重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

重 癥 肺 炎人類總死亡率中排第5~6(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP(healthcareassociatedpneumonia,HCAPICU點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷CAPCAP出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。④WBC×109

/L或<4×109

/L,伴或不伴核左移。⑤胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷。重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn):①意識(shí)障礙;②呼吸頻率>30次/min③PaO<60mmHg,PaO/FiO2 2 2<300,需行機(jī)械通氣治療;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%;⑥少尿:尿量<20mL/h,或<80mL/4h,HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院>5d>4d)使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)2001通氣;②入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大≥50%;③少尿(每日<400mL)或非慢性腎衰患者血清肌酐>177μmol/L(2mg/dl)>30次/min;②PaO2/FiO2<250＜12kPa(90mmHg)<8kPa(60mmHg),符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為重癥肺炎。2007年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250,③多肺葉受累,④意識(shí)障礙⑤尿毒癥（BUN>20mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。的定義與SCAP2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了《成人HAP,VAP,HCAP處理指南》。指南中界定了HCAP范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院≥2d;生素治療、化療或者30d為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAPVAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：⑴肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占30%~70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%~70%，比無菌血癥者高9倍。⑵金葡菌肺炎為重癥CAP的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%64%耐甲氧西林金葡菌）CAP見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。⑶革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%~50%。⑷非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%~40%支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原體占2%~15%特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感CAP病例的年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷33%,呼吸困難為60%急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性50%ARDS⑸流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%~20%COPD流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。[6]（PCP）PCPPCPHIVPCP常常是診斷AIDSPCP為4PCP巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP【輔助檢查】1.病原學(xué)：肺泡灌洗（BAL）。①血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，嬰兒和兒童0.5~5ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP15%陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。約40%＞1ml,真菌和寄生蟲3~5ml,分支桿菌5~10ml2＞10個(gè)/痰液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率各異，受各種因素的影響很大。痰液培養(yǎng)陽性時(shí)需排除污染和細(xì)菌定植。與痰涂片細(xì)菌是否一致、定量培養(yǎng)和多次培養(yǎng)有一定價(jià)值。在氣合格的痰標(biāo)本分離不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排除這些病原菌感染的強(qiáng)有力的證據(jù)。革蘭氏染色陰性和培養(yǎng)陰性應(yīng)停止針對金葡菌感染的治療。③痰涂片染色痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，其最大優(yōu)點(diǎn)是可以在短時(shí)間內(nèi)得到結(jié)果并根據(jù)染色的結(jié)果選用針對革蘭氏陽性或陰性細(xì)菌的抗生素；涂片細(xì)菌陽性時(shí)常常預(yù)示著痰培養(yǎng)陽性；涂片細(xì)菌與培養(yǎng)出的細(xì)菌一致時(shí)，可證實(shí)隨后的痰培養(yǎng)出的細(xì)菌為致病菌。結(jié)核感染時(shí)抗酸染色陽性。真菌感染時(shí)痰涂片可多次查到霉菌或菌絲。痰液涂片在油鏡檢查時(shí)見到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。④其他在軍團(tuán)菌的流行地區(qū)或有近期2對于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特異性90%，1檢組織細(xì)菌培養(yǎng)、病理及特殊染色是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。⑵細(xì)菌學(xué)監(jiān)測結(jié)果（通常細(xì)菌、非典型病原體）診斷意義的判定如下：1）確定①血或胸液培養(yǎng)到病原菌②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml(半定量培養(yǎng)＋＋)、支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本≥104cfu/ml(半定量培養(yǎng)＋~＋＋)防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標(biāo)本103cfu/ml(半定量培養(yǎng)＋)。③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍以上提高；④血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上提高；⑤血清中軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4可診斷軍團(tuán)菌；⑥從誘生痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子蟲；⑦血清或尿的肺炎鏈球菌抗原測定陽性；⑧痰中分離出結(jié)核分枝桿菌。有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≥＋＋＋）；②合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌）；③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體抗體滴度≥1：32⑤血清中嗜肺軍團(tuán)菌試管凝聚試驗(yàn)抗體滴度一次高達(dá)1：320或間接熒光試驗(yàn)≥1：320或4倍增高達(dá)1：128。無意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長。48h內(nèi)病變擴(kuò)大由于表現(xiàn)具有多樣性，特異性較差。但影像改變?nèi)詫ο嚓P(guān)病原菌具有一定的提示意義（見表1）。表1 肺炎常見的X線表現(xiàn)和相關(guān)病原菌X線表現(xiàn) 相關(guān)病原菌肺葉或肺段實(shí)變 肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿其他革蘭氏陰性桿菌有空洞的浸潤影 （多個(gè)時(shí)）金黃色葡萄球菌、結(jié)核菌、革蘭陰性桿菌浸潤影加胸腔積液 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、革氏陰性桿菌、化膿性鏈球菌多種形態(tài)的浸潤影 肺炎支原體、病毒、軍團(tuán)菌（斑片狀或條索狀）彌漫性間質(zhì)浸潤影 軍團(tuán)菌、病毒、卡氏肺孢子蟲血常規(guī)和痰液檢查細(xì)菌性肺炎血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多增高，中性粒細(xì)胞多在80%/L）。二者均提示預(yù)后不良，是診斷重癥肺炎的2在感染控制、病程好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)。血?dú)夥治觯悍窝讜r(shí)由于發(fā)熱、胸痛或病人焦慮可出現(xiàn)呼吸次數(shù)加快，病人可2加、彌散功能異常等可出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，PaO小于60mmHg,出現(xiàn)I型呼吸衰竭。2COPD降低，小于60mmHg,并伴有PaCO>50mmHg。2其他檢查：可有血沉增快、C-反應(yīng)蛋白升高、血清堿性磷酸酶積分改變等提或<80mL/4h、血清肌酐>177μmol/L(2mg/dl)BUN>20mg/dL可提示為重癥肺炎。另外也可有肝功能異常；由于病人進(jìn)食差、消耗增加，?？捎械偷鞍籽Y存在。心肌損害可有心肌酶的增高及心電圖的改變?！捐b別診斷】重癥肺炎可以表現(xiàn)不典型，而許多非肺炎的疾病的表現(xiàn)可類似典型肺炎，鑒別診斷具有重要意義。表現(xiàn)不典型的重癥肺炎的鑒別：分卡氏孢子蟲肺炎胸片可正常，應(yīng)提高警惕，仔細(xì)除外。腦CT管病，腦CT檢查可助鑒別。⑵急腹癥：肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛，易被誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍等。病情重時(shí)才就診檢查可出現(xiàn)淀粉酶升高、肝功損害、黃疸、麻痹性腸梗阻等，使鑒別更困難。對于多系統(tǒng)損害病人應(yīng)警惕重癥肺炎，胸片檢查必不可少。同肺炎表現(xiàn)相似的疾病的鑒別：胞增高等很容易誤診為重癥肺炎。診斷要點(diǎn)關(guān)鍵在于對有肺栓塞高危因素的病人提CT肺動(dòng)脈造影、肺通氣-灌注掃描等明確診斷。⑵風(fēng)濕性疾病引起的肺病變：如皮肌炎、SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎等，有時(shí)全身表現(xiàn)不明顯，影像表現(xiàn)同肺炎不能區(qū)別。有關(guān)抗體檢測或組織活檢病理有助于鑒別。⑶腫瘤：肺腫瘤、淋巴瘤、白血病肺浸潤等都可表現(xiàn)為發(fā)熱、肺浸潤影，必要時(shí)行病理、骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查。4~12并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、頭痛和軀體痛等全身癥狀。雙肺可聞及濕羅音，部分可有哮鳴音和紫紺。雙肺小結(jié)節(jié)影或者斑片狀浸潤影。血?dú)夥治隹捎械脱跹Y。吸入激發(fā)試驗(yàn)有助診斷?？乖佑|史對診斷具有重要意義。【治療】判斷病情對治療極為重要。判斷病情的輕重有不同的方法，比較簡便有效的是CURB-65（BUN＞20mg/dL)呼吸頻率加快（respiratoryrate＞30breaths/min）、低血壓（bloodpressure＜90/60mmHg),和年齡大于65歲510分時(shí)天的死亡率分別為0.7%,2.1%,9.2%。當(dāng)評分為3分，4分，5分時(shí)30天死亡率分別為14.5%,40%, 57ICU病房監(jiān)護(hù)下24~48小時(shí)才轉(zhuǎn)到ICU的CAP病人死亡率和致殘率高于那些直接收住ICU的CAPICU治療中直接獲益的病人被收入資源也常可被不適當(dāng)占用。判斷CAP的嚴(yán)重程度，確定那些病人需要入住ICU仍舊是一個(gè)問題。但強(qiáng)調(diào)應(yīng)動(dòng)態(tài)評估病情：急性肺炎是病情發(fā)展變化較快的疾病，特別是24重癥肺炎的治療包括抗菌藥物治療、呼吸支持、營養(yǎng)支持、加強(qiáng)痰液引流、以及免疫調(diào)節(jié)、防治多器官系統(tǒng)功能衰竭等。重癥肺炎易出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭，有效的抗生素初始治療是治療的核心，可預(yù)防出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭?？股氐闹委熒鐓^(qū)獲得性肺炎的抗生素治療第一次抗生素應(yīng)在急診科留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)即基本的抗生素的初始方案應(yīng)該根據(jù)具體病人的風(fēng)險(xiǎn)因素來進(jìn)行調(diào)整，然后再根據(jù)微生物學(xué)調(diào)查結(jié)果調(diào)整：（如頭孢呋辛）或氨基青霉素加β內(nèi)酰胺酶抑制劑加紅霉素（如頭孢噻肟或頭孢三嗪）。當(dāng)在特殊合并情況時(shí)，這種抗生素的基本方案應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整COPDGNEB果高度懷疑銅綠假單胞菌感染，應(yīng)考慮給預(yù)抗假單胞菌的聯(lián)合治療，如β（（最好是妥布霉素或阿米卡星）加紅霉素或用一種β內(nèi)酰胺類加環(huán)丙沙星（或曲伐沙星）。應(yīng)選擇氨基青霉素加β內(nèi)酰胺酶抑制劑或克林霉素。另外亞胺培南也有效。應(yīng)考慮到金黃色葡萄球菌感染，因此應(yīng)使用二代頭孢菌素或氯唑西林。3）2007年ATS建議需ICU住院的CAP病人的治療：①一種β（頭孢噻肟,頭孢曲松,或氨芐西林/舒巴坦一種氟喹諾酮。對青霉素過敏的病人，推薦呼吸喹諾酮類和氨曲南。②對假單胞菌感染，用一種抗球菌、抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林-/d）β-β種氨基糖苷類和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類（以上的β）。③如果考慮CA-MRSA加萬古霉素或利奈唑烷。醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療選擇抗菌素要根據(jù)HAP患者的分組,一組為住院后早發(fā)的、沒有MDR病原體感染危險(xiǎn)因素者,其可能的病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA沙星)、氨芐西林/舒巴坦、艾他培南治療;另一組則為晚發(fā)的、有MDR感染的危險(xiǎn)因素者,其可能病原體包括PAB內(nèi)酰胺酶(ESBLs)MRSAβ-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(哌拉西林/他唑巴坦)+具有抗綠膿活性的氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧沙星)或氨基糖甙類(丁胺卡那、慶大霉素、妥布霉素)聯(lián)合治PMRSA。懷疑這些病原體感染者,在初始治療時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥,具體使用哪一種抗生素應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)鼗虮締挝坏目股孛舾行郧闆r、藥物的副作用、患者過去兩周內(nèi)用藥情況等因素綜合考慮,盡量不選擇已經(jīng)使用過的抗生素。治療中要盡可能增加對不同P最常見的兩種病原體PA和MRSA對抗生素療效的評估和處理如果微生物培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)為耐藥菌或是沒有預(yù)計(jì)到的病原體感染,并且患者對治療沒有反應(yīng),則應(yīng)對已選擇的抗生素進(jìn)行調(diào)整。如果培養(yǎng)結(jié)果與預(yù)計(jì)的MDR病原體不符,也不是銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌感染,或細(xì)菌對更窄譜抗生素敏感,則應(yīng)降階48～72h后臨床有改善,不應(yīng)調(diào)整用藥。如治療沒有反應(yīng),且病情惡化較快,則要調(diào)整抗生素,增加對病原體3d后臨床情況沒有改善,可認(rèn)為治療無效,應(yīng)對病情重新評估:對病原體的估計(jì)是否錯(cuò)誤,是否系耐藥病原體,診斷ARDS能發(fā)現(xiàn)可能的CAP病人需要警惕隱性腎上腺功能不全。其他治療機(jī)械通氣：機(jī)械通氣用于治療嚴(yán)重低氧血癥通過吸氧不能改善者。在需要機(jī)械通氣的重癥肺炎10%比值的區(qū)域達(dá)到血流量的10%流比值的區(qū)域都達(dá)到心輸出量的50%。死腔增加到肺泡通氣量的60%可能輕到中度增高（到35mmHg）低氧血癥或呼吸窘迫病人，可試用NIV（無創(chuàng)通氣）。在COPD病人可減少25%需要?？忍禑o力、痰多限制了NIV的應(yīng)用。在最初的1~2改善，PaCO未下降，需及時(shí)改用有創(chuàng)通氣。對需要插管的病人，延長NIV時(shí)間會(huì)增2NIV對ARDSCAP病人與ARDS幾乎不能鑒別。對于有嚴(yán)重低氧血癥的病人(PaO/FiO＜150)也不適合NIV。因此，對PaO/FiO＜2 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