冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急診

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急診第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五主要危險(xiǎn)因素有：年齡、性別：40歲以上人群，男性>女性血脂異常：最重要危險(xiǎn)因素高血壓吸煙糖尿病和糖耐量的異常病因（尚未明確）次要危險(xiǎn)因素：肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格等第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五1979年WHO冠心病臨床分型1、無癥狀性心肌缺血2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）是指由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成引起的冠狀動(dòng)脈不完全或完全阻塞所致。其臨床表現(xiàn)可為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)、心絞痛（一）、穩(wěn)定型心絞痛：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起的心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合癥。（二）、不穩(wěn)定型心絞痛：除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五冠脈狹窄冠脈痙攣嚴(yán)重貧血?jiǎng)诶矍榫w激動(dòng)心衰氧供氧耗病因與發(fā)病機(jī)制基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：冠脈硬化第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：以發(fā)作性胸痛為主疼痛特點(diǎn)：（1）誘因：體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷等。（2）部位：（3）性質(zhì)：壓迫、悶脹感、緊縮感，個(gè)別有燒灼感（4）持續(xù)時(shí)間和緩解方法：通常3～5min，一般不超過15min;休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內(nèi)緩解；第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五2、體征平時(shí)一般無異常體征心絞痛發(fā)作時(shí)：(1)HR↑、Bp↑。表情焦慮，皮膚冷或出汗；(2)有時(shí)可聽到S4或S3奔馬律；(3)偶可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、心電圖:1、心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖：ST段壓低≥1mm及（或）T波倒置，發(fā)作后可恢復(fù)正常；2、靜息時(shí)心電圖：正?；蛉毖蚐T-T改變，原有心臟病的改變二、冠脈造影三、放射性核素第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五治療要點(diǎn)一、發(fā)作時(shí)治療：1、休息：發(fā)作時(shí)立即休息2、藥物治療：作用快，療效高。硝酸甘油片：0.3~0.6mg，1-2分鐘即能緩解消心痛：5~10mg，則5分鐘顯效用法：舌下含化副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等偶有體位性低血壓第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五治療要點(diǎn)二、緩解期治療：藥物治療：（1）硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈和周圍靜脈，（2）β受體阻滯劑：抑制心肌收縮力、減慢心率，減少心肌耗氧量。（3）鈣拮抗劑：抑制心肌收縮、擴(kuò)張血管（4）抗血小板凝聚藥：阿司匹林（5）調(diào)整血脂藥；他汀類藥物（6）中醫(yī)中藥：活血化淤藥物，復(fù)方丹參第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）

臨床表現(xiàn)：胸痛的部位性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似可表現(xiàn)為：1、1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱。2、1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST抬高的變異型心絞痛第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五不穩(wěn)定型心絞痛的治療要點(diǎn)1、一般處理：臥床休息1~3天，心電監(jiān)護(hù)、吸氧。2、止痛：嗎啡、硝酸酯類制劑3、抗栓：阿司匹林、肝素4、急診冠狀動(dòng)脈介入治療第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五第二節(jié)、心肌梗死

myocardialinfarction第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五概述臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、有血清心肌酶增高以及心電圖的改變,可伴有心律失常、心源性休克和心力衰竭在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五病因和發(fā)病機(jī)制誘因休克、心律失?！呐叛肯陆碉柺?、體力活動(dòng)—心肌血氧量增加晨6時(shí)至12時(shí)交感興奮—冠脈張力增加冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣誘因第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)

梗塞先兆：初發(fā)型或惡化型心絞痛最突出表現(xiàn)：心絞痛發(fā)作性質(zhì)改變：發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時(shí)間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作

ECG呈明顯缺血性改變：ST段明顯抬高或降低，T波高大或明顯倒置及時(shí)處理，警惕心梗第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五癥狀一、疼痛：典型癥狀

嚴(yán)重而持久的胸痛胸骨后或鄰近壓緊縮、窒息持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)日體息及服硝酸甘油不緩解常伴有頻死感不典型：疼痛不明顯或馬上表現(xiàn)為休克第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五癥狀二、全身癥狀：發(fā)熱、WBC、血沉增快三、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐四、心律失常：室性心律失常最多見，警惕室顫五、低血壓和休克六、心衰：主要為急性左心衰第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五體征心界增大心率增快，多種心律失常S1減弱、心包摩擦音心尖部SM第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2、心臟破裂3、栓塞4、心室壁瘤5、心肌梗死后綜合癥第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖1、特征性改變

ST段抬高呈弓背向上病理性Q波

T波倒置第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五心電圖2、動(dòng)態(tài)性改變：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波急性期數(shù)小時(shí)后，出現(xiàn)病理性Q波，ST段明顯抬高亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪?。恢?fù)期數(shù)周至數(shù)月后，Q波呈V形對稱性倒置，可永久存在第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五心電圖3、定位診斷：ST段抬高型V1~V3：前間壁心肌梗死V3~V5：前壁心肌梗死V1~V5：廣泛前壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁心肌梗死Ⅰ、aVL：高側(cè)壁心肌梗死V7~V8：后壁心肌梗死第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：WBC↑、CRP↑、血沉↑血清心肌壞死標(biāo)記物檢查名稱開始出現(xiàn)時(shí)間高峰降至正常心肌肌鈣蛋白cTnI3~4h11~24h7~10天cTnT24~48h10~14天CPK6h內(nèi)12h3~4天CK-MB4h內(nèi)16~24h3~4天LDH8－10h3－5天8－14天肌紅蛋白2h12h24~48h第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五診斷要點(diǎn)1、臨床表現(xiàn)2、心電圖3、心肌酶譜第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五治療要點(diǎn)治療原則：盡早使心肌血液再灌注以挽救頻死的心肌縮小心肌缺血范圍保護(hù)和維持心臟功能處理并發(fā)癥，以防猝死第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五一般治療1.CCU監(jiān)護(hù)

(1)心電監(jiān)護(hù)至少3天：24小時(shí)內(nèi)的心律失常非常嚴(yán)重，要積極糾正。

(2)心肌酶監(jiān)測:了解病情變化

(3)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:測心內(nèi)壓力及心排量

(4)血壓監(jiān)測2.休息絕對臥床休息1周3.吸氧根據(jù)病情間斷或持續(xù)給氧4、阿司匹林第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五(二)解除疼痛肌注度冷丁50－100mg嗎啡皮下注射，為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品肌注，心動(dòng)過速者不加阿托品。有呼吸抑制者禁用嗎啡罌粟鹼，肌注或口服硝酸酯類藥靜脈滴注或泵入第二十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五(三)促進(jìn)缺血再灌注（一）溶血栓治療限用于急性心肌梗塞發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)常有的藥物有鏈激酶和尿激酶.尿激酶150~200萬U,30分內(nèi)滴完，鏈激酶150萬U