浙江醫(yī)院新增和調整特需醫(yī)療服務項目公示表

浙江醫(yī)院新增和調整特需醫(yī)療服務項目公示表序號 項目編碼 項目名稱 項目內涵 除外內容 計價單位 價格（元） 說明正畸治療方案患者口腔健康、頜骨、咬合功能、面貌及牙列情況進行1 T0070010401

設計 評估選擇最佳的治療時機根據每位患者的特殊情況用印模材料為患者設計符合其自身條件的正畸治療，正畸治療方案。是指利用DMG硅橡膠印模材料獲得牙頜石膏模型，再將模型進行三維數據錄入，完成模型的三維重建，利用該

人次 500 新增項目隱形無托槽矯2 T0070010402 模型進行三維快速激光成形，再在成形的樹脂模型上壓治粘接治療

人次 15000 新增項目粘接治療制每個階段的透明隱形定制式矯治器，臨床醫(yī)生用粘接劑將矯治器粘接。隱適美（Invisalign）是由AlignTechnology公司設計及制造的隱形牙齒矯正器。粘接治療制每個階段的透明隱形定制式矯治器，臨床醫(yī)生用粘接劑將矯治器粘接。隱適美（Invisalign）是由AlignTechnology公司設計及制造的隱形牙齒矯正器。舌側自鎖托4 T0070010404 粘接治療（ebrace3MRelyX、3Msinglebonduniversal粘結劑，將雙頜26000新增項目鉻）（雙頜）舌側自鎖托槽（鎳鉻）粘接于牙面上的過程。

制每個階段的透明隱形矯治器，臨床醫(yī)生用粘接劑將矯治器粘接。是指利用DMG隱適美矯治器模型進行三維快速激光成形，再在成形的樹脂模型上壓

人次 25000 新增項目5T0070010405舌側自鎖托槽粘接治療（鎳ebrace3MRelyX、3Msinglebonduniversal粘結劑，將單頜18000新增項目鉻）（單頜）自鎖托槽（鎳鉻）粘接于牙面上的過程。舌側自鎖托槽ebrace（鎳鉻6T0070010406粘接治療（鎳鉻）（單顆）3MRelyX、3Msinglebonduniversal上的治療。單顆700新增項目7T0070010407舌側非自鎖托（ebrace3MRelyX、3Msinglebonduniversal粘結劑，將雙頜20000新增項目鉻）（雙頜）舌側非自鎖托槽（鎳鉻）粘接于牙面上的過程。8T0070010408ebrace（鎳鉻（3MRelyX、單顆600新增項目鉻）（單顆）3Msinglebonduniversal粘結劑，將托槽粘接在牙面上的治療。9T0070010409ebrace3MRelyXU2003M槽粘接治療（鎳singlebonduniversal粘結劑，將非自鎖托槽（鎳鉻）單頜16000新增項目鉻）（單頜） 粘接于牙面上的過程。舌側非自鎖托在雙頜舌側矯治中，運用ebrace個性化舌側矯治系統(tǒng)、T0070010410（3MRelyXU2003Msinglebonduniversal

雙頜 35000 新增項目合金）（雙頜）將舌側非自鎖托槽（金合金）粘接于牙面上的過程。ebrace（金合舌側非自鎖托金）T0070010411（3MRelyX合金）（單顆）U200、3Msinglebonduniversal在牙面上的治療。ebraceT0070010412槽粘接治（金3MRelyX、3Msinglebonduniversal粘結劑，合金）（單頜） 非自鎖托槽（金合金）粘接于牙面上的過程。用于存在各種錯頜畸形的患者，需要使用舌側非自鎖托舌側非自鎖托槽系統(tǒng)、個性化弓絲、正畸鏈圈等材料來排齊整平內收13 T0070010413槽矯治費 牙列，建議基本正常的咬合關系，達到個別正常合的標準。1-1.5月復查一次，治療周期平均2.5年。使用粘接劑及光固化流動樹脂將個性化彎制的不銹鋼麻

單顆 1500 新增項目單頜 22000 新增項目單頜 18000 新增項目舌側保持器粘T0070010414 花絲粘接在牙齒舌面，用來鞏固牙頜畸形矯治完成后的接治療

單頜 300 新增項目療效、保持牙位于理想的美觀及功能位置。針對青少年）制取模型分析確定正畸方案，使用正畸粘接系統(tǒng)將正畸青少年（18T0070010415歲以下錯頜畸銹鋼方絲來排齊整平牙列、糾正咬合，以達到個別正形矯治 合，改善青少年由先天的遺傳因素或后天的環(huán)境因素成的牙齒排列不齊、上下牙弓牙合關系的異常、頜骨大小形態(tài)位置的異常等問題。

單頜 10000 新增項目16

口腔固定裝置拆除

使用馬尼車針拆除矯治裝置，并對牙面進行拋光。 每牙 30 新增項目17

矯治器修理治矯治器修理治療是指在矯治器出現局部破損時，運用療 模材料制取口腔模型，進行修理的過程。

人次 200 新增項目18

間隙保持治療術是指在兒童牙齒早失時，用印模材料間隙保持治療取患者的口腔模型并制作間隙保持器，將間隙保持器術 戴在患者口腔內，以用來保持早失牙齒在牙列中的近遠中和垂直的間隙。

人次 500 新增項目人次3000人次3000新增項目單頜11000新增項目

指使用印模材料制取模型，在模型上設計制作活動矯治19 T0070010419 器，通過給患者佩戴活動矯治器，解決由先天的遺傳因治素或后天的環(huán)境因素造成的個別牙齒排列不齊的問題。成人（18周歲20 T0070010420以上錯頜畸矯治

通過印模材料制取模型分析確定正畸方案，使用正畸粘接系統(tǒng)將正畸托槽粘接在各個牙面上，并利用各種鎳鈦合金弓絲及不銹鋼方絲來排齊整平牙列、糾正咬合，以達到個別正常合，改善成人由先天的遺傳因素或后天的環(huán)境因素造成的牙齒排列不齊、上下牙弓牙合關系的異常、頜骨大小形態(tài)位置的異常等問題。21

不良習慣破除矯治是使用印模材料制取口腔石膏模型不良習慣破矯在模型上制作個性化的不良習慣破除器，將不良習慣治 除器佩戴在患者口內以達到矯正口腔不良習慣的目的，從而阻斷畸形發(fā)育機制。

人次 2000 新增項目42T0070010422 2X4糾正咬合關系。42T0070010423 2X4糾正咬合關系。

人次 5000 新增項目人次 3000 新增項目24 25

CAD/CAM氧化鋯制取咬合記錄。數碼相機及電腦配比色，制作過渡期全瓷冠 臨時冠及臨時冠的粘接及調磨。試戴全瓷冠時進行調及拋光，使用全瓷粘接劑對全瓷冠進行粘接，后期每半年至一年定期復查。高強度CAD/CAM度氧化鋯全冠進行的調改及精細拋光，使用全瓷粘接劑

每牙 3500 新增項目每牙 4500 新增項目26T0070010426超薄貼面 配比色，制作過渡期的臨時貼面及臨時貼面的粘接及調 每牙 4500 新增項目磨。超薄貼面粘結系統(tǒng)的臨床試色及改色。在橡皮障隔濕下應用全瓷貼面粘接系統(tǒng)粘接超薄貼面，粘接后高度拋光及調合。后期每半年至一年定期復查。通過CBCT測量出種植區(qū)域的骨高度及寬度，距離神經26T0070010426超薄貼面 配比色，制作過渡期的臨時貼面及臨時貼面的粘接及調 每牙 4500 新增項目磨。超薄貼面粘結系統(tǒng)的臨床試色及改色。在橡皮障隔濕下應用全瓷貼面粘接系統(tǒng)粘接超薄貼面，粘接后高度拋光及調合。后期每半年至一年定期復查。通過CBCT測量出種植區(qū)域的骨高度及寬度，距離神經口腔圖像三維27T0080529061測量分析成本 次 80 新增項目析的結果設計相應的種植方案,是種植手術之前的重要測算表28T0080529062特需種植牙上部國產氧化鋯評判標準。包括取模型，咬合記錄、比色、模型的灌注，義齒制作、義齒試戴、義齒調改、進口粘結劑，進口硅橡膠印模。每牙6000新增項目全瓷冠種植牙的試戴粘固。29T0070010350托槽粘接治療3MsinglebonduniversalRelyXU200每牙150調整價格程。管，上頜竇底的距離以及骨嵴骨缺損情況，根據測量分特需硬透明壓

正畸治療結束后，使用印模材料制取患者口腔石膏模型，T0070010162 運用牙科膜片制作透明壓膜保持器，讓患者佩戴保持器膜墊

單頜 400 調整價格來穩(wěn)定正畸治療的效果。人次6000人次6000調整價格每牙1000調整價格

使用印模材料制取口腔石膏模型，在模型上設計并制作T0070010341 功能矯治器，通過調節(jié)口面部肌肉功能促進顱頜面正常矯正術生長發(fā)育，以達到矯治牙、頜畸形目的。計算機模板輔32 T0080529052助設計（單牙）計算機模板輔33 T0080529053助設計（每一顆牙）

計算機