老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)試點(diǎn)實(shí)施方案

老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)試點(diǎn)實(shí)施方案(2022-2025年)方案(2022-2025年)》要求，結(jié)合“構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)堅(jiān)持“以健康為中心”,推進(jìn)老年疾病預(yù)防關(guān)口前移，年度內(nèi)完成老年糖尿病患者眼底篩查5000人以上，建立老年人口腔檔案和營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)檔案1.9萬(wàn)人以上，開展老年癡呆預(yù)防干預(yù)和心理關(guān)愛(ài)400人以上，老年人電子健康檔案開放率達(dá)80%以上。至2025年，三年累計(jì)完成老年糖尿病患者眼底篩查2萬(wàn)人以上，建立老年人口腔檔案和營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)檔案5萬(wàn)人以上，開展老年人認(rèn)知功能早期篩查和心理健康評(píng)估5.5萬(wàn)人以上，開發(fā)或全面推廣應(yīng)用老年數(shù)字健康服務(wù)重大應(yīng)用5項(xiàng)以上，老年人電子健康檔案開放率達(dá)85%以上?！盎鶎訖z查、上級(jí)診斷”服務(wù)模式，推動(dòng)開展老年糖尿病患合區(qū)慈善總會(huì)開展“慈愛(ài)光明行動(dòng)”,繼續(xù)對(duì)籍老年患者實(shí)公共衛(wèi)生科)(二)老年人“口?！毙袆?dòng)。組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合老年人健康體檢和慢性病一體化門診服務(wù)中在開展口腔黏膜病變等疾病早診早治，穩(wěn)步提高老年人口腔健康水平。 醫(yī)科)(三)老年人營(yíng)養(yǎng)改善行動(dòng)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合老不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”標(biāo)準(zhǔn)，采用簡(jiǎn)易微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表進(jìn)行篩查，鹽、減油、減糖”,引導(dǎo)老年人形成科學(xué)的膳食習(xí)慣，降低體管理辦公室、公共衛(wèi)生科、醫(yī)政科教中醫(yī)科)(四)失智老人關(guān)愛(ài)行動(dòng)。結(jié)合老年人健康體檢，開展老年人健康檔案，對(duì)老年人進(jìn)行包括慢性病自我健康管理、膳食營(yíng)養(yǎng)、適宜運(yùn)動(dòng)等老年失智癥綜合防控措施。對(duì)評(píng)估結(jié)果異常的老年人，引導(dǎo)或幫助轉(zhuǎn)診到醫(yī)共體總院或?qū)I(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步診斷。對(duì)診斷為輕度認(rèn)知障礙的老人，由家庭醫(yī)生開展常態(tài)化認(rèn)知訓(xùn)練和隨訪服務(wù)，減少和延緩老年人癡呆的發(fā)生和發(fā)展。對(duì)確診老年癡呆的患者，對(duì)其家屬和照料者開展培訓(xùn)，提高干預(yù)效果，改善生活品質(zhì)。對(duì)有心理健康問(wèn)題的老人提供心理咨詢或及時(shí)幫助轉(zhuǎn)診。2022年實(shí)施老年人心理關(guān)愛(ài)項(xiàng)目點(diǎn)4個(gè)(XX社區(qū)),負(fù)責(zé)項(xiàng)目點(diǎn)的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組建老年人心理評(píng)估和干預(yù)團(tuán)隊(duì)，組織評(píng)估篩查、團(tuán)體心理輔導(dǎo)、入戶干預(yù)和社區(qū)老年活動(dòng)，并建立老年人心理健康檔案。印制分發(fā)《注重失智，愛(ài)無(wú)止境》宣傳手冊(cè)，定期組織老年人失智防治宣講，提高全社會(huì)失智癥知曉率。(責(zé)任科室：醫(yī)共體管理辦公室、公共衛(wèi)生科、老齡辦、疾控中心)(五)老年人健康“智慧助老”行動(dòng)。以區(qū)全民健康信息平臺(tái)為主體，以數(shù)字賦能基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理為重點(diǎn)，健全電子健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)、電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)、基礎(chǔ)資源數(shù)據(jù)庫(kù)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，迭代升級(jí)區(qū)域全民健康信息平臺(tái)。構(gòu)建以大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、5G技術(shù)和區(qū)塊鏈為特色康寶”應(yīng)用。加大電子健康檔案向個(gè)人開放力度，提高檔案實(shí)用性，促進(jìn)居民參與自我健康管理。智慧化助力老年人提高健康素養(yǎng)和自我健康管理能力，促進(jìn)老年人電子健康檔案開放共享。(責(zé)任科室：公共衛(wèi)生科、信息化科)(一)試點(diǎn)啟動(dòng)階段(2022年5月-6月初)。理清老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)思路，明確階段性任務(wù)和相關(guān)責(zé)任科室，制定出臺(tái)試點(diǎn)實(shí)施方案，成立工作專班。(二)探索實(shí)施階段(2022年7月—12月)。按照試點(diǎn)實(shí)施方案積極推動(dòng)落實(shí)，結(jié)合老年人健康體檢、公共衛(wèi)生項(xiàng)目和一體化門診服務(wù)，完善服務(wù)流程和規(guī)范，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)分析，初步建立符合實(shí)際的老年人健康評(píng)估與功能維護(hù)機(jī)制，有針對(duì)性地開展老年人分級(jí)分類健康管理，為下一步穩(wěn)步擴(kuò)面打好基礎(chǔ)。(三)穩(wěn)步擴(kuò)面階段(2023年1月—2025年12月)。結(jié)合數(shù)字化改革和區(qū)基層衛(wèi)生健康綜合試驗(yàn)區(qū)建設(shè)，在第一年試點(diǎn)基礎(chǔ)上，視情況在全區(qū)范圍推進(jìn)老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)。每年完成一定數(shù)量的老年人專項(xiàng)篩查評(píng)估，進(jìn)一步完善工作流程和服務(wù)規(guī)范，健全老年人健康評(píng)估與功能維護(hù)機(jī)制。(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)是提升老年人健康管理水平，完善老年人健康支撐體系的重要抓手。區(qū)衛(wèi)生健康局組建以局分管領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)工作專班，加強(qiáng)試點(diǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，集合醫(yī)療衛(wèi)生資源和工作力量推動(dòng)試點(diǎn)落地，確保年度任務(wù)目標(biāo)按期完成。(二)加強(qiáng)技術(shù)支撐。組織開展老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)基層能力培訓(xùn)，針對(duì)眼底鏡篩查、口腔檢查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、膳食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)。醫(yī)共體總院要發(fā)揮技術(shù)輻射引領(lǐng)作用，下沉醫(yī)療人才和醫(yī)療設(shè)備。區(qū)疾控中心、寧波市眼科醫(yī)院等要指導(dǎo)支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)各項(xiàng)篩查任務(wù)。(三)加強(qiáng)信息化建設(shè)。加快升級(jí)改造有關(guān)信息系統(tǒng)，在老年人健康體檢表中增加相對(duì)應(yīng)的篩查項(xiàng)目字段或評(píng)估表單，承擔(dān)服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要及時(shí)將老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)的篩查評(píng)估信息錄入系統(tǒng)，按時(shí)向省級(jí)衛(wèi)生健康信息平臺(tái)上傳數(shù)據(jù)。(四)加強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)。將老年