兒童慢性咳嗽診治進(jìn)展

兒童慢性咳嗽診治進(jìn)展第一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五咳嗽診治指南的發(fā)布2005：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定了成人的“咳嗽診療指南”（草案）中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(11):738~7442006：美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)小兒慢性咳嗽的診斷與處理指南

Chest,2006,129(suppl1):S260-S2832008：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定了兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)

中華兒科雜志,2008,46(2):104-107

第二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五兒童慢性咳嗽的定義兒童慢性咳嗽的病因診斷兒童慢性咳嗽的診斷流程兒童慢性咳嗽的治療原則第三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五通常診斷為“急、慢性支氣管炎”重復(fù)不必要的各種檢查大量抗菌藥物使用慢性咳嗽誤診誤治嚴(yán)重！第四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五咳嗽是各年齡段兒童就診的常見原因之一，既是呼吸道疾病的最常見癥狀，也是非呼吸道或全身性疾病的常見癥狀。兒童慢性咳嗽定義：咳嗽癥狀持續(xù)>4周稱為慢性咳嗽定義第五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五兒童慢性咳嗽的診斷

特異性咳嗽：指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。第六頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五特異性咳嗽的臨床表現(xiàn)聽診異常胸內(nèi)呼吸道病變(氣管軟化、哮喘),肺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)病變心臟異常表現(xiàn)相關(guān)呼吸道疾患、心力衰竭胸痛哮喘、心律失常呼吸困難或急促任何呼吸道、肺實(shí)質(zhì)病變胸廓畸形任何呼吸道、肺實(shí)質(zhì)病變杵狀指化膿性肺疾病每日濕性咳嗽化膿性肺疾病活動(dòng)后呼吸急促任何呼吸道或肺實(shí)質(zhì)病變生長(zhǎng)發(fā)育失調(diào)包括肺疾病在內(nèi)的任何全身性疾病,如肺囊性纖維化(CF)喂養(yǎng)困難包括肺疾病、吸入等在內(nèi)的任何全身性疾病低氧血癥/發(fā)紺任何呼吸道或肺實(shí)質(zhì)疾病、心臟疾病免疫缺陷化膿性肺疾病、非典型病原感染反復(fù)肺炎免疫缺陷病、非典型病原感染、化膿性肺疾病、先天性肺發(fā)育異常、氣管食管瘺異常表現(xiàn)基礎(chǔ)疾病第七頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五非特異性咳嗽：指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見異常的慢性咳嗽。又稱“狹義的慢性咳嗽”。兒童慢性咳嗽的診斷第八頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五兒童慢性咳嗽的病因診斷第九頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五成人慢性咳嗽的主要病因構(gòu)成馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2003;26(11):675-8.％廣州呼吸疾病研究所?？崎T診n=86第十頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五兒童慢性咳嗽的病因與成人不盡相同第十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五不同年齡兒童咳嗽的常見病因年齡病因嬰兒期（<1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣道、肺發(fā)育異常，胃食管返流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常等幼兒期（1~周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，氣道異物，胃食管返流，肺結(jié)核等學(xué)齡前期（3~周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期（6周歲至青春期前）上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異常，支氣管擴(kuò)張等第十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(如RSV)、肺炎支原體等病原微生物引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因。可能機(jī)制：感染引致氣道上皮的完整性受到破壞，纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化生，從而表現(xiàn)暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性。呼吸道感染與感染后咳嗽第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五呼吸道感染與感染后咳嗽診斷線索：(1)近期有明確的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳和/或伴少量白色黏痰；(3)胸x線片檢查無(wú)異常；(4)肺通氣功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。

如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷。第十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五咳嗽變異性哮喘(CVA)CVA是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一。診斷線索：(1)持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；(2)支氣管擴(kuò)張劑治療咳嗽癥狀明顯緩解；(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；(4)有過(guò)敏性疾病史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五病例1

沈××，女，3歲6個(gè)月，因反復(fù)咳嗽5月，加重伴發(fā)熱2天入院。

5月前因“支氣管肺炎”于當(dāng)?shù)刈≡?4天，之后咳嗽反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重，多次靜滴抗生素治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。個(gè)人史：患兒平素易感冒，曾對(duì)海鮮過(guò)敏。家族史：其母有鼻炎。第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五查體：雙肺呼吸音粗，可聞及少量哮鳴音及水泡音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.06×109，L47.7%，N32.8%,Eo5.0%，ESR：23mm/h，CRP：36mg/L，血培養(yǎng)：人葡萄球菌，MP-IgM1:40，TB-Ab：陰性胸片：支氣管肺炎診斷：？？病例1支氣管肺炎，CVA第十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五入院后給予布地奈德等霧化吸入、頭孢哌酮舒巴坦等治療3天后患兒咳嗽明顯減輕，7天后患兒出院出院醫(yī)囑：繼續(xù)用藥：氟替卡松氣霧劑125μgbid吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑200μgprn吸入孟魯司特鈉5mgqnpo頭孢克洛0.125gtidpo×3d1月后門診復(fù)查，未再咳嗽。囑繼續(xù)用藥。病例1第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五劉×，女，5歲8月。間斷咳嗽3月，偶有白色粘痰，無(wú)發(fā)熱。晨起和受涼后加重。曾用青霉素、頭孢類、阿奇霉素等多種抗生素治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，用美普清后有好轉(zhuǎn)。個(gè)人無(wú)濕疹史，其父有鼻炎病例2第十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五肺部聽診雙肺呼吸音粗血常規(guī)：WBC7.5×109/L，N0.510，L0.402，EO0.087，支原體抗體滴度為1:320，PPD試驗(yàn)陰性胸片：無(wú)異常診斷？？病例2CVA第二十頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療：沙美特羅替卡松50/100ugbid吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑200μgprn吸入依托紅霉素0.125gtidpo×7d1月后復(fù)診，無(wú)咳嗽。囑繼用藥。病例2第二十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五上氣道咳嗽綜合征(UACS)各種鼻炎(過(guò)敏性及非過(guò)敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽。既往診斷為PNDs，ACCP建議采用上氣道咳嗽綜合征（UACS）。第二十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五上氣道咳嗽綜合征(UACS)診斷線索：(1)慢性咳嗽以清晨或體位改變時(shí)加重，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見咽后壁黏液樣物附著；(3)針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；(4)鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見相應(yīng)改變。第二十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五

胃食管反流性咳嗽(GERC)胃食管反流在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40％～65％，多在1歲時(shí)多自然緩解。GER在兒童發(fā)生率約15％。目前還沒(méi)有確切的證據(jù)表明GER是我國(guó)兒童慢性咳嗽的常見原因。第二十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五診斷線索：(1)陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間；(2)癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，有喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；(3)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩和背部呈弓形；(4)可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲。

胃食管反流性咳嗽(GERC)第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

(eosinophilicbronchitis，EB)

EB是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確。診斷線索：(1)慢性刺激性咳嗽；(2)胸X線片正常；(3)肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性；(4)痰液或肺泡灌洗液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)>3％；(5)口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。第二十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五

先天性呼吸道疾病

(congenitalrespiratorydisorders)

主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。主要有：有先天性氣管食管瘺先天性血管畸形壓迫氣道喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄支氣管肺囊腫纖毛運(yùn)動(dòng)障礙縱隔腫瘤等第二十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五喉-氣管-支氣管軟化癥是嬰幼兒反復(fù)喘息和兒童頑固性咳嗽的主要病因之一氣道狹窄或阻塞造成多量黏液潴留管腔中，形成黏液栓，可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、喘鳴、慢性咳嗽。臨床癥狀多樣且不典型，主要癥狀有反復(fù)喘息、持續(xù)或反復(fù)咳嗽等X線或CT缺乏特異性表現(xiàn)纖支鏡可協(xié)助診斷。第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五患兒馬××，男，7月病例3第二十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五病例3第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五2008.6.12008.6.1第三十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五2008.7.4第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五2008.7.15第三十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五第三十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五心因性咳嗽ACCP建議，兒童心因性咳嗽只能在除外抽動(dòng)性疾病，并且經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷。診斷線索：(1)年長(zhǎng)兒多見；(2)日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失；(3)常伴有焦慮癥狀；(4)不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。第三十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五

異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。支氣管異物臨床表現(xiàn)大部分以咳嗽為主，有時(shí)伴喘息。支氣管異物第三十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五支氣管異物常易被忽視造成漏診或誤診。原因:異物吸入史不明確；支氣管異物小，癥狀、體征不典型；過(guò)分依賴X線檢查，因深部異物只阻塞葉段局部，X線檢查缺乏氣管異物的特異征象。所以X線檢查陰性并不能完全排除有支氣管異物的可能。近年來(lái)纖維支氣管鏡效果更好。支氣管異物第三十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五患兒，男，9歲，反復(fù)咳嗽、發(fā)熱、喘憋2月余。曾將圓珠筆前端與筆桿連接的硬塑料筆頭含在口中體檢：氣管居中，除右肺少許哮鳴音。胸片示雙肺紋理粗亂，右肺較重，無(wú)肺氣腫、肺不張及實(shí)變陰影，疑支氣管異物。病例4第三十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五血常規(guī)：WBC14.9×109/L，N82%。胸透無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，胸片示支氣管炎改變。行纖支鏡檢查，見右中間支氣管上段有一空腔異物嵌在管腔中，氣道粘膜顯著充血，有較多膿性分泌物，異物周圍粘膜增生。成功取出，咳喘癥狀消失。病例4第三十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五圖1右中間支氣管圖2取出的異物病例4第四十頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五

兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會(huì)誘發(fā)咳嗽。其機(jī)制可能與緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)。藥物誘發(fā)的咳嗽第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五耳源性咳嗽2%-4%的人群具有迷走神經(jīng)耳支，這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激就會(huì)引起慢性咳嗽。第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五兒童慢性咳嗽的病因診斷程序第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從常見病到少見病。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無(wú)明確病因提示時(shí)，按UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行診斷性治療。第四十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五24h食管PH值監(jiān)測(cè)診斷GERC最敏感、最特異的方法敏感性89%，特異性100%同步記錄胃酸反流與咳嗽事件明確反流與咳嗽的關(guān)系第四十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五GERC食管PH值監(jiān)測(cè)結(jié)果Demeester總評(píng)分：24h食管PH<4的次數(shù)反流時(shí)間>5min的次數(shù)最長(zhǎng)反流時(shí)間立、臥位食管PH<4時(shí)間占監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比明確反流時(shí)相、次數(shù)與咳嗽的關(guān)系第四十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療不是盲目或習(xí)慣性的診斷和治療是以循證醫(yī)學(xué)（evidence-based）為依據(jù)的第四十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五針對(duì)主要咳嗽病因的特異性治療方案第四十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五主要咳嗽病因的特異性治療方案CVA吸入糖皮質(zhì)激素治療，白三烯受體拮抗劑UACS普通感冒，非變應(yīng)性鼻炎首選第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┳儜?yīng)性鼻炎首選第二代抗組胺藥（氯雷他定、西替利嗪）；鼻吸糖皮質(zhì)激素（內(nèi)舒拿、輔舒良、雷諾考特）；白三烯受體拮抗劑；避免變應(yīng)原刺激慢性鼻竇炎抗生素；第一代抗組胺劑+減