基本診療路徑質(zhì)量控制與管理

基本診療路徑質(zhì)量控制與管理第一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五目錄臨床路徑管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)臨床路徑概念基本診療路徑概況

臨床路徑質(zhì)量管理與控制建議4123第二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床路徑概念臨床路徑（CP）指“由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃?！焙诵膶⒛撤N疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。第三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五“十二五”臨床路徑管理衛(wèi)生廳臨床路徑管理工作衛(wèi)生部我國(guó)臨床路徑管理記事臨床路徑管理試點(diǎn)衛(wèi)生部8個(gè)病種臨床路徑衛(wèi)生部印發(fā)20097201012012520131第四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五政府的主導(dǎo)管理行為

將實(shí)施臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

----三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）

在我國(guó),臨床路徑(CP)管理已不是醫(yī)院自主行為，而已變成了政府的主導(dǎo)管理行為。

----衛(wèi)生部2012年臨床路徑管理工作會(huì)議第五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五基本診療路徑概況第六頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五

為鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制，省衛(wèi)生廳根據(jù)《江西省人民政府關(guān)于印發(fā)江西省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》和《江西省人民政府關(guān)于印發(fā)2013年民生工程安排意見(jiàn)的通知》要求，制定了《2013年江西省推進(jìn)基本診療路徑管理工作方案》。

第七頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五工作目標(biāo)

針對(duì)基層常見(jiàn)病、慢性病防治需要，從衛(wèi)生廳印發(fā)的57個(gè)病種基本診療路徑范圍內(nèi)選擇適宜病種，落實(shí)基本藥物制度，促進(jìn)基層合理用藥，引導(dǎo)開(kāi)展適宜技術(shù)，不斷提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力和技術(shù)水平。探索通過(guò)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體等形式，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院對(duì)口幫扶，分級(jí)診療，長(zhǎng)期穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制。

-----2013年江西省推進(jìn)基本診療路徑管理工作方案第八頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五工作內(nèi)容認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。科學(xué)開(kāi)展路徑培訓(xùn)。

嚴(yán)格規(guī)范路徑管理。

建立上下協(xié)作機(jī)制。開(kāi)展定額付費(fèi)試點(diǎn)改革。建立監(jiān)測(cè)考核制度。

2013年江西省推進(jìn)基本診療路徑管理工作方案第九頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床路徑管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)第十頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床路徑管理的流程11臨床路徑制定階段

評(píng)價(jià)改進(jìn)階段

計(jì)劃準(zhǔn)備階段

臨床路徑實(shí)施階段

1234陶紅兵，【臨床路徑運(yùn)用現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)】，2010年第十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制121.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓(xùn)計(jì)劃6.評(píng)估方案變異分析與控制1.評(píng)估主體2.評(píng)估內(nèi)容3.反饋與改進(jìn)陶紅兵，【臨床路徑運(yùn)用現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)】，2010年第十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床路徑的可行性分析13國(guó)家醫(yī)院科室宏觀衛(wèi)生政策

1.領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展思路2.動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)管3.激勵(lì)機(jī)制信息系統(tǒng)5.成本控制1.科室軟硬件環(huán)境2.科室主任領(lǐng)導(dǎo)力3.科室成員技術(shù)水平4.科室部門(mén)配合程度陶紅兵，【臨床路徑運(yùn)用現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)】，2010年第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五14路徑制定階段評(píng)價(jià)改進(jìn)階段計(jì)劃準(zhǔn)備階段實(shí)施階段

1234臨床路徑管理各階段關(guān)鍵內(nèi)容1.監(jiān)控指標(biāo)評(píng)估2.經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估3.反饋與改進(jìn)

1.信息化2.組織體系3.相關(guān)文件和制度實(shí)時(shí)監(jiān)控變異分析質(zhì)量控制1.病種選擇2.培訓(xùn)計(jì)劃3.評(píng)估方案第十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容1.

信息系統(tǒng)建設(shè)：臨床路徑管理軟件，支持臨床路徑管理2.建立相關(guān)文件和制度醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案臨床路徑管理制度對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.建立組織體系及其職責(zé)：臨床路徑管理委員會(huì)臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組（專家組）科室臨床路徑實(shí)施小組4.病種選擇篩選實(shí)施的科室和實(shí)施病種確定

5.有臨床路徑文本自行設(shè)計(jì)修改衛(wèi)生部的版本6.實(shí)施臨床路徑教育、培訓(xùn)與考核第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五信息系統(tǒng)支持：臨床路徑管理軟件第十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五建立相關(guān)文件和制度第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床路徑文本的制訂

可包括以下內(nèi)容評(píng)估，包括醫(yī)療、護(hù)理、麻醉評(píng)估和會(huì)診；檢查和化驗(yàn)；醫(yī)療措施；治療和護(hù)理；活動(dòng)；飲食；病情監(jiān)測(cè)；宣教；出院計(jì)劃；治療護(hù)理結(jié)果等內(nèi)容。第十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五文本的制訂途徑修改衛(wèi)生部臨床路徑版本修改衛(wèi)生部CP,其文本框架為部版本平均住院日的長(zhǎng)短，“醫(yī)囑”、“主要診療工作”和“護(hù)理工作”應(yīng)根據(jù)本院情況修訂開(kāi)發(fā)本院臨床路徑版本醫(yī)院可探索和開(kāi)發(fā)除衛(wèi)生部發(fā)布的CP病種路徑文本中各項(xiàng)目?jī)?nèi)容要符合“合理檢查、合理用藥”原則第二十頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五我院修訂的“輪狀病毒腸炎”路徑討論2稿第二十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五我院制定的“手足口病”臨床路徑討論稿第二十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五循證醫(yī)學(xué)診療指南診療線路圖行為“標(biāo)準(zhǔn)”CP標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)臨床路徑是技術(shù)與管理要素相結(jié)合的過(guò)程第二十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五修改衛(wèi)生部臨床路徑工作路線示意圖醫(yī)生修改草擬合稿科主任審閱衛(wèi)生部CP版本上報(bào)醫(yī)院科室執(zhí)行護(hù)士修改討論論證再次討論文本制作第二十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五醫(yī)院臨床路徑開(kāi)發(fā)工作路線示意圖醫(yī)生制訂草擬合稿科主任審閱本院CP版本上報(bào)醫(yī)院科室執(zhí)行護(hù)士制訂討論論證再次討論文本制作第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床路徑設(shè)計(jì)組人員

CP設(shè)計(jì)小組基本成員應(yīng)包括醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)生、護(hù)士、輔助科室人員、藥學(xué)人員和醫(yī)院管理人員等。多專業(yè)人員的參與才能保證CP的科學(xué)性和可操作性。第二十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五27路徑設(shè)計(jì)的論證一個(gè)較完善和科學(xué)的CP：CP的設(shè)計(jì)時(shí)充分論證內(nèi)容符合臨床專業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)、我國(guó)法律法規(guī)、有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)定和要求路徑完成后，設(shè)計(jì)小組內(nèi)反復(fù)討論

CP出臺(tái)前，經(jīng)專門(mén)的組織進(jìn)行審核認(rèn)可第二十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五門(mén)診復(fù)診患者一般資料手術(shù)病史、體檢術(shù)前評(píng)估藥物入路徑標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析診斷住院重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)住院流程臨床路徑表單出院住院流程＋表單臨床路徑的實(shí)施第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五過(guò)程環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容實(shí)時(shí)監(jiān)控：

收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷

變異分析：患者因素、系統(tǒng)因素、醫(yī)護(hù)人員因素

依從性分析：醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑認(rèn)識(shí)不足、操作不熟練、忘記醫(yī)囑、忘記路徑、我行我素、新來(lái)員工不了解、路徑設(shè)計(jì)有缺陷部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制第二十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容

制度的制訂路徑文本的制訂路徑實(shí)施的記錄路徑表單的填寫(xiě)路徑變異的分析

第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五效果評(píng)價(jià)內(nèi)容非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型和天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)

第三十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五變異的分類32第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五變異情況的質(zhì)控管理記錄（路徑表中）交班（與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)）收集（科室、職能部門(mén)）分析與處理（科室、職能部門(mén)）診療工作與路徑的改進(jìn)33第三十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五終末環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容1.質(zhì)控指標(biāo)：平均住院日、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、診療效果、并發(fā)癥與合并癥等2.分析評(píng)估內(nèi)容：入組率、入組后完成率、工作覆蓋率、療效、費(fèi)用及成本3.滿意度調(diào)查：醫(yī)務(wù)人員、患者4.及時(shí)反饋，提出持續(xù)改進(jìn)措施5.調(diào)整病種、修訂文本6.持續(xù)改進(jìn)有效第三十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實(shí)施小組修訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入CP進(jìn)入CP按CP流程實(shí)施診療計(jì)劃變異分析退出CP繼續(xù)CP出院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程35第三十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五36時(shí)間(3個(gè)月總結(jié)一次）品質(zhì)陶紅兵，【臨床路徑運(yùn)用現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)】，2010年第三十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每周組織對(duì)本院路徑工作開(kāi)展情況分析評(píng)估每月報(bào)送月報(bào)表每季度上報(bào)詳細(xì)的季報(bào)表變異率控制在20%以內(nèi)

建立路徑管理監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)制度，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)進(jìn)入路徑病例數(shù)、變異數(shù)、入組率、完成路徑病例數(shù)等基本指標(biāo)。

2013年《江西省推進(jìn)基本診療路徑管理工作方案》第三十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五兒童醫(yī)院臨床路徑執(zhí)行情況一覽

專業(yè)數(shù)病種數(shù)入徑人數(shù)入組率完成率2010年91052050-90.3

2011年1632310664972012年1736744681932013年一季度174220226697第三十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五CP病種人均住院費(fèi)用對(duì)比

（2010年3月-2011年3月）第三十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五CP病種住院天數(shù)對(duì)比

（2010年3月-2011年3月）第四十頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五年

實(shí)施臨床路徑病種

及科室一覽臨床路徑病種實(shí)施科室1尿崩癥內(nèi)四科2矮小癥31型糖尿病4糖尿病性酮癥酸中毒5彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥6免疫性血小板減少性紫癜血液科7兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病8兒童急性淋巴細(xì)胞白血病9慢性粒細(xì)胞白血病10血友病11消化性潰瘍消化科12原發(fā)性腎病腎內(nèi)科13過(guò)敏性紫癜14新生兒ABO溶血病新生兒科15新生兒呼吸窘迫綜合癥16支原體肺炎呼吸科17支氣管哮喘18癲癇神經(jīng)內(nèi)科19熱性驚厥20化膿性腦膜炎21川崎病風(fēng)濕免疫科2013第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五

實(shí)施臨床路徑病種

及科室一覽臨床路徑病種實(shí)施科室22支氣管肺炎內(nèi)科23輪狀病毒腸炎24手足口病住院二部25先天性腸旋轉(zhuǎn)不良新生兒外科26先天性幽門(mén)肥厚性狹窄27膽總管囊腫普外科28急性腸套疊29先天性巨結(jié)腸30腹股溝斜疝31甲狀舌管囊腫五官科32慢性扁桃體炎33扁桃體腺樣體肥大34先天性肌性斜頸骨科35發(fā)育性髖脫位（2歲以上）36先天性馬蹄內(nèi)翻足37隱睪（睪丸可觸及）泌尿整形科38尿道下裂39兒童房間隔缺損（介入治療）心臟病中心40先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（介入治療）41兒童室間隔缺損（介入治療）42腦性癱瘓康復(fù)中心2013年第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五關(guān)鍵環(huán)節(jié)具體內(nèi)容A.實(shí)施醫(yī)院需要的條件醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的工作基礎(chǔ)、醫(yī)院的醫(yī)療水平、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持力度、醫(yī)生的觀念、相關(guān)科室的管理組織能力、醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)院住院病人中參保病人比例B.實(shí)施前準(zhǔn)備工作實(shí)施臨床路徑的目的（質(zhì)量、費(fèi)用等）、醫(yī)院的宣傳與動(dòng)員、醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、相關(guān)組織的建立（領(lǐng)導(dǎo)、實(shí)施與評(píng)價(jià)）、相關(guān)組織職責(zé)的確定、醫(yī)院各部門(mén)職責(zé)的確定、病種的選擇、路徑的設(shè)計(jì)、部門(mén)之間的銜接(制度、渠道與內(nèi)容等)C.執(zhí)行中須考慮的問(wèn)題診斷的依據(jù)、選擇治療方案的依據(jù)、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)的控制、醫(yī)患溝通（方式、內(nèi)容等）、醫(yī)護(hù)溝通（方式、內(nèi)容等）、實(shí)施過(guò)程的質(zhì)量控制、變異的處理、部門(mén)間的協(xié)調(diào)、退出標(biāo)準(zhǔn)的控制D.評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)指標(biāo)的設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)方式的選擇、評(píng)價(jià)程序的確定、評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集、評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的分析、結(jié)果的反饋與應(yīng)用陶紅兵，【臨床路徑運(yùn)用現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)】，2010年第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床路徑質(zhì)量管理與控制建議第四十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五利用信息化手段加強(qiáng)臨床路徑管理

不斷加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作，積極探索臨床路徑管理與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)相銜接。

——江西