強(qiáng)直性脊柱炎教學(xué)及宣教

強(qiáng)直性脊柱炎疾病概述強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是以骶骼關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病。與HLA-B27呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。某些微生物(如克雷白桿菌)與易感者自身組織具有共同抗原，可引發(fā)異常免疫應(yīng)答。是四肢大關(guān)節(jié)，以及椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化，以及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點(diǎn)的慢性炎性疾病。強(qiáng)直性脊柱炎屬風(fēng)濕病范疇，是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種。該病病因尚不明確，是以脊柱為主要病變部位的慢性病，累及骶骼關(guān)節(jié)，引起脊柱強(qiáng)直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，屬自身免疫性疾病。強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病機(jī)制強(qiáng)直性脊柱炎臨床表現(xiàn).初期癥狀對(duì)于16?25歲青年，尤其是青年男性。強(qiáng)直性脊柱炎一般起病比較隱匿，早期可無(wú)任何臨床癥狀，有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、長(zhǎng)期或間斷低熱、厭食、輕度貧血等。由于病情較輕，病人大多不能早期發(fā)現(xiàn)，致使病情延誤，失去最佳治療時(shí)機(jī)。.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)AS病人多有關(guān)節(jié)病變，且絕大多數(shù)首先侵犯骶骼關(guān)節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。少數(shù)病人先由頸椎或幾個(gè)脊柱段同時(shí)受侵犯，也可侵犯周圍關(guān)節(jié)，早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛，伴有關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，有僵硬感，晨起明顯。也可表現(xiàn)為夜間疼，經(jīng)活動(dòng)或服止痛劑緩解。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)疼痛減輕，而各脊柱段及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和畸形，晚期整個(gè)脊柱和下肢變成僵硬的弓形，向前屈曲。(1)骶骼關(guān)節(jié)炎約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶骼關(guān)節(jié)炎。以后上行發(fā)展至頸椎，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰痛，腰骶部僵硬感，間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至大腿，無(wú)陽(yáng)性體征，伸直抬腿試驗(yàn)陰性。但直接按壓或伸展骶骼關(guān)節(jié)可引起疼痛。有些病人無(wú)骶骼關(guān)節(jié)炎癥狀，僅X線檢查發(fā)現(xiàn)有異常改變。約3%AS頸椎最早受累，以后下行發(fā)展至腰骶部，7%AS幾乎脊柱全段同時(shí)受累。(2)腰椎病變腰椎受累時(shí)，多數(shù)表現(xiàn)為下背部和腰部活動(dòng)受限。腰部前屈、背伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)均可受限。體檢可發(fā)現(xiàn)腰椎脊突壓痛，腰椎旁肌肉痙攣；后期可有腰肌萎縮。(3)胸椎病變胸椎受累時(shí)，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最常見為駝背畸形。如肋椎關(guān)節(jié)、胸骨柄體關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肋軟骨間關(guān)節(jié)受累時(shí)，則呈束帶狀胸痛，胸廓擴(kuò)張受限，吸氣咳嗽或打噴嚏時(shí)胸痛加重。嚴(yán)重者胸廓保持在呼氣狀態(tài)，胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量縮小，造成心肺功能和消化功能障礙。(4)頸椎病變少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌肉開始時(shí)痙攣，以后萎縮，病變進(jìn)展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動(dòng)明顯受限，常固定于前屈位，不能上仰、側(cè)彎或轉(zhuǎn)動(dòng)。嚴(yán)重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。（5）周圍關(guān)節(jié)病變約半數(shù)AS病人有短暫的急性周圍關(guān)節(jié)炎，約25%有永久性周圍關(guān)節(jié)損害。一般多發(fā)生于大關(guān)節(jié)，下肢多于上肢。肩關(guān)節(jié)受累時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，疼痛更為明顯，梳頭、抬手等活動(dòng)均受限。侵犯膝關(guān)節(jié)時(shí)則關(guān)節(jié)呈代償性彎曲，使行走、坐立等日常生活更為困難。極少侵犯肘、腕和足部關(guān)節(jié)。此外，恥骨聯(lián)合亦可受累，骨盆上緣、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大粗隆及足踉部可有骨炎癥狀，早期表現(xiàn)為局部軟組織腫、痛，晚期有骨性粗大。一般周圍關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在脊柱炎之前或以后，局部癥狀與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別，但遺留畸形者較少。.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)AS的關(guān)節(jié)外病變，大多出現(xiàn)在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關(guān)節(jié)外癥狀。AS可侵犯全身多個(gè)系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病。（1）心臟病變以主動(dòng)脈瓣病變較為常見。臨床有不同程度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者約1%；約8%發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯，可與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全同時(shí)存在或單獨(dú)發(fā)生，嚴(yán)重者因完全性房室傳導(dǎo)阻滯而發(fā)生阿一斯綜合征。當(dāng)病變累及冠狀動(dòng)脈口時(shí)，可發(fā)生心絞痛。少數(shù)發(fā)生主動(dòng)脈肌瘤、心包炎和心肌炎。（2）眼部病變長(zhǎng)期隨訪，25%AS病人有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血。虹膜炎易復(fù)發(fā)，病情越長(zhǎng)發(fā)生率愈高，但與脊柱炎的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，有周圍關(guān)節(jié)病者常見，少數(shù)可先于脊柱炎發(fā)生。眼部疾病常為自限性，有時(shí)需用皮質(zhì)激素治療，有的未經(jīng)恰當(dāng)治療可致青光眼或失明。（3）耳部病變?cè)诎l(fā)生慢性中耳炎的AS病人中，其關(guān)節(jié)外表現(xiàn)明顯多于無(wú)慢性中耳炎的AS病人。（4）肺部病變少數(shù)AS病人后期可并發(fā)上肺葉斑點(diǎn)狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘，甚至咯血，并可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎或胸膜炎。（5）神經(jīng)系統(tǒng)病變由于脊柱強(qiáng)直及骨質(zhì)疏松，易使頸椎脫位和發(fā)生脊柱骨折，從而引起脊髓壓迫癥。如發(fā)生椎間盤炎則引起劇烈疼痛。AS后期可侵犯馬尾，發(fā)生馬尾綜合征，而導(dǎo)致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛，骶神經(jīng)分布區(qū)感覺喪失，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運(yùn)動(dòng)功能障礙。（6）淀粉樣變?yōu)锳S少見的并發(fā)癥。（7）腎及前列腺病變與RA相比，AS極少發(fā)生腎功能損害，但有發(fā)生IgA腎病的報(bào)告。AS并發(fā)慢性前列腺炎較對(duì)照組增高，其意義不明。強(qiáng)直性脊柱炎輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）對(duì)于臨床懷疑而X線不能確診者，可以行CT檢查，它能清晰顯示骶骼關(guān)節(jié)間隙，對(duì)于測(cè)定關(guān)節(jié)間隙有無(wú)增寬、狹窄、強(qiáng)直或部分強(qiáng)直有獨(dú)到之處。.磁共振（MRI）和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）研究者認(rèn)為，MRI和SPECT閃爍造影骶骼關(guān)節(jié)拍片，非常有助于極早期診斷和治療，從這個(gè)角度看明顯優(yōu)于普通X線，但費(fèi)用昂貴，不提倡作為常規(guī)檢查。.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏撸馨图?xì)胞比例稍增加，少數(shù)病人有輕度貧血（正細(xì)胞低色素性），血沉可增快，但與疾病活動(dòng)的相關(guān)性不大，而C反應(yīng)蛋白則較有意義。血清白蛋白減少，a1和丫球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加，血清補(bǔ)體C3和C4常增加。約50%病人堿性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清類風(fēng)濕因子陰性。雖然90%?95%以上AS病人HLA-B27陽(yáng)性，但一般不依靠HLA-B27來(lái)診斷AS,HLA-B27不作常規(guī)檢查。影像學(xué)檢查.X線檢查對(duì)AS的診斷有極為重要的意義，98%?100%病例早期即有骶骼關(guān)節(jié)的X線改變，是本病診斷的重要依據(jù)。早期X線表現(xiàn)為骶骼關(guān)節(jié)炎，病變一般在骶骼關(guān)節(jié)的中下部開始，為兩側(cè)性。開始多侵犯骼骨側(cè)，進(jìn)而侵犯骶骨側(cè)?？梢姲唿c(diǎn)狀或塊狀，骼骨側(cè)明顯。繼而可侵犯整個(gè)關(guān)節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄。最后關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強(qiáng)直。骶骼關(guān)節(jié)炎X線診斷標(biāo)準(zhǔn)分為5期：0級(jí)為正常骶骼關(guān)節(jié)，1期為可疑骶骼關(guān)節(jié)炎，II期為骶骼關(guān)節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵襲病變，關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變，m期為中度或進(jìn)展性骶骼關(guān)節(jié)炎，伴有一項(xiàng)（或以上）變化：近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強(qiáng)直，W期為關(guān)節(jié)完全融合或強(qiáng)直伴或不伴硬化。脊柱病變的X線表現(xiàn)，早期為普遍性骨質(zhì)疏松，椎小關(guān)節(jié)及椎體骨小梁模糊（脫鈣），椎體呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而變直，可引起一個(gè)或多個(gè)椎體壓縮性骨折。病變發(fā)展至胸椎和頸椎椎間小關(guān)節(jié)，間盤間隙發(fā)生鈣化，纖維環(huán)和前縱韌帶鈣化、骨化、韌帶骨贅形成，使相鄰椎體連合，形成椎體間骨橋，呈最有特征的“竹節(jié)樣脊柱”原發(fā)性AS和繼發(fā)于炎性腸病、Reiter綜合征、牛皮癬關(guān)節(jié)炎等伴發(fā)的脊柱炎，X線表現(xiàn)類似，但后者為非對(duì)稱性強(qiáng)直。在韌帶、肌腱、滑囊附著處可出現(xiàn)骨質(zhì)糜爛和骨膜炎，最多見于跟骨、坐骨結(jié)節(jié)、骼骨嵴等。其他周圍關(guān)節(jié)亦可發(fā)生類似的X線變化。強(qiáng)直性脊柱炎診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)(1)腰和(或)脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適，或不對(duì)稱性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎，癥狀持續(xù)三6周。(2)夜間痛或晨僵明顯。(3)活動(dòng)后緩解。(4)足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病。(5)虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史。(6)AS家族史或HLA-B27陽(yáng)性。(7)非甾體抗炎藥(NSAIDs)能迅速緩解癥狀。.影像學(xué)或病理學(xué)(1)雙側(cè)*線骶骼關(guān)節(jié)炎三山期。(2)雙側(cè)CT骶骼關(guān)節(jié)炎三II期。(3)CT骶骼關(guān)節(jié)炎不足I級(jí)者，可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁水腫和(或)廣泛脂肪沉積，尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強(qiáng)強(qiáng)度＞20%,且增強(qiáng)斜率＞10%/min者。(4)骶骼關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者。3.診斷符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)及其他各項(xiàng)中之3項(xiàng)，以及影像學(xué)、病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之任何一項(xiàng)者，可診斷AS。鑒別診斷（一）常見疾病鑒別.腰骶關(guān)節(jié)勞損慢性腰骶關(guān)節(jié)勞損為持續(xù)性、彌漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活動(dòng)不受限，X線無(wú)特殊改變。急性腰骶關(guān)節(jié)勞損，疼痛因活動(dòng)而加重，休息后可緩解。.骨關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于老年人，特征為骨骼及軟骨變性、肥厚，滑膜增厚，受損關(guān)節(jié)以負(fù)重的脊柱和膝關(guān)節(jié)等較常見。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要癥狀，與AS易混淆。但本病不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮，無(wú)全身癥狀，X線表現(xiàn)為骨贅生成和椎間隙變窄。.Forestier?。ɡ夏晷躁P(guān)節(jié)強(qiáng)直性骨肥厚）脊椎亦發(fā)生連續(xù)性骨贅，類似AS的脊椎竹節(jié)樣變，但骶骼關(guān)節(jié)正常，椎間小關(guān)節(jié)不受侵犯。.結(jié)核性脊椎炎臨床癥狀如脊椎疼痛、壓痛、僵硬、肌肉萎縮、駝背畸形、發(fā)熱、血沉快等與AS相似，但X線檢查可資鑒別。結(jié)核性脊柱炎時(shí)，脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無(wú)韌帶鈣化，有時(shí)有脊椎旁結(jié)核膿瘍陰影存在，骶骼關(guān)節(jié)為單側(cè)受累。.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎現(xiàn)已確認(rèn)AS不是RA的一種特殊類型，兩者有許多不同點(diǎn)可資鑒別。RA女性多見，通常先侵犯手足小關(guān)節(jié)，且呈雙側(cè)對(duì)稱性，骶骼關(guān)節(jié)一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，且無(wú)椎旁韌帶鈣化，有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，血清RF常陽(yáng)性，HLA-B27抗原常陰性。.腸病性關(guān)節(jié)病潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病或腸原性脂肪代謝障礙（Whipple）都可發(fā)生脊柱炎，且腸病性關(guān)節(jié)病受累關(guān)節(jié)和X線改變與AS相似而不易區(qū)別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎有結(jié)腸黏膜潰瘍、水腫及血性腹瀉。Crohn病有腹痛、營(yíng)養(yǎng)障礙及屢管形成。Whipple病有脂肪瀉，急劇消瘦等。這些都有助于原發(fā)性疾病的診斷。腸病性關(guān)節(jié)病HLA-B27陽(yáng)性率低，Crohn病病人腸灌注液IgG增高，而AS病人腸灌液中IgG基本正常。.Reiter綜合征和銀屑病關(guān)節(jié)炎兩病均可發(fā)生脊柱炎和骶骼關(guān)節(jié)炎，但脊柱炎一般發(fā)生較晚，較輕，椎旁組織鈣化少，韌帶骨贅以非邊緣型為主（纖維環(huán)外纖維組織鈣化），在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與AS的竹節(jié)樣脊柱不同。骶骼關(guān)節(jié)炎一般為單側(cè)性或雙側(cè)非對(duì)稱損害，牛皮癬關(guān)節(jié)炎則有皮膚銀屑病損害等可資鑒別。.腫瘤腫瘤亦可引起進(jìn)行性疼痛，需作全面檢查，明確診斷，以免誤診。.急性風(fēng)濕熱部分病人初期臨床表現(xiàn)頗似急性風(fēng)濕熱，或出現(xiàn)大關(guān)節(jié)腫痛，或伴有長(zhǎng)期低熱、體重減輕，以高熱和外周關(guān)節(jié)急性炎癥為首發(fā)癥狀的也不少見，此類病人多見于青少年，也容易被長(zhǎng)期誤診。.結(jié)核病個(gè)別病人初期類似結(jié)核病，表現(xiàn)為低熱、盜汗、虛弱、乏力、體重減輕、貧血，有時(shí)伴有單側(cè)髖關(guān)節(jié)炎癥，易被誤診為結(jié)核病。有關(guān)的結(jié)核檢查可鑒別。（二）與血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病鑒別.Reiter綜合征和銀屑病關(guān)節(jié)炎可發(fā)生脊柱炎和骶骼關(guān)節(jié)炎，但脊柱炎一般發(fā)生較晚，較輕，椎旁組織鈣化少，韌帶骨贅以非邊緣型為主（纖維環(huán)外纖維組織鈣化），在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與強(qiáng)直性脊柱炎的竹節(jié)樣脊柱不同。骶骼關(guān)節(jié)炎一般為單側(cè)性或雙側(cè)非對(duì)稱性，棘突關(guān)節(jié)病變少見，無(wú)普遍性骨質(zhì)疏松。另外，Reiter綜合征有結(jié)膜炎、尿道炎、黏膜皮膚損害，銀屑病關(guān)節(jié)炎則有皮膚銀屑病損害等可供鑒別。.腸病性關(guān)節(jié)炎潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸原性脂肪代謝障礙（Whippe）都可發(fā)生脊柱炎，且腸病性關(guān)節(jié)病受累關(guān)節(jié)和X線改變與強(qiáng)直性脊柱炎相似而不易區(qū)別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎有結(jié)腸黏膜潰瘍、水腫及血性腹瀉，Crohn病有腹痛、營(yíng)養(yǎng)障礙及痿管形成，Whipple病有脂肪瀉，急劇消瘦等。腸病性關(guān)節(jié)病HLA-B27陽(yáng)性率低，Crohn病病人腸灌注液IgG增高，而強(qiáng)直性脊柱炎病人腸灌液中IgG基本正常。.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎常繼發(fā)于身體其他部位感染后出現(xiàn)，一般可以發(fā)現(xiàn)感染灶，抗生素有效。強(qiáng)直性脊柱炎治療.控制AS治療的目的在于控制炎癥，減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢(shì)和最佳功能位置，防止畸形。要達(dá)到上述目的，關(guān)鍵在于早期診斷早期治療，采取綜合措施進(jìn)行治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。（1）該病治療從教育病人和家屬著手，使其了解疾病的性質(zhì)、大致病程、可能采用的措施以及將來(lái)的預(yù)后，以增強(qiáng)抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。（2）注意日常生活中要維持正常姿勢(shì)和活動(dòng)能力，如行走、坐位和站立時(shí)應(yīng)挺胸收腹，睡覺時(shí)不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時(shí)。參與力所能及的勞動(dòng)和體育活動(dòng)。工作時(shí)注意姿勢(shì)，防止脊柱彎曲畸形等。（3）保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時(shí)作息，參加醫(yī)療體育鍛煉。（4）了解藥物作用和副作用，學(xué)會(huì)自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用，以利配合治療，取得更好的效果。.體療體育療法對(duì)各種慢性疾病均有好處，對(duì)AS更為重要?？杀３旨怪纳韽澢?，防止畸形。保持胸廓活動(dòng)度，維持正常的呼吸功能。保持骨密度和強(qiáng)度，防止骨質(zhì)疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等。病人可根據(jù)個(gè)人情況采取適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量。如新的疼痛持續(xù)2小時(shí)以上不能恢復(fù)，則表明運(yùn)動(dòng)過度，應(yīng)適當(dāng)