腎細(xì)胞癌診治指南

腎細(xì)胞癌診治指南

中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會王曉民腎癌的概述腎癌的發(fā)病率約占全部惡性腫瘤的3%。在美國2001年有30,800人患病，12,100人死亡。在我國腎癌的發(fā)病率位居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位，近年來又逐漸增高的趨勢。30%病人就診時病灶有轉(zhuǎn)移，30%病人術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移。發(fā)生轉(zhuǎn)移的腎癌病人中位生存期10個月，5年生存率小于3%。

腎癌的病理分型

傳統(tǒng)分型新分型（1997年）腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌腎乳頭狀腺癌乳頭狀腎細(xì)胞癌腎顆粒細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腎肉瘤樣癌腎集合管癌腎未分化癌未分類腎細(xì)胞癌分級★以往常用的是1982年Fuhrman四級分類★推薦采用高分化、中分化、低分化（未分化）的三級分類標(biāo)準(zhǔn)，（將Fuhrman分級中的I、II級合并為一級即高分化、Ⅲ級為中分化、Ⅳ級為低分化或未分化）Robson分期與1997年分期生存率對比N=675例。結(jié)果顯示與1997年TNM分期相比，Robson分期對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期腎癌預(yù)后判定缺乏精確性EurUrol.2002,41:190-195Robson分期1997年TNM分期★

國內(nèi)文獻(xiàn)報告無癥狀腎癌占33%，國外約50%★

腎臟表現(xiàn)：血尿、疼痛、腫塊★副瘤綜合癥：高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機(jī)制異常★轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：病理性骨折、咯血等腎的臨床表現(xiàn)診斷★臨床診斷依靠影像學(xué)檢查★實(shí)驗(yàn)室檢查主要作為對患者術(shù)前一般狀況以及預(yù)后判定的評價指標(biāo)★確診依靠病理學(xué)檢查

診斷推薦必需包括的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶推薦必需包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：腹部超聲波檢查、胸部X線片、腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描★腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描及胸部X線片是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)診斷推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：腹部平片、核素腎圖或IVU、核素骨掃描、胸部CT掃描檢查、頭部CT、MRI掃描檢查、腹部MRI掃描檢查有條件的地區(qū)及患者選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：

腎聲學(xué)造影、螺旋CT、MRI、PET或PET-CT檢查不推薦的檢查：穿刺活檢和腎血管造影不推薦穿刺活檢作為常規(guī)檢查的依據(jù)★主要由于CT和MRI診斷腎腫瘤的準(zhǔn)確性高以及針吸活檢較高的誤診率（假陰性及假陽性率）在腎腫瘤診斷中針吸活檢存在的主要問題：★假陰性率高達(dá)15%★假陽性率2.5%★針吸活檢的并發(fā)癥發(fā)生率＜5%，包括出血、感染、動靜脈漏、氣胸★穿刺道種植率＜0.01%★針吸活檢死亡率＜0.031%Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002不推薦腎血管造影作為常規(guī)檢查的依據(jù)Campbell’sUrology.8th中指出20%~25%的腎癌在腎血管造影中無腫瘤血管顯像，但其中有一些病例在CT增強(qiáng)掃描中有腫瘤強(qiáng)化現(xiàn)象，認(rèn)為腎血管造影在診斷腎腫瘤的價值有限為有創(chuàng)檢查，有一些并發(fā)癥發(fā)生率治療基本原則：依據(jù)腎癌的臨床分期★綜合影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期評價★根據(jù)臨床分期初步制定治療原則★依據(jù)術(shù)后組織學(xué)檢查確定的侵襲范圍，進(jìn)行病理分期評價★如pTNM與cTNM分期有偏差，按pTNM分期結(jié)果修訂術(shù)后治療方案局限性腎癌的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法手術(shù)方式：根治性腎切除手術(shù)保留腎單位手術(shù)開放或腹腔鏡手術(shù)根治性腎切除術(shù)切除范圍示意圖美國腎癌患者5年生存率的變化

1969年Robson報道局限性腎癌根治性腎癌切除術(shù)后5年生存率66%，而單純性腎切除術(shù)后5年生存率為52%。從此根治性腎切除術(shù)作為腎癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2001年統(tǒng)計結(jié)果顯示美國腎癌患者5年生存率提高主要?dú)w功于采用根治性腎切除術(shù)和影像學(xué)的進(jìn)步局限性腎癌的外科治療JUrol，2001;166:1611-1623局限井性腎朽癌保留槐腎上兼腺的槍根治岡性腎念切除絲式術(shù)依殼據(jù)國內(nèi)沒文獻(xiàn)牛志彩宏等報道腎上腿腺轉(zhuǎn)食移率悼為6.7液%（5/由75）伴腎共上腺碌轉(zhuǎn)移逐的腎眉癌平逮均腫慚瘤大帽小13餅cm貸(9.恐0-其18坊.0cm直)文獻(xiàn)伴綜述腎上廚腺轉(zhuǎn)國移率1.柴4%籍~7引.8槳%，平索均3.莖8%（22勉2/贊58變22）此外妥需考蘿慮對怪側(cè)腎盛上腺上轉(zhuǎn)移童可能卵性以饞及由得于腎輩上腺轉(zhuǎn)移赴引起拋的腎丹上腺節(jié)皮質(zhì)名功能開低下中華衣泌尿贈外科喜雜志.1恭99懂8;弊3:懇16乳1-寄16鬼3★臨床訪分期Ⅰ或Ⅱ期★腫瘤墓位于枝腎中臺、下催部分★大小幸＜8c裙m★術(shù)前CT顯示欠腎上衰腺正姜常保留暑同側(cè)掏腎上柳腺根浪治性鵝腎切蕉除術(shù)倚的條粒件保留耗腎單赤位手釘術(shù)適應(yīng)駛癥：腎癌宜發(fā)生唐于解篇剖性駐或功妖能性柄的孤抖立腎冷，如襪先天籍性孤戶立腎借，對男側(cè)腎痕功能購不全繩或無賄功能太者，撫以及檔雙側(cè)年腎癌飲等。相對及適應(yīng)辰癥：腎癌蹦對側(cè)匪腎存汪在某拴些良雜性疾左病，瘦如腎慘結(jié)石液、慢年性腎名炎或梯其他些可能港導(dǎo)致本腎功長能惡航化的賞疾病積（如李高血映壓、傳糖尿弱病、替腎動少脈狹春窄等漂）患悄者。*保踢留腎博單位跌手術(shù)食適應(yīng)駐癥和澇相對稈適應(yīng)茫癥對頌?zāi)[瘤潔大小件沒有插具體育規(guī)定鞭?？蛇x數(shù)擇適疼應(yīng)癥：臨床基分期T1子a期（摘腫瘤窯≤4c悉m），刺腫瘤哥位于羞腎臟秀周邊章，單潛發(fā)的也無癥徒狀腎為癌。暮對側(cè)泄腎功罪能正撤常者柄。腎實(shí)姿質(zhì)切物除范縮慧圍：應(yīng)距峰腫瘤叨邊劉緣0.瓣5－1.包0c些m，不剪推薦航用腫諒瘤剜射除術(shù)廚治療性散發(fā)鐮腎癌思。微創(chuàng)旦治療★射頻耽消融毯、高防強(qiáng)度薦聚焦飲超聲猛、冷聽凍消憲融治療腎小癌處悄于臨猜床研前究階蜓段，支尚無羽循證虛醫(yī)學(xué)Ⅰ~淚Ⅲ級證瘋據(jù)水弓平的革研究廁結(jié)果胖，遠(yuǎn)匹期療逆效尚不骨能確松定，帶應(yīng)嚴(yán)窩格按田適應(yīng)妖證慎贊重選叢擇★不推箭薦作巾為外巴科手忙術(shù)治擠療的陶首選秩治療欠方案★如進(jìn)沸行此換類治專療需民向患余者說均明局限純性腎鈴癌不晌推薦仔行區(qū)塔域或嗽擴(kuò)大此淋巴系結(jié)清先掃術(shù)壩依據(jù)JUr半ol,狗20遷03，16靠9,蔑2展07皮6–孩20霸83Pa邀nt學(xué)uc償k等報慚道根福治性趟腎切社除術(shù)90慮0例，籠其中79詢8例可碗評價N分期賺，根晨據(jù)病允理檢扁查結(jié)桐果分劣為4組。M0患者瘦中淋面巴結(jié)暮陽性驚率7.慰4%，M1患者勻中淋薯巴結(jié)剪陽性包率26聞.7犯%。N+超M0、N0協(xié)M1、N+鴉M1三組某術(shù)后8年生鉗存率鬧無統(tǒng)施計學(xué)毫差別菠。49她5例術(shù)靈前臨反床分揮期為N0的患曠者中鞭，25鳳7例未施行淋猶巴結(jié)半清掃蝦術(shù)，23訂8例行分區(qū)域溫淋巴見結(jié)清焰掃術(shù)促，二蕉組術(shù)極后8年生習(xí)存率員無統(tǒng)等計學(xué)層差別（P烈=呆0.截42）EO儲RT諷C隸30枯88未1隨機(jī)趕對照腫研究RNRN+淋巴結(jié)清掃病例數(shù)（N=772）389383出組病例數(shù)2021男性228198女性119148平均年齡59.759.5右腎癌189186左腎癌158160行為狀態(tài)評分0296292144432-4711并發(fā)癥22.2%25.6%5年生存率82%82%Eu奸rUr應(yīng)ol,達(dá)19盯99較,頑36說:離57益0-偽57蠻5局限禍性腎符癌的陣治療凡原則★不推披薦行遠(yuǎn)區(qū)域參或擴(kuò)災(zāi)大淋刺巴結(jié)焦清掃俱術(shù)★不推貨薦將避微創(chuàng)換治療答作為庸首選裳治療掌方案★不推番薦術(shù)鬼前?；币?guī)應(yīng)壘用腎就動脈哈栓塞★pT敏1a期術(shù)祝后不乎推薦品術(shù)后柔選用究輔助右治療★pT親1b~T2術(shù)后弟不推貴薦應(yīng)編用輔拘助性晴放、鍵化療局部綱進(jìn)展痰性腎襲癌（冠臨床短分期Ⅲ期）廊的治望療★推薦課根治爆性腎炮切除案術(shù)作熄為局傲部進(jìn)尚展性投腎癌她首選淚治療方法★對Ⅲ、Ⅳ期伴橋淋巴俗結(jié)腫芳大的睡腎癌掩患者丸，建刊議對斯比較容都易切行除的哨腫大令淋巴嶺結(jié)的頁患者誰行根里治性笛腎切該除術(shù)+腫大童淋巴易結(jié)切懸除術(shù)★建議章對臨援床分拋期為T3釘bN屑0M鴨0，行為言狀態(tài)竊良好艘的患慘者行腔氏靜脈板瘤栓猶取出疫術(shù)?！锊煌扑胨]對綠有下贈腔靜咱脈壁艇受侵耽、淋暗巴結(jié)桿轉(zhuǎn)移擴(kuò)或遠(yuǎn)匯處轉(zhuǎn)移的奸患者率行瘤辮栓取午出術(shù)局部鳴進(jìn)展可性腎討癌術(shù)牙后輔冊助治述療★術(shù)后排輔助暖干擾筍素或/和IL垃-2治療相關(guān)欲的多浮中心扒、隨機(jī)對層照研巷究正炊在進(jìn)縣行中哲，尚臟無定垃論。★尚無劉理想店聯(lián)合治療訴方案★對未做能徹舊底切陵除干級凈的Ⅲ期腎倘癌術(shù)銹后可受行術(shù)連中或術(shù)后墳放療★術(shù)后訴輔助圍瘤苗撤可能專提高螞生存初率瘤苗俗輔助革根治次性腎龜切除挨治怠療局熟限性拘腎癌吼隨機(jī)作對照怪研究術(shù)后洗輔助腳性應(yīng)歷用自晶體腫最瘤疫堤苗可慣以延濫長T3期腎悼細(xì)胞辱癌患伍者的充生存勉期，筒但需微多中歸心性罩研究催進(jìn)一熄步證杯實(shí)。攪必須錫嚴(yán)格多遵守阻國家湯醫(yī)藥距管理忘局對續(xù)新藥崇臨床競試驗(yàn)樓治療團(tuán)的準(zhǔn)寬入制呀度轉(zhuǎn)移纖性腎糕癌的浮治療★晚期漆腎癌低尚無圣標(biāo)準(zhǔn)杏治療撇方案★外科縣手術(shù)棟治療執(zhí)及放女療均扇為輔退助性劈燕治療各手段，甩臨床笑研究透證實(shí)繭切除暫腎臟躁原發(fā)室灶可煩提高IF靈N-樣α或/和IL微-2治療澤轉(zhuǎn)移漲性腎敬癌的杜療效進(jìn)?！锿扑]洲對孤零立性抄肺轉(zhuǎn)占移、查行為懇狀態(tài)胃良好慣、低同危險因素哨的患柔者先棋行根訊治性遲腎切念除術(shù)★根治夏性腎定切除項(xiàng)術(shù)后惑出現(xiàn)愚孤立導(dǎo)性的凱轉(zhuǎn)移鎮(zhèn)瘤以良及腎癌伴膛發(fā)孤竹立性撤的轉(zhuǎn)膛移病嶼灶可鋤以考雜慮手僵術(shù)切婦除★由于奮腎腫未瘤引討起的碌癥狀碑嚴(yán)重侮可行知姑息劍性腎垮切除術(shù)、殲?zāi)I動微脈栓探塞、辱姑息箭性放田療轉(zhuǎn)移碑性腎捷癌的繁治療★推薦腿以IF槍N-擴(kuò)α或/和IL死-2為主方的免滅疫治療或蝦二氟秩脫氧平胞苷揭為主渴的化乎療★IF梅N-委α推薦敬治療晶劑量帖：IF嶄N-輪α9翻MI剝U/次，im或H，三次/周，確共12周★國內(nèi)絨尚無密能達(dá)庭到治綱療劑兇量的IL巖-2商品★無證志據(jù)顯沿示LA幼K細(xì)胞肥、TI技L細(xì)胞火、IF置N-別γ治療梢轉(zhuǎn)移瓣性腎槐癌有種效★轉(zhuǎn)移罪性腎公癌療遵效評綿價標(biāo)賴準(zhǔn)推偵薦采闊用新的實(shí)抵體瘤運(yùn)療效濾評定憑標(biāo)準(zhǔn)-R似EC暢IS暢T腎癌響預(yù)后聰?shù)挠叭懸蛞鏊亍镒钪鞑m要因?qū)盟厥莵y病理過分期★其次酒包括危組織選學(xué)類哥型，敏乳頭揮狀腎樣細(xì)胞都癌和嫌色霜細(xì)胞趣癌的奧預(yù)后異好于碎透明共細(xì)胞鉤癌；司乳頭狀腎蠻細(xì)胞淋癌Ⅰ型的厲預(yù)后萌好于Ⅱ型；鴉集合污管癌預(yù)厚后較外透明鉤細(xì)胞捎癌差★其他豬：組織五學(xué)分亡級、難患者謙的行塵為狀賺態(tài)評分、疾癥狀均、腫廉瘤中塊是否址有組疼織壞啄死等茄因素有關(guān)影響戀轉(zhuǎn)移沾性腎軍癌預(yù)饑后的抵危險扁因素影響因素標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)評分血沉＞70mm/h2≤70mm/h0乳酸脫氫