2023年護理文書書寫質(zhì)量考核標準x

千里之行，始于足下讓知識帶有溫度。第第2頁/共2頁精品文檔推薦護理文書書寫質(zhì)量考核標準.docx項目

體

溫

40

分

護理文書書寫質(zhì)量考核標準

基本要求

體溫的各楣目填寫全，數(shù)字除特別明外均使用阿拉伯數(shù)字表述，不寫量

位。

在體溫40-42℃之的相格內(nèi)用色筆式填寫入院、分娩、手、入、出院、死

亡等目。除手不寫詳細外，其余均按24小制，精確到分。入由入科

室填寫，死亡當以“死亡于XX分”的方式表述。

體溫的每第一日填寫年、月、日，其余六天不填寫年、月，只填日。如在本中跨

月或者年度，填寫月、日或年、月、日。

體溫34℃以下各目，用黑、碳素墨水筆填寫。

住院天數(shù)：自入院當日開頭數(shù)，直至出院。

手后日數(shù)自手次日開頭數(shù)，填寫14天，如在14天內(nèi)又做手，其次次手

日數(shù)作分子，第一次手日數(shù)作分母填寫。例：第一次手1天又做其次次手即寫

1（2），1/2,2/3,3/4??10/11，寫至末次手的第14天。

患者因做特別或其他緣由而未量體溫、脈搏、呼吸，并填入體溫相內(nèi)?；颊呷缣貏e情

況必外出者，醫(yī)批準寫醫(yī)囑并在交班告上。其外出，士不和制體溫、脈搏、呼吸，

返院后的體溫、脈搏與外出前不相。

體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫下寫上“不升”兩字，不與下次的體溫相。

體溫的

⑴體溫曲用色筆或碳素墨水筆制，以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”

表示口溫。

⑵降溫30分后量的體溫是以圈“○”表示，再用色筆畫虛接降溫前體溫，下

次所體溫與降溫前體溫相。

⑶如患者高多次實行降溫措施后仍持不降，受體溫空的限制，需將體溫

化狀況在重癥理上。

⑷體溫然升高（1.5℃以上）或驟然下降（2.0℃以上）者要行復，在體溫右上角用

筆劃復號“√”。

⑸常體溫每日15:001次,。當日手患者7:00、19:00各加1次；手后3天內(nèi)天天常2次（7:00、

15:00）。新入院病人，即量體溫1次，在相的內(nèi)。

⑹患者（體溫≥37.5℃）每4小1次。如患者體溫在38℃以下者，23：00和

3:00酌情免。體溫正常后3天，再改常。

脈搏的

⑴脈搏以點“●”表示，接曲用色筆制。

⑵脈搏如與體溫相遇，在體溫志外畫一圈。如“”。⑶短脈的二人同行，一人用聽器

聽心率，一人脈搏。心率以圈“○”表示，脈搏以點“●”表示，并以分將“○”與“●”接。

在心率和脈搏兩曲之用色筆畫斜構成像。

呼吸的

⑴呼吸的制以數(shù)字表示，相的兩次呼吸數(shù)用黑或碳素黑水筆，上下開填在“呼吸數(shù)”的相

列內(nèi)，第1次呼吸當在上方。

⑵使用呼吸機患者的呼吸以表示，在“呼吸數(shù)”的相列內(nèi)上下開用黑筆畫

，不寫次數(shù)。

大便的

⑴在15:00體溫患者24小內(nèi)大便次數(shù)，并用色筆填寫。

⑵用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛。

⑶3天以內(nèi)無大便者，合床酌情理。理后大便次數(shù)于體溫內(nèi)。

⑷灌1次后大便1次，在當日大便次數(shù)內(nèi)寫1/E,大便2次2/E，無大便寫0/E。11/E

表示自行排便1次灌后又排便1次

出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量

按醫(yī)囑及病情需要，用黑或碳素墨水筆如填寫24小量。

血、體重的

血、體重當按醫(yī)囑或者理常量并用黑或碳素墨水筆，每周至少一次。入

院當天有血、體重的。手當日在前常血1次，并于體溫相

內(nèi)。如下肢血當注。入院或住院期因病情不能體重，分用“平”或“臥床”表示。

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缺陷內(nèi)容及扣分標準

一不符合要求扣1分

物理降溫后體溫沒制或制不

正確扣3分.

患者體溫與上次差異大或與

病情不符，無復制扣2分。

一不符合要求扣1分

危重護理記錄單50分

電子病歷要求病重（病危）患者護理記錄應該按照相應?？频淖o理特點書寫。護理人員應按照醫(yī)囑要求

或患者的病情變化隨時記錄。使用醫(yī)學術語，體現(xiàn)?？谱o理特點，能反映患者的客觀狀況

和履行告訴的內(nèi)容。

采納24小時制記錄，記錄時光應該詳細到分鐘。

護理人員要精確?????、具體記錄患者24小時出入量。食物含水量和每次飲水量應準時精確?????記錄

實入量。

輸液及輸血：精確?????記錄相應時光液體、血液輸入量。靜脈給藥要注明給藥劑量、時光、方

式、速度及部位等。特別用藥要注明藥物名稱、給藥時光、給藥途徑、劑量、用法、用藥

后反應。

正在輸入的液體，因某種緣由將剩余液體倒掉時，應在“病情及處置”欄內(nèi)寫明緣由。皮

試后，過敏藥物在體溫單底欄標識。

出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將色彩、性質(zhì)記錄

于病情欄內(nèi)。各種排出物，如尿、嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流量等，記錄量、色彩、

性狀、氣味。

每12小時小結(jié)出入量一次，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7:00），并記錄在

體溫單相應欄內(nèi)。24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。

手術患者還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時光、傷口狀況、引流狀況等

死亡患者應重點記錄救護經(jīng)過、救護時光、死亡時光。

每次記錄均簽全名，一次記錄多行時在最后一行簽名。實習、進修、試用期護士書寫的護

理文書，應該經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護理人員批閱、修改并簽署二人全名（帶教教師/

被帶教者）。

按照患者狀況打算記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。遇有搶

救狀況應在6小時內(nèi)據(jù)實補記。記錄時光應詳細到小時、分鐘簽全名。

體溫單上各項記錄與護理記錄在同一時光記錄內(nèi)容要全都（如出入水量、大小便記錄、脈

搏短絀記錄、輔助呼吸控制模式呼吸記錄等）。

護士長每日審核簽全名。

1、準時打印病歷，體溫單、危重護理記錄單書寫滿一頁打印一頁。

2、護理文書由相應護理人員手寫簽名。

3、所打印的病歷應該統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式

4、打印字跡應清晰易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

精品文檔

記錄未體現(xiàn)?？铺厣蚋嬖V內(nèi)容、

護理措施記錄不全（各種引流管

無護理措施記錄、基礎護理操作

無記錄等）一處扣2分。

一項不符合要求扣1分

靜脈給藥及特別用藥記錄內(nèi)容不全；

出入量記錄不精確?????；剩余藥液未注

明緣由；皮試后過敏藥物未在體

溫單底欄標識。（各扣3分）

一項不符合要求扣1分

一項不符合要求扣1分

一項不符合要求扣1分

一項不符合要求扣3分一項

不符合要求扣1分。

救護結(jié)束后6小時內(nèi)無記錄扣

20分?；颊卟∏樽兓涗洸粶蕰r