呼吸科真菌檢測的臨床意義

呼吸科真菌檢測的臨床意義第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五一、侵襲性真菌感染特點及診斷現(xiàn)狀三、相關指南二、G試驗的臨床意義第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五一、侵襲性真菌感染特點及診斷現(xiàn)狀第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五指致病性真菌侵犯皮下組織、黏膜、肌肉和內(nèi)臟器官等所引起的真菌感染性疾病，危害性較大。主要致病性真菌

1.念珠菌屬

2.曲霉菌屬

3.隱球菌4.其他定義侵襲性真菌?。↖FD）第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五呼吸科IFI發(fā)生特點：

1，我國肺部真菌感染的病原菌以白色念珠菌和曲霉菌最常見。

其次為新隱球菌、放線菌、奴卡菌、毛霉菌、青霉菌，而芽生菌、孢子絲菌及組織胞漿菌偶見報，肺孢子菌肺炎常見于器官移植、惡性腫瘤及AIDS的患者，是免疫功能低下患者最常見、最嚴重的機會感染性疾病。

2，呼吸科真菌感染患者基礎疾病:包含慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺炎、肺癌、呼吸衰竭等，其中COPD和肺炎最常見。感染部位:下呼吸道(79.1%)和上呼吸道(20.9%),

念珠菌（83%）、曲霉（16%）。第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五

IFI宿主因素-呼吸科6.吳學玲等.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2009;8:544-546念珠菌感染病史念珠菌定植(>1個部位）大量使用廣譜抗生素糖皮質(zhì)激素治療超過三周>70歲老人，長期臥床，免疫低下外科手術中心靜脈插管長期使用機械通氣腫瘤患者高強度化療各原因引起的低蛋白血癥艾滋病慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌，呼吸衰竭，TPN[6]等念珠菌感染的高危因素肺移植患者免疫功能低下患者支氣管結(jié)構性病變糖尿病嚴重粒細胞缺乏曲霉菌感染病史長期使用類固醇激素、或免疫抑制劑治療曲霉菌感染的高危因素念珠菌感染病史念珠菌定植(>1個部位）大量使用廣譜抗生素糖皮質(zhì)激素治療超過三周>70歲老人，長期臥床，免疫低下外科手術中心靜脈插管長期使用機械通氣腫瘤患者高強度化療各原因引起的低蛋白血癥艾滋病慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌，呼吸衰竭，TPN[6]等念珠菌感染的高危因素肺移植患者免疫功能低下患者支氣管結(jié)構性病變糖尿病嚴重粒細胞缺乏曲霉菌感染病史長期使用類固醇激素、或免疫抑制劑治療曲霉菌感染的高危因素念珠菌感染病史念珠菌定植(>1個部位）大量使用廣譜抗生素糖皮質(zhì)激素治療超過三周>70歲老人，長期臥床，免疫低下外科手術中心靜脈插管長期使用機械通氣腫瘤患者高強度化療各原因引起的低蛋白血癥艾滋病慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌，呼吸衰竭，TPN[6]等念珠菌感染的高危因素肺移植患者免疫功能低下患者支氣管結(jié)構性病變糖尿病嚴重粒細胞缺乏曲霉菌感染病史長期使用類固醇激素、或免疫抑制劑治療曲霉菌感染的高危因素第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五侵襲性真菌感染（IFI）現(xiàn)狀IFI發(fā)生率高IFI感染病死率很高IFI診斷困難及漏診情況嚴重第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五某醫(yī)院內(nèi)真菌感染涉及的科室共有26個,呼吸科感染數(shù)居首(33.78%)，100/299；所有真菌感染病例均患有基礎疾病,患肺部疾病的真菌感染率居首(32.43%),腫瘤伴發(fā)的真菌感染死亡率最高(15.66%)。臨床特點—發(fā)病率高1.賀密會等.中國藥物應用與監(jiān)測.2012;01:544-546在國內(nèi)，據(jù)全國醫(yī)院感染監(jiān)控中心資料分析，醫(yī)院真菌感染率從1993–1996年的13.87%上升至1999–2000年的24.41%。

呼吸科為真菌感染的高發(fā)科室，以肺部感染居首。第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五Aspergillosis(曲霉菌）63%Candidiasis（念珠菌）46%臨床問題—病死率高

2.TortoranoAMetal.Mycoses.2011,55:73–79.mortality(%)第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五臨床問題—漏診率高5.MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2004;170:621–625研究表明：漏診率高傳統(tǒng)檢測方法靈敏度不足，IFD漏診率高第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五n=14n=9n=12n=123.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2005,p.3640–3645患者死亡率隨起始治療時間延遲顯著上升臨床問題—需要搶先治療念珠菌菌血癥疾病進展迅速，患者死亡率隨起始治療時間延遲顯著上升．十二小時內(nèi)有效抗真菌治療能夠顯著降低患者的死亡率第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五入院至確診侵襲性念珠菌感染之間的中位數(shù)時間為15.5天（范圍：0-1611天）入住ICU至確診侵襲性念珠菌感染之間的中位數(shù)時間為10.0天（范圍：0-330天）入院至確診ICI的中位數(shù)時間入住ICU至確診ICI的中位數(shù)時間15.510.04.GuoFengmei,etal.JAntimicrobChemother

2013Jul;68(7):1660-8.臨床特點—診斷困難入院至確診IFD周期漫長，亟需早期診斷手段第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五

二、G試驗的臨床意義第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)不典型易被基礎疾病掩蓋確診需侵入性手段獲得組織標本但侵入性操作常常難以實施真菌檢測項目開展相對不足或滯后診斷困難查找原因第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五現(xiàn)有檢測手段第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五真菌檢測方法

直接檢查直接鏡檢、培養(yǎng)、藥敏試驗、組織病理間接檢查（檢測抗原或細胞壁成分）

曲霉抗原半乳甘露聚糖的測定（GM）1-3-β-D葡聚糖檢測（G試驗）隱球菌抗原檢測第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五傳統(tǒng)檢測方法有必要建立快速、敏感、特異的IFD診斷方法有文獻表明，血培養(yǎng)可檢測接合菌和隱球菌，彌補G試驗的不足，但敏感性和特異性很低，二者聯(lián)合檢測可提高診斷的靈敏度，特異度和陽性預測值實驗方法血培養(yǎng)G試驗性質(zhì)定性定量敏感性差較好定植與感染不可區(qū)分可以區(qū)分檢測周期3-5天1-2小時第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五現(xiàn)有檢測手段血培養(yǎng)仍然廣泛應用，但是傳統(tǒng)培養(yǎng)法有一些問題尚未解決敏感性差血培養(yǎng)：對于腫瘤和血液病患者，50%的血培養(yǎng)陰性最終發(fā)現(xiàn)侵襲性念珠菌感染陽性培養(yǎng)結(jié)果僅反映真菌存在，不能區(qū)分定植和感染培養(yǎng)周期長某些樣本難以獲得

有必要建立快速、敏感、特異的理想診斷方法

G試驗旨在幫助臨床醫(yī)生早期診斷用傳統(tǒng)方法難以及時診斷的深部真菌感染，從而幫助臨床醫(yī)生早期診斷、早期治療，并對療效做出評價。第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五G實驗的優(yōu)點可檢測多種致病真菌感染

念珠菌，曲霉，肺孢子菌，鐮刀菌，地霉，毛孢子菌等

不能檢測：隱球菌和接合菌G試驗檢測一般先于臨床癥狀平均四天

BG值升高平均早于發(fā)熱5d，

早于呼吸道癥狀平均10.7d，

早于HRCT檢查平均9.3d。高蕾,周新.(1,3)-β-D葡聚糖檢測在侵襲性真菌感染中的診斷意義[J].

中國感染與化療雜志,2008,3

(2),123-125.對于念珠菌血癥,G試驗檢測是首選檢查

J.Clin.Microbiol.2008.46:1009–1013.第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五深部真菌感染增多且復雜，早期癥狀無特異性，往往被原發(fā)病掩蓋，病程長，發(fā)現(xiàn)較晚，死亡率高。因此對深部真菌感染治療成敗的關鍵在于早期診斷。早期診斷快速診斷指導用藥評價效果真菌感染就醫(yī)的患者，往往病情嚴重，傳統(tǒng)的微生物分離、培養(yǎng)與鑒定需要時間較長，患者在等待期間有可能病情加重，甚至死亡?？焖俅_定真菌感染后，選擇好治療方案,有針對性使用抗真菌類藥物。為臨床選用副作用小，療效高，價格適宜的藥物提供準確的依據(jù)。應用抗真菌藥物后，定期檢測血漿中葡聚糖濃度變化，評價選用藥物的有效性。第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五結(jié)果判讀診斷值血清臨床解釋---------------------------------------------------------------------------------------------------------------陰性值60pg/ml無宿主因素和臨床表現(xiàn)-排除感染；

存在宿主因素72小時再次檢測陽性值100pg/ml有宿主因素和/或臨床表現(xiàn)---感染，6-24小時復查確認，動態(tài)監(jiān)測一周兩次灰色區(qū)間60-100pg/ml結(jié)合臨床動態(tài)觀察，48小時后檢測---------------------------------------------------------------------------------------------------------------危急值：建議將G試驗兩次>100pg/ml作為危急值報告。第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五G實驗的局限性1、試驗局限性該試驗不能用于隱球菌和接合菌（毛霉、犁頭霉和根霉）感染。2、干擾因素對于黃疸、溶血、乳糜血標本，可干擾試驗結(jié)果。3、假陽性原因有（1）靜脈制劑（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等）（2）某些細菌敗血病患者（尤其是鏈球菌敗血癥）（3）抗腫瘤類藥物（香菇多糖、裂殖菌多糖）（4）磺胺類、阿莫西林/克拉維酸、多粘菌素、厄他培南、復方新諾明、頭孢吡肟、頭孢唑林（5）蘑菇類食物對策：1,動態(tài)監(jiān)測葡聚糖變化，建議每周2次2,結(jié)合臨床癥狀，宿主因素以及其他檢測方法3,假陽性因素多，陰性預測值很高，可以有效避免漏診情況的發(fā)生第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五檢測標本血清(有嚴重黃疸，溶血，脂血的樣本，建議重新采血。)采集要求1使用專用的無菌無熱原真空采血管;2用藥治療前;3空腹采血;4透析前采血。

采血要求9.楊莉，ChinaJournalOfPharmaceuticalEconomics;2009（2）：31-35第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五三、相關指南第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五相關指南

歐洲指南G試驗已作為微生物學證據(jù)列入歐洲IFD的診斷指南。中國感染與化療雜志2008年9月20日第8卷第5期ChinJInfectChemother,September2008,Vol.8,No5侵襲性真菌病修訂定義——歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國國立變態(tài)反應和感染病研究院真菌病研究組(EORTC/MSG)共識組微生物學標準

直接檢查(細胞學、直接鏡檢或培養(yǎng)):

1.痰液、支氣管肺泡灌洗液、支氣管刷標本、或鼻竇抽取液呈霉菌陽性,顯示下列中1項:

呈現(xiàn)真菌成分顯示為霉菌

培養(yǎng)檢出霉菌(即曲霉、鐮刀霉、接合菌和賽多孢菌)

間接檢查(檢測抗原或細胞壁組分)

2.曲霉病:血漿、血清、支氣管肺泡灌洗液或腦脊液標本檢測出半乳甘露聚糖抗原

3.IFD,除外隱球菌屬和接合菌:血清1,3-β-D葡聚糖檢測陽性。第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五相關指南

美國指南

G試驗已作為微生物學證據(jù)列入美國IFI的診斷指南。傳染病信息2014年02月28日第27卷第1期InfectDisInfo,Vol.27,No.1,February28,20142013年美國《感染性疾病微生物學實驗室診斷應用指南》簡介 —病原及標本處理部分表6醫(yī)療相關和醫(yī)院獲得性肺炎及呼吸機相關性肺炎實驗室診斷Table6

Laboratorydiagnosisofhealthcare-associatedpneumonia,hospital-acquiredpneumoniaandventilator-asso-ciatedpneumonia

病原體診斷過程最佳標本選擇運輸容器和最佳運輸時間真菌

曲霉菌屬①真菌染色卡爾科弗盧

①氣管內(nèi)提取物①②無菌杯或管，RT，2h;2~24h，4度

爾加KOH，其他真菌染色

②支氣管肺泡灌洗，防污染樣本毛刷保存送檢

②真菌培養(yǎng)

取樣標本③無菌杯，RT2h或2~14d，福爾馬林

③組織學

③肺組織容器，RT

④半乳甘露聚糖(1-3)β-

④血清，防污染樣本毛刷取樣標本④干燥管，在5d，4度保存送檢;>5d，

D-葡聚糖類

-70度保存送檢;無菌杯或管，RT，2h;2-24h，4度保存送檢第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五相關指南

中國指南G試驗作為診斷標準已納入肺部真菌感染患者診斷標準與治療原則中。中華結(jié)核和呼吸雜志2007

年

11月第30卷第

11期ChinJTubercRespirDis，Novembert2007,Vol.30,No.11肺真菌病診斷和治療專家共識

中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會

共識中聲明，G試驗(1，3-β-D葡聚糖)、GM試驗陽性是肺部真菌病的臨床診斷中微生物學證據(jù)之一第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五2012年衛(wèi)生部對抗菌藥物分級管理政策藥物分級：1非限制使用級如，青霉素，苯唑西林氟康唑2限制使用級如，哌拉西林/他唑巴坦伏立康唑3特殊使用級如，亞胺培南卡泊芬凈送檢率：1特殊級抗菌藥物使用前送檢率>=80%2限制級抗菌藥物使用前送檢率>=50%

臨床微生物送檢率項目：血清真菌G實驗或GM實驗.第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五G試驗的應用與評價1.對于念珠菌血癥,G試驗檢測是首選檢查J.Clin.Microbiol.2008,46:1009–1013.2.BG值升高出現(xiàn)在臨床癥狀和HRCT檢查發(fā)現(xiàn)之前。ClinMicrobiol，2005，43(1):299—3053.對粒細胞缺乏患者建議進行為期3周每周2次檢測BG水平。ClinInfectDis，2004，39(2)：199—205G試驗已經(jīng)成為診斷IFD的重要檢測手段第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五革蘭氏陰性菌（內(nèi)毒素）檢測1，內(nèi)毒素檢測的研究背景2，結(jié)果判讀及趨向性意義3，臨床意義4，小結(jié)第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五

n=140n=127n=85革蘭陰性桿菌革蘭陽性球菌各類真菌入住ICU易導致患者發(fā)生革蘭氏陰性菌感染

一項對自2002年1月至2003年3月某醫(yī)院ICU的352份陽性標本進行分析研究【2】，其中檢出革蘭陰性桿菌140株，革蘭陽性球菌127株，各類真菌85株?！?】朱建一等。臨床檢驗雜志。2004;22(5)。39.8%36.1%24.1%第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五定義細菌內(nèi)毒素（Endotoxin）是G-菌細胞壁上的特有結(jié)構，內(nèi)毒素為外源性致熱原，它可激活中性粒細胞等，使之釋放出一種內(nèi)源性熱原質(zhì)，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱。內(nèi)毒素的主要化學成分為脂多糖（LPS）中的類脂A。第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五體內(nèi)內(nèi)毒素的來源菌體死亡或人工裂解革蘭氏陰性菌的釋放腸道內(nèi)毒素的吸收敗血癥時血中細菌的釋放外源性輸入體內(nèi)內(nèi)毒素的來源第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五1發(fā)熱反應

2全身性炎癥反應綜合癥（SIRS）

3代謝性酸中毒

4感染性休克

5彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)