周圍血管舒張藥及抗休克血管活性藥

周圍血管舒張藥及抗休克血管活性藥第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五周圍血管擴(kuò)張藥(peripheralvasodilators)：直接擴(kuò)張小血管平滑肌和鉀通道開放或通過作用于腎上腺素能受體而舒張周圍血管的藥物臨床應(yīng)用的血管擴(kuò)張藥種類很多，歸納起來可分為Ⅱ大類：一類是直接松弛血管平滑肌的藥物，即直接血管擴(kuò)張藥，如肼苯噠嗪，硝普鈉和硝酸酯類;另一類是通過不同作用機(jī)理，最終導(dǎo)致血管擴(kuò)張的藥物，包括α-腎上腺素受體阻斷藥、鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五周圍血管擴(kuò)張藥在臨床上主要用于：周圍循環(huán)障礙性疾病如肢端動(dòng)脈痙攣癥、偏頭痛、梅尼埃爾氏病、閉塞性脈管炎、降血壓，也用以抗心力衰竭。臨床實(shí)踐證明:血管擴(kuò)張藥在適宜劑量下，動(dòng)脈血壓不變或輕度降低、心率變化不大。但劑量過大，可引起嚴(yán)重低血壓，故應(yīng)用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，并密切監(jiān)護(hù)心率和血壓。長期應(yīng)用不能立即停藥，否則易引起反跳。第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五缺點(diǎn)：血管擴(kuò)張藥長期應(yīng)用，因反射性神經(jīng)-體液變化而減弱其降壓作用

①激活交感神經(jīng)N→

HR↑、耗O2

↑→誘發(fā)加重心絞痛

②腎素活性↑→鈉水潴留。一般不宜單用，常與利尿藥和β受體阻斷藥等合用，以提高療效，減少不良反應(yīng)。第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五1、直接舒張血管藥

①肼苯噠嗪②硝普鈉

③氟桂利嗪膠囊④吲達(dá)帕胺（壽比山）⑤枸櫞酸西地那非片

⑥地巴唑

⑦煙酸罌粟堿注射液⑧甲磺酸倍他司丁⑨維生素E煙酸酯膠囊

⑩鹽酸地芬尼多片?長春西丁注射液?前列地爾注射液2、α-腎上腺素能受體阻滯藥（α-阻滯藥）

①酚妥拉明(瑞支亭)

②氫麥角堿

③哌唑嗪3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

①甲巰丙脯酸（卡托普利）

②苯丁酯脯酸(依那普利)第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五硝普鈉1.擴(kuò)張小A、V2.靜滴高血壓急癥（首選）、高血壓合并心衰、控制性降壓3、長期—血中氰化物升高→中毒或甲低（可用硫代硫酸鈉搶救）4、對(duì)光敏感，黑紙包裹，新鮮配制第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五米諾地爾

【機(jī)制】1.K+外流↑→細(xì)胞膜超極化→Ca2+內(nèi)流↓2.血管平滑肌松弛→血管擴(kuò)張→Bp↓注意：降壓時(shí)伴有HR↑、CO↑，合用利尿藥，β-受體阻斷藥療效好。米諾地爾與常規(guī)降壓藥聯(lián)合應(yīng)用治療血液透析患者頑固性高血壓《醫(yī)藥前沿》2013年25期文獻(xiàn)報(bào)道：35例血液透析伴頑固性高血壓患者服用常規(guī)降壓藥效果不理想，加服米諾地爾（2.5-5mg，每天兩次）六個(gè)月，分別在不同時(shí)期觀察期降壓效果極其副作用。結(jié)果服用此藥6個(gè)月后，35例頑固性高血壓病人的血壓得到有效改善，并且其副作用例如多毛、皮膚黝黑尚可接受。米諾地爾作為一種強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，可以有效控制MHD患者的頑固性高血壓。

第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五肼苯噠嗪【機(jī)制】松弛小動(dòng)脈平滑肌→外周阻力↓→Bp↓對(duì)臥位和立位血壓均有效。妊娠期高血壓的治療藥物主要根據(jù)其是否能夠有效地控制孕婦的高血壓，同時(shí)兼顧母兒的安全性進(jìn)行選擇文獻(xiàn)報(bào)道：妊娠合并慢性高血壓長期治療可用藥物有肼苯噠嗪、中樞性降壓藥和β-腎上腺素受體阻斷劑等。用于快速控制急性妊娠期高血壓的藥物主要有周圍血管擴(kuò)張藥、拉貝洛爾和鈣離子拮抗劑等?！秶忉t(yī)學(xué)》（內(nèi)科學(xué)分冊(cè)）2005,32（10）

第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五吲達(dá)帕胺（磺胺類）1.強(qiáng)效、長效2.血管平滑肌的松弛作用強(qiáng)3.無蓄積作用（適于腎功不良者）4.不良反應(yīng)少，不引起血脂改變吲達(dá)帕胺與苯那普利聯(lián)合治療老年高血壓文獻(xiàn)報(bào)道：吲達(dá)帕胺屬非噻嗪類利尿劑，具有鈣拮抗作用和利尿作用，苯那普利是非巰基血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可阻斷R-A-A系統(tǒng)，使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降，二者是目前應(yīng)用較廣泛的降壓藥之一，對(duì)兩藥聯(lián)合應(yīng)用的遠(yuǎn)期療效和安全性進(jìn)行觀察吲達(dá)帕胺與苯那普利聯(lián)合治療老年高血壓效果顯著?！冬F(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生》2002年第8期

第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五抗休克血管活性藥休克是由于維持生命的重要器官（如心、腦、腎等）得不到足夠的血液灌流而產(chǎn)生的、以微循環(huán)血流障礙為特征的急性循環(huán)不全的綜合病征。第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五

根據(jù)休克的不同病因和不同階段采取相應(yīng)的措施：

1.病因治療

2.補(bǔ)充血容量

3.糾正酸血癥

4.應(yīng)用血管活性藥物（血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑）

第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五

治療休克的著手點(diǎn)：

1、改善微循環(huán)血流障礙：毛細(xì)血管灌注不良,因而治療休克就從這個(gè)根本問題著手

2、血管收縮劑或血管擴(kuò)張劑的使用：在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上使用

3、使不同器官在同一時(shí)間內(nèi)有區(qū)別地發(fā)生血管收縮或血管擴(kuò)張作用,則最有利于改進(jìn)休克狀態(tài)下重要器官的供血不足,例如使結(jié)締組織、皮膚、骨胳肌等小動(dòng)脈收縮,而使心臟、肝臟、腎的小動(dòng)脈擴(kuò)張,從而改善這些器官的供血情況。第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五血管收縮藥與血管擴(kuò)張藥的選擇1、以外周阻力下降，血壓降低，心輸出量正常或稍多為主的高排低阻型休克（溫暖型休克），見于休克早期，選用收縮血管藥，如多巴胺、去甲腎上腺素等藥。2、以微血管痙攣期為主的低排高阻型休克（寒冷型休克）為重癥休克和休克晚期，應(yīng)用擴(kuò)血管藥。3、雖然兩類藥物作用相反，但在一定條件下又可能是相輔相成的。目前已被廣泛用于休克的治療。第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五藥物濃度變化使其作用迥異，必須在臨床上密切監(jiān)測(cè)，適時(shí)適度調(diào)整。如：去甲腎上腺素、多巴胺等，高濃度靜滴時(shí)可引起血管強(qiáng)烈收縮，而低濃度靜滴時(shí)可使心輸出量增加，外周阻力降低，起到與異丙腎上腺素相類似的作用。血管活性藥物的濃度第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五縮血管藥物的速度靜滴升壓藥的初始速度不宜過快，要求滴速調(diào)節(jié)在維持收縮壓90~100mmHg，脈壓差維持在20mmHg以上，平均動(dòng)脈壓不低于60mmHg，如用一種升壓藥不能達(dá)到這個(gè)血壓水平，可以兩種合用，但用量不宜過大，以防血壓過度升高。一旦血壓穩(wěn)定6~8h后，即可在臨床觀察下減慢低速，降低濃度，最后緩慢停藥。切忌大幅度減量或驟停，以免造成血壓急驟升降和劇烈波動(dòng)現(xiàn)象。第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五抗休克的血管活性藥的分類：1.α、β受體激動(dòng)藥腎上腺素和多巴胺等。此類藥物作用于心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的β受體，加強(qiáng)心肌收縮力，加速傳導(dǎo)，加快心率，提高心肌興奮性。激動(dòng)血管平滑肌上的α受體，血管收縮，而作用于其β2受體，血管舒張。體內(nèi)各部位血管受體的種類和密度不同，導(dǎo)致此類藥物對(duì)全身不同血管的不同作用。第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五2.α受體激動(dòng)藥去甲腎上腺素和間羥胺等。此類藥物主要作用于α受體，對(duì)β受體作用較弱；后者是選擇性。此類藥物主要作用于血管的α受體，使血管收縮，主要收縮小動(dòng)脈和小靜脈，用于休克和低血壓的治療。此類藥物劑量過大或滴注時(shí)間過長，可使腎血管劇烈收縮而產(chǎn)生急性腎衰竭，濃度過高可引起局部缺血壞死。第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五3.β受體激動(dòng)藥異丙腎上腺素和多巴酚丁胺等。異丙腎上腺素是經(jīng)典的β1和β2受體激動(dòng)藥，對(duì)心臟β1受體具有很強(qiáng)的激動(dòng)作用，其加快心率、加速傳導(dǎo)的作用強(qiáng)大，顯著增加心肌耗氧量；同時(shí)激動(dòng)β2受體，使外周血管舒張。劑量過大可致心肌耗氧量增加，引起嚴(yán)重的心律失常。第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五多巴胺20mg/2ml中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《低血容量休克復(fù)蘇指南》(2007)多巴胺是一種中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體。它作用于三種受體：小劑量：興奮多巴胺受體，使腎，腸系膜，冠狀動(dòng)脈及腦血管擴(kuò)張，增加血流量及尿量。中等劑量：可明顯激動(dòng)β1受體而興奮心臟，加強(qiáng)心肌收縮力大劑量：激動(dòng)α受體，周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少，腎血管擴(kuò)張作用消失。

第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五在中，小劑量的抗休克治療中正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用占優(yōu)勢(shì)。目前對(duì)小劑量多巴胺用于治療腎功能不全的觀點(diǎn)也不一

致，《國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000》指出小劑

量多巴胺盡管有時(shí)增加尿量，但不代表腎小球?yàn)V過率的

改善，因而不建議以此治療急性腎功能衰竭少尿期。第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五去甲腎上腺素NA2mg、1ml/支強(qiáng)力α受體興奮劑，收縮血管（動(dòng)脈和靜脈），β1興奮劑（促進(jìn)心肌收縮）有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脈α受體）冠脈供血不足者慎用。低血容量休克禁用或慎用，除外在緊急情況下用以在補(bǔ)足容量前維持冠脈和腦的灌注。為防止注射局部組織壞死，可用中心靜脈導(dǎo)管方法或選擇大靜脈給藥。第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《低血容量休克復(fù)蘇指南》(2007)指出去甲腎上腺素僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時(shí)也不同程度的收縮冠狀動(dòng)脈，可能加重心肌缺血。近年來的一些研究報(bào)告還指出對(duì)于容量復(fù)蘇效果不理想的感染性休克病人，去甲腎上腺素和多巴酚丁胺合用，可以改善組織灌注與氧輸送，增加冠狀動(dòng)脈和腎臟的血流以及肌酐清除率、降低乳酸水平，而不加重器官的缺血。第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五近年來隨著臨床上對(duì)DA的大量研究，其不良反應(yīng)越來越受到關(guān)注，臨床應(yīng)用受到限制。2008年國際嚴(yán)重感染與感染性休克治療推薦NE、DA皆作為感染性休克時(shí)的首選血管活性藥物但2012年該指南將DA作為替代NE的升壓藥物而降為第二位，并且DA僅用于心率減慢或心動(dòng)過緩的患者腎上腺素（EP）仍然不作為感染性休克一線用藥。2012年國際嚴(yán)重感染與感染性休克治療指南推薦，若需額外藥物維持足夠血壓EP可以補(bǔ)充或替代NE。第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五多種血管活性藥物的聯(lián)合應(yīng)用

關(guān)于血管活性藥物的聯(lián)合應(yīng)用，目前研究較多，指南比較肯定的是兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，如NE聯(lián)合應(yīng)用DA。最近，國外的一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道了多種血管活性藥物聯(lián)合用于休克（包括感染性休克、心源性休克低血容量休克等）患者預(yù)后的影響，調(diào)查118例患者，66例滿足條件，其中29例感染性休克患者同時(shí)應(yīng)用3種或以上血管活性藥物，結(jié)果感染性休克患者中只有一例生存，存活率為3%。提示：血管活性藥物聯(lián)用也不一定能改善感染性休克患者的預(yù)后。

第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五

血管活性藥在嚴(yán)重多發(fā)損傷控制中的應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道：在觀察收治的358例嚴(yán)重多發(fā)損傷患者，所選患者ISS為17-68分，出現(xiàn)ARDS、ALI,或CVP8cm，H2O、SBP90mmHg等情況，對(duì)于高齡慢性心肺病患者并發(fā)肺部感染者，給予血管活性藥，觀察使用多巴胺、酚妥拉明等患者CVP、呼吸、心率及動(dòng)脈血壓的變化情況。結(jié)果給予多巴胺、酚妥拉明等血管活性藥物后患者的胸悶、氣短等癥狀有所減輕，過快的呼吸、心跳得以減慢，PaO2及SaO2得到提高。多巴胺、酚妥拉明等血管活性藥物治療嚴(yán)重多發(fā)損傷有效率高達(dá)91.6%（328/358）?！夺t(yī)藥論壇雜志》2012年12期結(jié)論：多巴胺、酚妥拉明等血管活性藥可以改善嚴(yán)重創(chuàng)傷因外周血管收縮等導(dǎo)致的呼吸、心跳、血氧等方面出現(xiàn)的危險(xiǎn)癥狀，增強(qiáng)患者的心肺功能，改善患者的預(yù)后第二十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五

臨床實(shí)踐證明：在單用縮血管或擴(kuò)血管藥療效不佳的病例或短時(shí)難明了休克類型時(shí)，先后或同時(shí)應(yīng)用兩類藥物往往可以取得事半功倍的效果。如去甲腎上腺素1~8μg（kg.min）與酚妥拉明或山莨菪堿合用可以獲得較好的微循環(huán)和血壓改善，還能起到防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和抗凝效果。多巴胺20~50μg（kg.min）與硝普鈉5~40μg