活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）第二十三頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五凝血途徑外源性凝血途徑是指參加的凝血因子并非全部存在于血中，所需凝血因子有來自血液以外的（外源性），即組織因子（凝血因子Ⅲ）凝血酶原時間（prothrombinfactor，PT）第二十四頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)凝途徑外凝途徑凝血活酶生成期凝血酶生成期纖維蛋白生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤa

Ca2+PF3凝血酶原（Ⅱ）凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原(I)纖維蛋白單體（Ia）交聯(lián)纖維蛋白ⅩⅢⅩⅢa共同途徑1964McFarlaneDavies凝血瀑布學說蛋白為中心第二十五頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五Cell–basemodelofcoagulationHoffmannandMonroe（2001）提出凝血發(fā)生不是“瀑布式”，而是三種重疊的狀態(tài)的凝血新模型。啟動，放大作用，繁殖。

第二十六頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五Cell–basemodelofcoagulation啟動－小量凝血酶生成（1）TF+Ⅶa在受損組織部位活化Ⅹ和Ⅸ；（2）Ⅹа+Ⅸа→產(chǎn)生小量凝血酶第二十七頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五Cell–basemodelofcoagulation放大－在開始期產(chǎn)生小量凝血酶活化輔助因子放大凝血過程

(1）凝血酶活化和募集血小板（2）凝血酶活化Ⅴ+Ⅷ輔助因子（3）凝血酶活化Ⅺ因子（4）在活化血小板的表面產(chǎn)生Ⅷа，Ⅴа和Ⅸа（5）多反饋環(huán)放大凝血過程，觸發(fā)大量凝血復(fù)合物的形成第二十八頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五Cell–basemodelofcoagulation繁殖—大量的復(fù)合物激活在活化的血小板表面上的Ⅹа因子，持續(xù)凝血酶產(chǎn)生，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化纖維蛋白形成穩(wěn)定的凝血塊

（1）在活化血小板表面以瀑布形式持續(xù)合成復(fù)合物（2）凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶

(3)因子Ⅹ酶復(fù)合物（因子Ⅸа+因子Ⅷа）源于凝血酶原酶（4）纖維蛋白原轉(zhuǎn)化纖維蛋白并且進一步通過纖維蛋白分子間有效交聯(lián)形成穩(wěn)定血凝塊

第二十九頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五Cell–basemodelofcoagulationHoffmannandMonroe（2001）提出凝血發(fā)生不是“瀑布式”，而是三種重疊的狀態(tài)的凝血新模型。啟動，放大作用，繁殖。

3、凝血系統(tǒng)3凝血系統(tǒng)第三十頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五新凝血模型[細胞膜載體]纖溶—通過纖溶酶作用分解血凝塊和形成纖維蛋白。（1）凝血酶與血栓調(diào)節(jié)蛋白和活化蛋白C和TAFI（凝血酶活化的纖溶抑制物）結(jié)合（2）蛋白C活化纖溶（3）纖維蛋白原可增強組織型纖溶酶原活化劑活化作用（4）纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶（5）纖維蛋白被裂解和纖維單體釋放入血進入循環(huán)（6）吞噬單核系統(tǒng)移行和清除纖維單體并且進一步刺激纖維母細胞的生長

第三十一頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五抗凝系統(tǒng)細胞抗凝功能：正常血管內(nèi)皮細胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細胞抗凝因子：抗凝血酶-Ⅲ

蛋白C系統(tǒng)（蛋白C，血栓調(diào)節(jié)蛋白TM，蛋白S，組織因子途徑抑制物第三十二頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）正常水平：80-300mg/L。作用：滅活70-80%凝血酶，抑制Ⅹa，Ⅸa，Ⅺa，Ⅻa以纖溶酶，胰蛋白酶，激肽釋放酶。第三十三頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五蛋白C系統(tǒng)蛋白C系統(tǒng)抗凝作用：PC（Vitk），血漿2-6mg/L，半衰期10hPC被凝血酶，胰蛋白酶，蝰蛇蛇毒激活，為APC，可滅活凝血輔因子(Ⅴa,Ⅷa)；阻礙因子Ⅹa與血小板結(jié)合；促進纖維蛋白溶解。第三十四頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五第三十五頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）TM存在于除腦血管外的所有血管內(nèi)皮細胞中。作用：TM與凝血酶的結(jié)合，抑制了凝血酶對因子Ⅴ及血小板的激活。第三十六頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五蛋白SPS人血漿中22mg/L，vitK，作用：加速APC對Ⅴa的滅活，阻斷補體系統(tǒng)的激活。第三十七頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五第三十八頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五組織因子途徑抑制物TFPITFPI（tissuefactorpathwayinhibitor）血漿54-142μg/LTFPI可以直接抑制活化的Ⅹ（Ⅹa），并以依賴Ⅹa的形式在鈣存在下抑制TF/Ⅶa復(fù)合物。還抑制胰蛋白酶，但不抑制凝血酶，活化蛋白C，t-PA。第三十九頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五第四十頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成成分1.纖溶酶原，2.纖溶酶，3.組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）4.尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA），5.纖溶酶原活化劑抑制物-1（PAI-1），6.纖溶酶原活化劑抑制物-2（PAI-2），7.α2-纖溶酶抑制劑（α2-PI），8.富含組氨酸糖蛋白（HRG），9.α2-巨球蛋白（α2-M），10.C1抑制物（C1INH），11.因子Ⅻ，激肽釋放酶原（PK），高分子量激肽源酶（HMW-K），12.玻璃連接蛋白酶（VN）第四十一頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五纖溶系統(tǒng)的激活途徑內(nèi)激活途徑通過內(nèi)源凝血系統(tǒng)的有關(guān)因子。Ⅻ→Ⅻa；PK→K；纖溶酶原→纖溶酶外激活途徑是組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA），纖溶酶原→纖溶酶外源激活途徑是激活纖溶系統(tǒng)的制劑如SK，UK，重組t-PA注入體內(nèi)，激活纖溶系統(tǒng)。第四十二頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五纖溶系統(tǒng)中的主要成分關(guān)系

UK，SK，rt-PA外源激活↓纖溶酶原纖溶酶

↑↑↑↑富含組氨酸激肽釋放酶t-PA，u-PAα2-PI，α2-M

糖蛋白接觸

↑C1INH↓

PAI1，2因子Ⅻ→Ⅻa→HMW-K激肽釋放酶原內(nèi)激活系統(tǒng)外激活系統(tǒng)

第四十三頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白原極附屬物極附屬物多聚體，復(fù)合物Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體X,,Y,,D,E,ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPBFDP5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)第四十四頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五第四十五頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五原發(fā)性纖溶亢進：凝血瀑布沒有形成，無凝血酶生成，纖溶酶活性↑，導(dǎo)致纖溶亢進，纖維蛋白原被降解；FDP↑繼發(fā)性纖溶亢進：繼發(fā)于凝血酶生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)的纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶。FDP↑,D-D二聚體↑5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)第四十六頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五止、凝血障礙出血性疾病

的發(fā)病機制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加纖溶系統(tǒng)綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷第四十七頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五血管壁和血小板監(jiān)測血管壁監(jiān)測毛細血管抵抗力試驗出血時間（BleedingTime,BT）血管性血友病因子（抗原檢測）血小板的監(jiān)測血小板數(shù)量，血小板相關(guān)的免疫球蛋白血小板功能的監(jiān)測血塊退縮，血小板黏附及聚集第四十八頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五一、血小板計數(shù)（pltcount）

[正常值]（100-300）×109/L[臨床意義]

血小板減少：

①血小板生成障礙：再障、急性白血病、MDS等；②血小板破壞或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及藥物、感染等③血小板分布異常：脾大、脾亢血小板增多①一過性增多(反應(yīng)性）：急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后,感染等。②持續(xù)性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真紅、原發(fā)性血小板增多等。血小板計數(shù)第四十九頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五ＩＣＵ血小板減少的原因常見的原因：膿毒血癥，出血，藥物誘導(dǎo)的血小板減少性血癥少見的原因：肝素誘導(dǎo)性血小板減少，輸血后紫癜，化療后紫癜，血栓性血小板減少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓異常增生和骨髓纖維化血小板計數(shù)第五十頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五中度和重度的血小板減少不總是同義接近出血。血栓性血小板減少性紫癜，肝素誘導(dǎo)性血小板減少性紫癜和癌癥相關(guān)性血小板減少都與血栓有關(guān)。在這些病例中，輸注血小板是禁忌癥。血栓彈力圖和其他的方法提供凝血動力學有助于高凝狀態(tài)診斷。第五十一頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五血小板輸注的推薦意見適應(yīng)癥：癌癥病人，特別白血病接受化療藥物，和低增生性血小板減少癥，如果病人的血小板減少至10，000個/mm3和WHO標準1-2級，進行治療性血小板的輸注禁忌癥：肝素誘導(dǎo)性血小板減少血癥血栓性血小板減少性紫癜血小板計數(shù)第五十二頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五WHO出血的分級0級：無出血1級：瘀點，瘀斑，分泌物和陰道污物輕度出血2級：出血總量通過常規(guī)的輸液而不需要輸注壓積紅細胞（例如鼻出血，血尿，咳血）3級：出血需要輸注1或更多的單位紅細胞/天4級：致死性的出血，定義引起危及血液動力學不穩(wěn)定的大量出血和出血至重要生命器官（例如，顱內(nèi)出血，心包積血，肺出血）第五十三頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五肝素誘導(dǎo)血小板減少癥臨床病理綜合癥，通常暴露肝素后5-10天后發(fā)生。造成靜脈和動脈的血栓，易造成致死性和致殘性。血小板基線下降大于50%，伴有其他的癥狀，如栓塞，缺乏其他的血小板減少的原因，肝素抵抗，注射部位皮膚的損傷。5-羥色胺釋放試驗，ELISA試驗確定抗PT4-肝素抗體，或肝素誘導(dǎo)血小板聚集試驗第五十四頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五血小板功能的監(jiān)測血塊退縮血小板聚集試驗血小板P-選擇素試驗（釋放功能）PFA100血栓彈力圖血小板功能第五十五頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五血小板功能的監(jiān)測血塊退縮血小板聚集試驗血小板P-選擇素試驗（釋放功能）PFA100血栓彈力圖血小板功能第五十六頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五Graphicfrompresentation“EmergingAnalytes”,P.Perotta,CollegeofAmericanPathologists2004.試驗結(jié)果與下列因素有關(guān)血小板功能血漿vWF水平血小板數(shù)量血球壓積正常Col/Epi閉合時間（closuretime）可以排除血小板功能缺陷prolongedCol/Epiclosuretime-Col/ADPtestperformedNormalCol/ADPresultisaspirin-inducedplateletlikelyprolongationofbothtestresults,inabsenceofanemiaandthrombocytopenia–furthertestingforqualitativePLTdisordersRef: Col/Epi<183s Col/ADP<122s血小板功能第五十七頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五PlateletAggregometer血小板功能第五十八頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五Primarywave(whenseen)ReversibleMeasuresabilityofplateletstorespondtoanexternalagonistandtostarttoaggregateWithoutenoughstimulusorwithoutanintactprostaglandinpathway(togeneratethromboxaneA2[TxA2]),plateletsdisaggregateSecondarywaveIrreversibleResultsincompletereleaseofprimarilydensegranulescontents,mostimportantlyADP,afterstimulationGraphicaccessedURL/section/default.asp?id=1138_ccalvo7_0001,2008.血小板功能第五十九頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五ICU血小板功能障礙尿毒癥（血小板的黏附性明顯降低，花生四烯酸產(chǎn)物的合成減少和細胞內(nèi)cAMP的水平升高）肝臟疾病(血小板數(shù)量及功能障礙)藥物誘導(dǎo)性紊亂等原因?qū)е碌墨@得性的血小板質(zhì)量的功能障礙血小板功能第六十頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五藥物引起血小板功能紊亂低分子右旋糖酐，羥乙基淀粉，化學藥物，麻醉藥，放射造影劑，維生素E，魚油ω-3脂肪酸的提供，NSAIDS，乙丙酚，經(jīng)常應(yīng)用抗血小板的制劑這些藥物與血小板功能紊亂有關(guān)。血小板功能第六十一頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五二凝血/抗凝血功能檢查A篩選試驗

B相關(guān)診斷試驗C血漿纖維蛋白原測定第六十二頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五ⅫaⅪa外凝途經(jīng)ⅢⅦaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白（Ⅰ）（Ⅰa）

凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PT內(nèi)凝途徑APTT第六十三頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五[原理與方法]

XII因子活化劑＋Ca+++

磷脂（代替PF3）啟動血漿內(nèi)原性凝血途徑觀察血漿凝固時間（normal:32-43s，>正常對照10s為延長。)血漿XII因子活化劑Ca+++

磷脂（代替PF3）1.活化的部分凝血活酶時間（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）篩選試驗第六十四頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五APTT延長見于：內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）：血友病A、B，因子XI缺乏癥共同途徑凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原嚴重肝病、DIC循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標－使APTT延長1.5-2.5倍。（肝素通過AT抑制因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ，Ⅺ,Ⅻ，內(nèi)凝和共同途徑)

APTT縮短見于高凝狀態(tài)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）第六十五頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五2.血漿凝血酶原時間

（ProthrombinTime;PT）

[原理與方法]

血漿+Ca+++TF→血漿凝固通過外源性凝血系統(tǒng)Normal:11-13s;應(yīng)有正常對照，超過對照3s為延長血漿TF（兔腦粉）Ca++篩選試驗第六十六頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五PT延長:遺傳性VII缺乏遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏癥、嚴重肝病纖溶亢進（如DIC后期）循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE口服抗凝劑首選監(jiān)測指標：PT延長2－3倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:國際標準化比值=PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：2-3)PT縮短：高凝狀態(tài)第六十七頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五PT和APTT不正常的解讀流程PT和APTT的延長是否人為因素？病人是否接受抗凝劑（維生素K的拮抗劑，肝素，或直接血栓抑制物）？是否系統(tǒng)性疾病使PT和APTT延長？應(yīng)用正常血漿進行混合試驗如何解釋？第六十八頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五確定PT和APTT延長除外人為因素高脂血癥黃疸紅細胞容積增高征或溶血的血漿標本第六十九頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五藥物影響應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法令）導(dǎo)致PT的延長,靜脈給與肝素或存在中心靜脈或動脈導(dǎo)管，標本從中心靜脈或動脈導(dǎo)管收集導(dǎo)致APTT延長第七十頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五系統(tǒng)性疾病應(yīng)該詳細臨床評價→確定系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致凝血時間的延長.（例如，肝臟疾病，結(jié)締組織疾病，或播散性血管內(nèi)凝血和纖溶亢進）系統(tǒng)性疾病解釋凝血時間的延長，評估是否需要進行血漿混合試驗以確定有無凝血抑制物的存在。第七十一頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五第七十二頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五第七十三頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五B相關(guān)診斷試驗簡易凝血活酶生成試驗及糾正試驗STGT原理（SimpleThromboplastinGenerationTest)

待測全血溶液(溶血）＋

正?；|(zhì)血漿

（內(nèi)源性凝血活酶）

（含凝血酶原和纖維蛋白原）

→測定基質(zhì)血漿凝固時間檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活酶生成有無障礙。（X因子以上的凝血因子）PT-APTT↑第七十四頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五糾正試驗原理：

STGT延長的全血溶液中分別加入Baso4吸附血漿（提供FVIII、XI、XII)（缺IX）正常血清（提供FIX、XI、XII)（缺VIII）正常血漿（提供FVIII、IX、XI、XII）觀察凝血活酶生成是否糾正，以檢查內(nèi)源性凝血活酶生成缺陷的因子。第七十五頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五STGT延長+Baso4吸附血漿→不能糾正：IX因子缺乏血友病B

STGT延長+正常血清→不能糾正：VIII因子缺乏血友病A

STGT延長+正常血漿→不能糾正→循環(huán)抗凝物Baso4吸附血漿或正常血清均能糾正STGT：XI缺乏第七十六頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五C血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：[原理]凝血酶比濁法,雙縮脲法[正常值]2-4克/L[臨床意義]降低：

①DIC②纖溶亢進；③嚴重肝病、低纖維蛋白原血癥；第七十七頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：增高：①病理性高凝狀態(tài),血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷(急性時相反應(yīng)蛋白）、惡性腫瘤等②生理性：部分正常老人，妊娠晚期第七十八頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五三）纖溶系統(tǒng)檢查1.血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物

Fibrin(ogen）DegradationProducts,FDP原理、方法：“抗原—抗體”反應(yīng)（乳膠凝集法）臨床意義：FDP↑見于DIC/原發(fā)性纖溶等第七十九頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五

2.血漿D—二聚體（D-Dimer,D-D)測定：原理：抗原—抗體反應(yīng)；方法：乳膠凝集法意義：交聯(lián)的纖維蛋白的特異性標志陽性DIC（繼發(fā)性纖溶亢進）血栓形成原發(fā)性纖溶：陰性第八十頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五止、凝血檢查的選擇和應(yīng)用1、皮膚、粘膜自發(fā)性出血（出血點瘀斑）

一期止血缺陷（血小板、血管）？

血小板計數(shù)→血小板功能（或加BT檢查）血管因素：直觀，毛細血管脆性試驗第八十一頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五2、血小板正常/大面積瘀斑，皮下、深部、關(guān)節(jié)血腫凝血功能（二期止血缺陷）？APTT↑PT-

→內(nèi)凝途徑因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏癥循環(huán)中抗凝血因子（獲得性血友?。〢PTT-PT↑

→

外凝途徑因子缺陷：遺傳性VII因子缺乏癥維生素K缺乏（病理性抗凝物，較少見）APTT↑PT↑

→共同途徑因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病抗凝劑治療（病理性抗凝物，較少見）。APTT–PT-→XII因子缺乏STGT糾正試驗/凝血因子測定第八十二頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五3、廣泛出血：血小板、血管壁、PT、APTT正常纖溶亢進所致出血？

TT,

Fb

FDP,D-D,3P，（原發(fā)纖溶少見，繼發(fā)纖溶伴有PT、APTT異常）若纖溶指標也正常XIII因子?—尿素溶解試驗第八十三頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五4.廣泛出血：血小板↓PT、APTT↑纖溶亢進（Fb↓FDP，D-D，3P陽性）

DIC？第八十四頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五4.DIC第八十五頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五第三部分DIC彌散性血管內(nèi)凝血定義：微血栓廣泛的沉著于血管中，它可發(fā)生在許多疾病的病理過程，它不是獨立的疾病而是病理過程的一中間環(huán)節(jié)或稱綜合癥。第八十六頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五

由于在微循環(huán)中廣泛形成微血栓，凝血因子大量被消耗并繼發(fā)地激活纖溶系統(tǒng)，引起全身性出血。DIC還可由于血栓栓塞引起組織器官供血不足，功能障礙。第八十七頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五致病因子激活凝血系統(tǒng)血液凝固性微血栓形成血液凝固性凝血因子血小板

激活纖溶系統(tǒng)微循環(huán)障礙休克器官功能障礙出血第八十八頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五DIC的病因感染性疾病30%，細菌感染，病毒感染，立克次體感染，原蟲感染，真菌感染。產(chǎn)科意外8.6-20%，羊水栓塞，前置胎盤，胎盤早剝，死胎潴留，感染性流產(chǎn)，子癇。外傷手術(shù)及創(chuàng)傷12.7-15%,見胃，肺，胰腺，前列腺，子宮，心臟，胸腔，腎臟，膽道手術(shù)。大面積灼傷，擠壓綜合癥，骨折，毒蛇咬傷，腦組織創(chuàng)傷。癌腫與白血病20-28.3%,多發(fā)生癌腫晚期，慢性DIC。各類急性白血病。內(nèi)科與兒科10-21%第八十九頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五

心血管系統(tǒng)疾病各種原因的休克（感染性休克多見），惡性高血壓，持續(xù)低血壓，肺梗死，巨大血管瘤，等消化系統(tǒng)疾病急性壞死性胰腺炎，急性出血性胰腺炎，急性肝衰。腎臟疾病急性腎小管壞死，腎病綜合癥，狼瘡腎。免疫性疾病溶血性輸血反應(yīng)，藥物過敏反應(yīng)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，多動脈炎等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病糖尿病酸中毒其他兒科疾病新生兒感染敗血病，RDS，溶血尿毒癥綜合癥，新生兒窒息，新生兒硬腫。第九十頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF入血開始）DIC的發(fā)病機制第九十一頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫa固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)第九十二頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF入血開始）1.完整的血管內(nèi)皮；

2.血流速度相對較快；3.單核吞噬系統(tǒng)作用；4.生理性抗凝物質(zhì)；

ATⅢ、肝素、蛋白C、TFPI5.纖溶系統(tǒng)。DIC的發(fā)生是由于凝血力量超過抗凝血力量！第九十三頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五第九十四頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五第九十五頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五DIC發(fā)病機制啟動機制內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活因子Ⅻ被激活a.血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮下基底膜和膠原組織暴露。b.細菌內(nèi)毒素，血漿中游離飽和脂肪酸，抗原抗體復(fù)合物和體外循環(huán)器械的表面接觸等直接激活因子Ⅻ。因子Ⅺ直接被激活（不通過Ⅻa）A.內(nèi)皮受損，血小板與內(nèi)皮下結(jié)締組織的膠原誘導(dǎo)促凝活性（CICA）。B.急性胰腺炎時，大量蛋白酶入血循環(huán)，直接激活因子Ⅺ。第九十六頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)皮細胞損傷，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)正常內(nèi)皮細胞（電鏡掃描）原因：感染、缺氧、酸中毒等。

內(nèi)毒素可直接損傷VEC，或通過TNF、IL-1、PAF、C5a介導(dǎo)VEC的損傷。血小板附著受損的內(nèi)皮細胞表面（單箭頭指示）。第九十七頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五

外源性凝血系統(tǒng)被激活組織因子（組織凝血活酶樣物質(zhì)）進入血循環(huán)，被磷脂包裹后活化，繼而激活因子Ⅶ，促進血液凝固。1）產(chǎn)科意外：a。羊水栓塞，b。感染性流產(chǎn)，c。前置胎盤，d。死胎潴留，（》5周，DIC50%）2）外科手術(shù)及創(chuàng)傷3）癌腫與白血病第九十八頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五

組織因子（TF）激活外源性凝血系統(tǒng)肺、腦、胎盤、腫瘤細胞等含有豐富TF！血管外層結(jié)構(gòu)恒定表達TF；內(nèi)皮細胞、單核和嗜中性白細胞、巨噬細胞被激活后，也表達TF。ⅩⅩa

主要由此機制引起的DIC在哪些科多見？

外科，婦產(chǎn)科，腫瘤科。

TF釋放組織損傷磷脂Ⅶ,Ca2+TF-ⅦaCa2+第九十九頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五1.膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；2.釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；血管結(jié)構(gòu)示意圖

3.損傷的VEC促進與中性白細胞、單核細胞、T細胞及血小板的聚集受損EC產(chǎn)生PAF、vWF等凝血因子；EC產(chǎn)生的抗凝物質(zhì)有：PGI2、血栓調(diào)理蛋白（TM）ⅫⅫa膠原固相激活KPK4.內(nèi)皮細胞釋放的促凝和抗凝物質(zhì)失平衡第一百頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五

血小板被激活大量聚集，形成大量血小板微血栓。紅細胞大量破壞，釋放ADP和紅細胞素，激活凝血。白細胞促凝物質(zhì)釋放補體系統(tǒng)被激活，血小板聚集，釋放，促凝。第一百零一頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五血栓形成過程

血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放第一百零二頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五

RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。RBC破壞釋放ADP；暴露出磷脂，促進DIC發(fā)展。中性白細胞、單核細胞破壞能釋放組織凝血活酶，促進DIC發(fā)展。內(nèi)毒素引起腎DIC②③第一百零三頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五促進DIC發(fā)生因素單核巨噬細胞系統(tǒng)和肝臟清除功能受抑

單核巨噬細胞系統(tǒng)有識別和清除血循環(huán)中促凝物質(zhì)的功能。肝臟有滅活已激活的凝血因子（Ⅻa，Ⅺa，Ⅹa）的功能。高凝狀態(tài)

血液的凝固性增高而抗凝功能降低所造成的一種病理狀態(tài)。例如妊娠纖溶系統(tǒng)過度抑制DIC的‘啟動閥’下降

酸中毒，血流緩慢，脫水，營養(yǎng)狀態(tài)差。第一百零四頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五單核吞噬系統(tǒng)功能障礙清除激活的凝血因子削弱。巨噬細胞吞噬第一百零五頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五血液凝固的調(diào)控失調(diào)蛋白C（肝產(chǎn)生）活化蛋白C（APC）滅活Ⅴa、Ⅷa、阻礙Ⅹa生成及作用。血栓調(diào)理蛋白（TM）內(nèi)皮細胞表面凝血酶凝血酶原凝血活性ATⅢ（絲氨酸蛋白酶抑制物）肝素抑制凝血酶活性第一百零六頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五DIC的失控敗血癥，癌癥，創(chuàng)傷，骨折合并癥：TF升高肝臟疾?。篈T-Ⅲ，PC/PS下降敗血癥：TM，PC下降妊娠：PS下降抗磷脂酶綜合癥，羊水栓塞，前列癌：血漿素升高第一百零七頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五第一百零八頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五第一百零九頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五第一百一十頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五DIC病理生理高凝血期消耗性低凝血期繼發(fā)性纖溶期第一百一十一頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五高凝血期

DIC的早期，凝血因子相繼被激活，血液凝固性增加，形成大量的凝血酶，在該酶作用下，纖維蛋白原形成可溶性纖維蛋白單體（FM）游離于血漿，在因子ⅩⅢa作用下，形成交鏈性的纖維蛋白，在微血管內(nèi)沉積形成微血管第一百一十二頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五消耗性低凝血期由于體內(nèi)大量血栓形成，消耗了纖維蛋白及因子Ⅶ，Ⅹ，Ⅴ，Ⅷ，Ⅻ等，導(dǎo)致這些因子濃度下降。其他血漿因子消耗減少如激肽原及激肽釋放酶原，AF-Ⅲ和α2-纖溶酶抑制劑血濃度降低。緩激肽的生成使機體血管通透性增加，發(fā)生低血壓與休克，造成血液動力學的不穩(wěn)定，加重DIC。第一百一十三頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五繼發(fā)性纖溶期DIC時凝血機制被過度激活，微血栓大量沉積在小血管，刺激內(nèi)皮細胞通過t-PA的釋放，以及Ⅻa與凝血酶，激肽釋放酶的作用而激活纖溶系統(tǒng)。纖溶系統(tǒng)被激活后，大量纖溶酶不僅降解纖維蛋白（原）至纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP），而且水解各種因子如Ⅴ，Ⅷ，凝血酶等使之減少。FDP具有強大的抗凝作用。結(jié)果：出血加重第一百一十四頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五DIC的臨床表現(xiàn)DIC的分型：1。急性型起病急驟，數(shù)小時至1-2天，病程兇險，出血癥狀明顯并嚴重，伴短暫或持續(xù)血壓下降，見于嚴重感染，羊水栓塞，溶血性輸血反應(yīng)，大手術(shù)后。2。慢性型起病緩慢，病程長，持續(xù)幾周，以血栓栓塞多見，早期出血不嚴重，如見癌腫播散，死胎潴留，海綿竇性血管瘤，SLE。第一百一十五頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五臨床癥狀出血

急性型84-100%，慢性型出血不嚴重。高凝期：無出血，血液高凝；消耗性低凝血期及繼發(fā)性纖溶期：出血嚴重并廣泛，全身皮膚黏膜紫癜，淤斑，血腫，消化道，泌尿生殖道出血，嚴重時胸腔，心包或呼吸道出血，關(guān)節(jié)腔出血，顱內(nèi)出血是DIC的主要病變之一。第一百一十六頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五一、出血DIC出血（腹主動脈瘤術(shù)后）第一百一十七頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五DIC出血的臨床特點：1.廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；

2.常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；

3.常規(guī)的止血藥無效。DIC出血的發(fā)生機制致病因素激活凝血系統(tǒng)微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶加重血小板、凝血因子消耗激肽釋放酶、組織釋放FDP(Y,E)第一百一十八頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五臨床癥狀休克急性型42-83%，一時性或持久性血壓下降。微循環(huán)障礙，回心血量減少；大出血致血容量不足；DIC激肽生生成，補體激活，血管擴張，血管通透性增加，血容量進一步下降；血流淤滯，局部營養(yǎng)障礙，引起小血管調(diào)節(jié)障礙，小血管擴張。第一百一十九頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五休克

DIC是通過啟動休克的3個始動環(huán)節(jié)引起休克的！致病因素凝血系統(tǒng)激活出血有效循環(huán)血量微血栓形成回心血量心泵功能休克激肽、補體、纖溶系統(tǒng)激活血管擴張、外周阻力，通透性第一百二十頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五臨床癥狀微血管栓塞致組織和臟器缺血，功能障礙。栓塞癥狀取決受累臟器與受累程度。溶血第一百二十一頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五器官功能障礙

DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！

肺--呼吸功能障礙腎--腎功能障礙心--心泵功能障礙腎上腺皮質(zhì)—華-佛綜合癥垂體--席漢綜合癥心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓第一百二十二頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內(nèi)微血栓第一百二十三頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五貧血----微血管病性溶血性貧血DIC血象（裂體細胞）

機制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，再不斷受血流的沖擊而引起紅細胞破裂；2.紅細胞變形能力下降，脆性增加。第一百二十四頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）第一百二十五頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五實驗室檢查DIC高凝期：凝血時間縮短，APTT縮短，血小板黏附性增加。DIC消耗性低凝期：血小板數(shù)量減少，PT延長，APTT延長，纖維蛋白原減少。FDP可陽性。DIC繼發(fā)纖溶期：FDP陽性，D-二聚體陽性。/3P陽性。第一百二十六頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五診斷及鑒別診斷診指標斷有引起DIC的病因DIC的臨床表現(xiàn)實驗診斷依據(jù)。（1971，Colman）主要診斷指標：血小板減少，PT延長，纖維蛋白原減少；輔助診斷指標：凝血酶時間延長，F(xiàn)DP增高，3P陽性第一百二十七頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五國內(nèi)DIC診斷標準（1994）（一）DIC的一般診斷標準1.臨床表現(xiàn)（1）存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾?。?）有以下兩項以上的臨床表現(xiàn)①多發(fā)性出血傾向②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀，體征，如皮膚，皮下，黏膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎，肺，腦等臟器功能不全④抗凝治療有效。第一百二十八頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五國內(nèi)DIC診斷標準（1994）實驗室指標主要診斷指標：同時有以下三項以上異常。①血小板《100*109/L或進行性下降（肝病，白血?。貉“濉?0*109/L）或有兩項以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高（?-TG，?-血小板球蛋白，PF4血小板第4因子，TXB2血栓烷B2，GMP-140顆粒膜蛋白-140）②血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L，或進行性下降，或〉4g/L（白血病及其他惡性腫瘤〈1.8g/L,肝病<1.0g/L）③3P試驗陽性或血漿FDP>20mg/L,肝病FDP>

60mg/L），或D-二聚體水平高（陽性）④凝血酶原時間縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化（肝病時凝血酶原時間延長5s以上）⑤纖溶酶原含量及活性降低⑥AT-Ⅲ含量及活性降低（不適用肝?。哐獫{因子Ⅷ：C活性<50%（肝病必需具備）第一百二十九頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五國內(nèi)DIC診斷標準（1994）疑難病歷有以下一項以上異常①因子Ⅷ：C降低，vwf:Ag升高，Ⅷ：C／vwf:Ag比值降低②血漿TAT濃度升高或F1+2水平升高③血漿纖溶酶與纖溶酶抑制物復(fù)合物(PIC)濃度升高④尿纖維蛋白肽Ａ水平升高第一百三十頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五國內(nèi)DIC診斷標準（1994）（二）白血病合并DIC的實驗室診斷標準（1）血小板計數(shù)低于50*109/L或進行性下降，或有二項以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高①

?-TG，②PF4，③TXB2，④GMP-140（2）血漿纖維蛋白原含量〈1.8g/L,（3）3P試驗陽性或血漿FDP>20mg/L，或D-二聚體水平高（陽性）（4）凝血酶原時間縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化（5）纖溶酶原含量及活性降低（6）AT-Ⅲ含量及活性降低第一百三十一頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五國內(nèi)DIC診斷標準（1994）（三）肝病合并DIC的試驗室診斷標準1）血小板計數(shù)低于50*109/L或進行性下降，或有二項以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高①

?-TG，②PF4，③TXB2，④GMP-140（2）血漿纖維蛋白原含量〈1.0g/L,（3）血漿因子Ⅷ：C活性<50%（4）凝血酶原時間縮短或延長5s以上或呈動態(tài)變化（5）3P試驗陽性或血漿FDP>60mg/L，或D-二聚體水平高（陽性）第一百三十二頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五國內(nèi)DIC診斷標準（1994）（四）基層醫(yī)院DIC的試驗室診斷標準診斷指標：同時有以下三項以上異常。（1）血小板<100*109/L或進行性下降（2）血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L，或進行性下降，（3）3P試驗陽性或血漿FDP>20mg/L（4）凝血酶原時間縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化（5）周圍血破碎的紅細胞>2%第一百三十三頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五國外DIC診斷標準Minna/Sietal第一項（1）血小板<150*109/L[正常（250+50）*109/L]（2）凝血酶原時間>15s(正常對照12.0+1s),其活性<50%（正常對照）（3）纖維蛋白原<1.5g/L（正常對照2.3+4.0）（4）活化部分凝血活酶時間（APTT）>50s,正常對照41+4s（5）3P試驗陽性第一百三十四頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五國外DIC診斷標準Minna/Sietal第二項（1）FDP含量比正常對照增加2倍以上?；蚝?gt;8mg/L（間接血凝抑制），或20mg/L（乳膠凝聚法）（2）有纖溶亢進的指標（優(yōu)球蛋白溶解時間〈120分）（3）血栓試驗陽性（正常陰性）其中第一項中任何3項加第二項中任何一項符合即可確診。第一百三十五頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五DIC的診斷相關(guān)于臨床病理2007起源于大面積局部的或全身的炎癥反應(yīng)，伴有宿主蛋白酶，細胞因子和激素的釋放，由于多發(fā)炎癥和多種血管細胞類型血管內(nèi)皮的廣泛損傷。伴隨著啟動相后（a）血管擴張，失去內(nèi)皮細胞之間的緊密聯(lián)接導(dǎo)致毛細血管的滲透和休克（b）失去調(diào)節(jié)控制功能，活化凝血途徑，和廣泛血栓形成，伴局部微血栓形成和在此部位其遠端器官受損，導(dǎo)致缺血和多個器官功能障礙，（c）隨后消耗和耗竭血小板和凝血因子導(dǎo)致出血和組織的出血。第一百三十六頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五Bick試驗診斷的標準2007Ⅰ組：促凝血的活化證據(jù)（1+2因子增高，纖維蛋白A或B增高，TAT復(fù)合物升高，D-二聚體升高）Ⅱ組：纖溶活化的證據(jù)（D-二聚體增高，纖維蛋白降解產(chǎn)物增高，纖維蛋白溶解酶增高，纖溶酶-α1抗纖溶酶復(fù)合物增高。）Ⅲ組：抑制消耗因子的存在（抗血栓素的降低，α2抗纖溶酶降低，肝素輔助因子Ⅱ降低，蛋白C和蛋白S降低，TAT復(fù)合物的升高，PAP復(fù)合物的提高）Ⅳ組：終末器官損傷的證據(jù)（LDH的升高，肌酐增高，pH降低，PaO2降低）第一百三十七頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五DIC分類（2001）國際ISTHDIC專業(yè)委員會根據(jù)體內(nèi)穩(wěn)定調(diào)節(jié)功能紊亂情況，將DIC分為兩類：1)非顯性DIC(Non-OvertDIC)，指止血機制處于代償狀態(tài)的DIC，即pre-DIC；2）顯性DIC（OvertDIC），指止血機制處于失代償狀態(tài)的DIC，即臨床典型DIC。顯性DIC的診斷分五步，涉及的實驗診斷指標主要包括PLT、PT、FDPs、FIB。第一百三十八頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五OvertDICScoringSystemTaylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327第一百三十九頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五第一百四十頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五第一百四十一頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五第一百四十二頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五動態(tài)評價凝血功能動力學1.雙相aPTT的波形分析2.粘彈性凝血監(jiān)測（viscolasticcoagulationmonitoring)血栓彈力圖（TEM），激活旋轉(zhuǎn)血栓彈性描記法(ROTEMTM),Sonoclotanalysis(SONOCLOTTM)是動態(tài)評價凝血功能動力學，提供一個對纖維凝固形成的圖像和血栓的生成過程第一百四十三頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五雙相活化部分凝血活酶時間法國梅里埃（bioMerieux）公司研制的MDA血液凝固分析儀可以用以檢測雙相活化部分凝血活酶時間（biphasicAPTT）。儀器是聯(lián)合應(yīng)用光度計和分析軟件記錄血液凝固全過程的濁度變化，繪制出血液凝固過程中光率的波形變化圖像，提供從凝血因子被激活到纖維蛋白聚集形成之前的凝血時間、凝血速度和凝血加速度等變化的多種量化信息，以了解血液凝固全過程的動態(tài)變化。第一百四十四頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五雙相活化部分凝血活酶時間正常人APTT圖形呈“乙”字形，其血漿凝固之前波形平坦，檢測疑診DIC患者，可以出現(xiàn)異常的凝血透射波形，其血漿凝固之前，坡度呈現(xiàn)下降曲線從波形圖可以看出，雖然正常人和DIC患者在APTT檢測的時間上沒有太大的區(qū)別，但是DIC時，患者體內(nèi)形成Ca2+依賴的極低密度脂蛋白（VLDL）和C反應(yīng)蛋白（CRP）的復(fù)合物，后者導(dǎo)致透光度的改變，應(yīng)用雙相APTT可以得到這一信息。Dowey對747例患者用雙相APTT診斷DIC，其靈敏為97.6%，特異性為98%陽性預(yù)則值為74%,陰性預(yù)測值99.9%在DIC出現(xiàn)前18h即可改變，可診斷DIC前期。第一百四十五頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五血栓彈力圖（TEM）R：反應(yīng)時間，也為凝血活酶生成時間，即血樣開始檢測到初始血凝塊形成所需的時間，因凝血因子缺乏或存在抗凝劑而延長，高凝狀態(tài)時縮短。3-8minK：凝血酶形成時間，即初始血凝塊形成至血凝塊達到一定程度（MA振幅20mm）所需時間。1-4minα角（deg）：纖維蛋白凝塊形成及加固的速率，K和α角反映Fib水平和部分Plt功能。47o-74oMA：最大振幅。反映血凝塊最大強度或硬度，主要取決于Plt數(shù)量和部分功能狀態(tài)33-73mm。Ly30：MA后30min時的振幅占MA的百分數(shù)，反映纖溶狀態(tài)。Ly60MA后60min時的振幅占MA的百分數(shù)ClotformationClottingfactors-r,ktimesClotkineticsClottingfactors-r,ktimesPlatelets-MA

Clotstrength/stabilityPlatelets-MAFibrinogen-Reopro-modMAClotresolutionFibrinolysis-LY30/60;EPLA30/60第一百四十六頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五第一百四十七頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五Sonoclotanalysis第一百四十八頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五SonoclotanalysisACT（SonAct，激活凝血時間）血液標本保持液態(tài)的時間，正常值為85-145s，主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的狀況CR（clotrate,凝血速率），曲線上升的第一個斜率，反映纖維蛋白形成的速率，間接反映纖維蛋白原的水平。正常值為15-45clotsignal/min。TP（timetopeak,達到高峰時間），凝血信號曲線達到高峰的時間，該高峰由纖維蛋白與血小板相互作用而成，可反映纖維蛋白原水平及血小板的量及功能，正常值〈30min；MCS（maximalclotsignal，最大凝血標記值）代表探針遇到的最大阻力值，其高度反映凝血收縮的強度，正常值70-90clotsignal。PF(plateletfunction,血小板功能)，反映血小板功能，依據(jù)血液標本結(jié)束液態(tài)階段（纖維蛋白多聚體形成）后凝血收縮的強度及速度（凝血收縮過程中sonoclot曲線各點的微積分值）計算出的相對值第一百四十九頁，共一百七十九頁，編輯于2023年，星期五Sonoclotanalysis正常Sonoclot曲線通常可見兩個明顯的高峰，第一個高峰反映了纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，其上升支越陡（CR值大），說明纖維蛋白原的濃度越高，其轉(zhuǎn)變成纖維蛋白的速度越快；第一個高峰之后的曲線下降至第二個高峰