吞咽障礙的評(píng)估與護(hù)理新31

吞咽障礙的評(píng)估與護(hù)理新31第一頁，共53頁。主要內(nèi)容一、吞咽的概述二、吞咽障礙的評(píng)估三、吞咽障礙的護(hù)理四、討論第二頁，共53頁。

1、病人因誤吸出現(xiàn)肺部感染或肺部感染加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，是什么原因引起誤吸的呢？2、氣管插管病人拔管后，常出現(xiàn)聲音嘶啞、疼痛，不愿進(jìn)食的現(xiàn)象。這又是為什么呢？護(hù)理觀察！第三頁，共53頁。吞咽障礙（swallowingdisorder/dysphagia)第四頁，共53頁。吞咽障礙現(xiàn)狀文獻(xiàn)報(bào)道:1、大約50%健康成年人在睡覺時(shí)發(fā)生過誤吸.當(dāng)機(jī)體的防御功能降低、誤吸量足夠大時(shí)可導(dǎo)致吸入性肺炎。吸人性肺炎的發(fā)生與吞咽障礙有顯著關(guān)系。2、在腦卒中患者中，急性期有65%的患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙?！萄收系K問題的解決刻不容緩！第五頁，共53頁。CNKI中國(guó)知網(wǎng)查詢文章數(shù)吞咽障礙現(xiàn)狀第六頁，共53頁。5waboutdysphagiaWhatWhoHowWhichWhy第七頁，共53頁。1.Whatisdysphagia？

吞咽障礙：指臨床多種疾病引起病患進(jìn)食的不便與困難。

第八頁，共53頁。2.Whohasdysphagia?神經(jīng)性吞咽障礙：腦卒中、腦外傷非神經(jīng)性吞咽障礙：口咽部炎癥疼痛不敢吞咽；食管內(nèi)梗阻及食管腔外壓迫；咽與軟腭感覺障礙；肌病性或心因性疾病吞咽障礙……神經(jīng)內(nèi)科：中風(fēng)、帕金森、重癥肌無力、亨庭氏舞蹈癥多發(fā)性硬化癥等

神經(jīng)外科：腦傷、腦腫瘤病人等

骨科：脊椎受傷病人、頸椎病等

頜面外科：頭面頸外傷、腫瘤等

呼吸科：嚴(yán)重肺炎、肺氣腫病人等其他：老年癡呆、昏迷、體虛等第九頁，共53頁。3.Howtheincidenceofdysphagia?第十頁，共53頁。4.Whicharethecommonclinicalsymptomsofdysphagia?

嗆咳流涎咀嚼困難口中有殘物，反復(fù)吞咽吞咽時(shí)頭部過度運(yùn)動(dòng)吞咽前后水濁音或喘息聲體重減輕營(yíng)養(yǎng)不良第十一頁，共53頁。5.Whydoesdysphagiahappen?正常吞咽過程發(fā)生異常第十二頁，共53頁。一、吞咽的概述第十三頁，共53頁。

（一）吞咽的解剖與生理

吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一。每天平均進(jìn)行有效吞咽600余次第十四頁，共53頁。1.吞咽器官的結(jié)構(gòu)與功能（1）口腔：是消化道的起始部位，后部與咽相通。前壁為上、下唇側(cè)壁為臉頰上壁為硬腭、軟腭下壁為口腔底舌位于口腔內(nèi)第十五頁，共53頁。（2）咽

咽是上寬下窄的漏斗形肌性管道，長(zhǎng)約12厘米。上方通鼻腔，前上方通口腔，下方通喉部、食管，是呼吸道和消化道的組成部分，分為鼻咽、口咽、喉咽三部分。第十六頁，共53頁。（3）食管

食管是一前后扁平的肌性管狀器官，長(zhǎng)約25厘米。上端在第6頸椎體下緣平面與咽相接，下端約平第11胸椎體，與胃的賁門相接。第十七頁，共53頁。其他

頰唇齒軟腭舌等第十八頁，共53頁。2.參與吞咽的主要肌群舌肌咀嚼肌頰肌咽喉肌第十九頁，共53頁。3.正常吞咽過程1.準(zhǔn)備期2.口腔期3.咽期4.食管期以上任一期發(fā)生障礙均會(huì)發(fā)生吞咽障礙第二十頁，共53頁。異常吞咽過程1.準(zhǔn)備期：流涎2.口腔期異常:外溢，咀嚼困難雙唇肌、舌頭.咀嚼肌無力或肌肉緊繃，口腔感覺功能低下或不足；軟腭無法上提；無牙或假牙松弛。3.咽期異常：（1）嗆咳：聲門無法緊閉或喉頭無法向上前方提起，或食物進(jìn)入氣管；食物卡在喉嚨；環(huán)咽肌功能過緊或過松或提升困難等（2）呼吸改變：吞咽時(shí)無法屏住呼吸。4.食管期異常：食物卡在食道：食道狹窄；躺臥后食物逆流至口腔；食道流動(dòng)力減低或障礙等。第二十一頁，共53頁。吞咽障礙危害誤吸危險(xiǎn)性增加肺部感染脫水和營(yíng)養(yǎng)不良病死率增加

第二十二頁，共53頁。吞咽障礙患者誤吸危險(xiǎn)因素：意識(shí)水平下降進(jìn)飲進(jìn)食相關(guān)嗆咳、噎噻、喘息自主咳嗽減弱任何的喉功能降低表現(xiàn)其他：如咽部感覺降低吞咽障礙最常見并發(fā)癥——誤吸第二十三頁，共53頁。

二、吞咽障礙的評(píng)估

患者入院后進(jìn)第一口水或食物前，必須有吞咽障礙的評(píng)估?！?006年吞咽障礙指南》第二十四頁，共53頁。（一）評(píng)估前準(zhǔn)備1、一般情況評(píng)價(jià)：①基礎(chǔ)疾病：②全身狀態(tài)：③意識(shí)水平④高級(jí)腦功能2、急性期：患者病情相對(duì)穩(wěn)定（氧飽和度>90%)，主管醫(yī)師允許后進(jìn)行。3、檢查時(shí)，3天內(nèi)發(fā)生過誤吸或有吸入性肺炎患者時(shí)旁邊應(yīng)有吸痰器備用。同時(shí)應(yīng)在具備臨床急救技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。4、評(píng)估之前，應(yīng)向患者或家屬說明目的及主要內(nèi)容，包括：?jiǎn)芸?、吸入性肺炎、出血、疼痛等，以獲得全面的理解和配合。

第二十五頁，共53頁。吞咽障礙的篩選步驟意識(shí)障礙篩選陽性管飼清醒1.判斷患者意識(shí)水平2.觀察姿勢(shì)控制能力能坐：采取坐位，準(zhǔn)備飲水實(shí)驗(yàn)不能坐：選擇側(cè)臥位小心測(cè)驗(yàn)3.觀察有無認(rèn)知功能障礙4.詢問吞咽困難病史第二十六頁，共53頁。（二）評(píng)估方法文獻(xiàn)報(bào)道了許多相似的評(píng)估方法。所有評(píng)估方法都是由一組臨床特征構(gòu)成。重點(diǎn)介紹3種評(píng)估方法第二十七頁，共53頁。1.吞咽障礙最普便最快捷評(píng)估法第二十八頁，共53頁。

洼田飲水試驗(yàn)：

觀察患者喝下30ml溫開水所需時(shí)間及嗆咳等情況

結(jié)果判斷：1分為正常；2分為可疑有吞咽障礙；3分及以上則確定有吞咽障礙。第二十九頁，共53頁。2.吞咽能力評(píng)價(jià)方法

吞咽肌的臨床評(píng)定

日本的洼田提出第三十頁，共53頁。以肌力減弱的程度分為4級(jí)，1級(jí)為正常肌力。

舌?。簢谏囝^向上、左右運(yùn)動(dòng)1級(jí)（正常）：可緊抵上腭及左右牙齦

2級(jí)（輕度）：可緊抵上腭但不能抵左右牙齦

3級(jí)（中度）：可上抬但不能達(dá)上腭

4級(jí)（重度）：不能上抬

咀嚼肌及頰?。簢谝а?、鼓氣運(yùn)動(dòng)

1級(jí)（正常）：上下牙齒咬合有力；可左右充分偏口角，鼓氣叩頰不漏氣。

2級(jí)（輕度）：上下牙齒咬合一側(cè)有力一側(cè)力弱；鼓氣叩頰漏氣。

3級(jí)（中度）：有咬合動(dòng)作，但力弱；鼓氣漏氣。

4級(jí)（重度）：咬合動(dòng)作不能；鼓氣完全不能。

咽喉肌:囑發(fā)“啊”音1級(jí)（正常）：雙軟腭上舉有力

2級(jí)（輕度）：一側(cè)軟腭上舉有力

3級(jí)（中度）：軟腭上舉無力

4級(jí)（重度）：軟腭不能上舉

第三十一頁，共53頁。

此評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)可用于病情變化的觀察及康復(fù)的評(píng)判完全恢復(fù)：吞咽功能達(dá)到1級(jí)；

基本恢復(fù)：由3級(jí)或4級(jí)提高到2級(jí)；

有效：由4級(jí)提高到3級(jí)

第三十二頁，共53頁。3.吞咽障礙嚴(yán)重程度的分級(jí)

根據(jù)是否可經(jīng)口進(jìn)食及是否需輔助營(yíng)養(yǎng)分正常、輕、中、重四級(jí)。第三十三頁，共53頁。

重度:不能經(jīng)口進(jìn)食

中度:經(jīng)口及輔助營(yíng)養(yǎng)

輕度:可經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)

正常：正常進(jìn)食第三十四頁，共53頁。

此評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)可用于病情變化的觀察及康復(fù)的評(píng)判

第三十五頁，共53頁。其他評(píng)估：

纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評(píng)估（FEES）頸部聽診（CA）；脈搏血氧定量法吞咽障礙評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)——改良的吞鋇試驗(yàn)（MBS）第三十六頁，共53頁。三、吞咽障礙護(hù)理（一）分度護(hù)理（二）預(yù)防誤吸1、飲食指導(dǎo)2、安全進(jìn)食3、功能訓(xùn)練（三）心理護(hù)理第三十七頁，共53頁。

正常：完全口腔進(jìn)食

輕度：完全口腔進(jìn)食，但需要輔以代償和適應(yīng)等方法1級(jí)

如為能吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝取；2級(jí)

除少數(shù)難吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝??；3級(jí)

可吞咽普通食物但需給予指導(dǎo)；

（一）分度護(hù)理

第三十八頁，共53頁。中度：口腔和管飼混合進(jìn)食1級(jí)

作為興趣進(jìn)食可以，但營(yíng)養(yǎng)攝取仍需非口途徑。2級(jí)

僅1-2頓的營(yíng)養(yǎng)攝取可經(jīng)口。3級(jí)

3頓的營(yíng)養(yǎng)攝取均可經(jīng)口，但需補(bǔ)充輔助營(yíng)養(yǎng)；

重度：管飼飲食1級(jí)

吞咽困難或不能吞咽，不適合做吞咽訓(xùn)練2級(jí)

大量誤吸，吞咽困難或不能吞咽，適合做吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練3級(jí)

如做好準(zhǔn)備可減少誤吸，可進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練

（一）分度護(hù)理

第三十九頁，共53頁。（二）預(yù)防誤吸有重度吞咽障礙的患者，根據(jù)病情需要宜盡早開始鼻飼飲食第四十頁，共53頁。1、飲食指導(dǎo)——不宜選擇的食物易碎或松散或含皮食物碎肉或魚肉米飯炒蛋餅干豌豆玉米豆角葡萄堅(jiān)果瓜子面包等混合粘度的食物蔬菜湯含大塊食物的湯表面有膜的牛奶柑橘類含水多的水果水果罐頭果凍果粒酸奶等粘性大的食物干土豆泥花生醬新鮮白面包或精粉面包軟糖或奶糖面包圈硬的食物干果、糖塊、蘋果富含纖維的食物芹菜萵筍、菠蘿、豆類、蔬菜等第四十一頁，共53頁。1、飲食指導(dǎo)——可選擇食物

特征：密度均一、有適當(dāng)?shù)恼承?、不易松散、通過咽和食道時(shí)容易變形、不在黏膜上殘留。例如：蛋羹、稠稀粥等食物的選擇：先易后難原則

流質(zhì)羹糊狀食物蜂蜜樣食物飲料質(zhì)地白水固體食物第四十二頁，共53頁。1、飲食指導(dǎo)吃飯時(shí)每口為半勺每口要咽兩次方可吃下一口避免水分多的水果不吃掉渣的食物第四十三頁，共53頁。2、改變姿勢(shì)，安全進(jìn)食透視下所見異常改良姿勢(shì)作用原理口內(nèi)清除不徹底仰頭重力幫助口內(nèi)清除食物咽吞咽啟動(dòng)遲緩下頜回縮增寬會(huì)厭谷，狹窄氣道，防食團(tuán)入氣道舌根運(yùn)動(dòng)減弱下頜回縮將舌根向后咽壁推單側(cè)喉功能障礙頭轉(zhuǎn)向損傷側(cè)外力促使聲門內(nèi)收喉關(guān)閉不全下頜回縮保護(hù)會(huì)厭喉入口狹窄頭轉(zhuǎn)向損傷側(cè)外力增加聲帶閉合咽肌收縮力弱側(cè)臥減少重力對(duì)咽部的影響單側(cè)咽肌麻痹頭轉(zhuǎn)向損傷側(cè)減少食團(tuán)從損傷側(cè)經(jīng)過單側(cè)口腔或咽部力弱頭歪向健側(cè)使食團(tuán)從健側(cè)通過環(huán)咽肌功能障礙轉(zhuǎn)頭減少環(huán)咽肌靜息狀態(tài)壓力第四十四頁，共53頁。3、功能訓(xùn)練（1）攝食訓(xùn)練：也稱直接訓(xùn)練法。

對(duì)象：意識(shí)清楚；全身狀況穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射；少量誤吸能通過隨意咳嗽咳出。

進(jìn)食體位：

30-45°半坐臥位，頭部前屈的姿勢(shì)。偏癱患者健側(cè)臥位，頸部稍前曲。

第四十五頁，共53頁。攝食訓(xùn)練進(jìn)食器具：勺子或進(jìn)食環(huán)境：安靜有急救設(shè)備吸管？第四十六頁，共53頁。一口量攝食訓(xùn)練調(diào)整進(jìn)食的一口量和控制速度：

一口量：最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約為20ml。過多過少嗆咳、食物滑出吞咽反射差一口量訓(xùn)練法可降低吞咽障礙進(jìn)食誤吸(嗆咳)的發(fā)生率第四十七頁，共53頁。（2）吞咽器官功能訓(xùn)練舌運(yùn)動(dòng)；頜運(yùn)動(dòng)；唇運(yùn)動(dòng)吞咽障礙治療儀的運(yùn)用第四十八頁，共53頁。（三）心理護(hù)理馬斯洛層次需求理論的運(yùn)用壓力支持理論的運(yùn)用

安全護(hù)理促進(jìn)康復(fù)第四十九頁，共53頁。小結(jié)講座內(nèi)容吞咽障礙的5W

(WhatWhoHowWhichWhy)吞咽障礙3種評(píng)估法

洼田飲水實(shí)驗(yàn)吞咽能力—吞咽肌的評(píng)估吞咽障礙嚴(yán)重度評(píng)估吞咽障礙的護(hù)理

（一）分度護(hù)理（二）預(yù)防誤吸1、飲食指導(dǎo)2、改變姿勢(shì)，安全進(jìn)食