中藥應(yīng)用形式及合理用藥演示文稿

中藥應(yīng)用形式及合理用藥演示文稿當(dāng)前第1頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)中藥應(yīng)用形式及合理用藥當(dāng)前第2頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)1

中藥基本知識2

中藥應(yīng)用形式3

影響中藥質(zhì)量的因素4

中藥處方書寫格式與要求5中藥的合理應(yīng)用內(nèi)容提要當(dāng)前第3頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)一、中藥基本知識用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)癥或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等。藥品《中華人民共和國藥品管理法》2001年當(dāng)前第4頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，用于疾病預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)的天然藥物及其加工品；包括中藥材、中藥飲片、中成藥等。中藥不同于天然藥物，也不同于民族藥和化學(xué)藥物。中藥特點(diǎn)是在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下使用，具有獨(dú)特的藥性如：性味、歸經(jīng)、升降浮沉、毒性等。一、中藥基本知識中藥李學(xué)林，崔瑛，曹峻嶺主編.實(shí)用臨床中藥學(xué)（《中藥飲片部分）當(dāng)前第5頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)一、中藥基本知識中藥飲片的原料，符合藥品標(biāo)準(zhǔn)，但未經(jīng)加工炮制的植物、動物、或礦物的天然產(chǎn)物。藥品范疇內(nèi)的中藥材僅指經(jīng)過凈制處理后的藥材，對于未經(jīng)依法凈制處理的原藥材不能列為藥品概念下的中藥材，只能是農(nóng)副產(chǎn)品，不能直接入藥。中藥材當(dāng)前第6頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)一、中藥基本知識中藥飲片是指藥材經(jīng)炮制后可直接用于中醫(yī)臨床或制劑生產(chǎn)使用的處方藥品。最初指制備湯劑而將中藥材切制成的片狀藥物；現(xiàn)在不僅包括中藥材制成的片狀、塊狀、絲狀或段節(jié)形狀的加工炮制品，還包括一些中藥制成品如中藥配方顆粒等。中藥飲片當(dāng)前第7頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)一、中藥基本知識以中藥飲片為原料，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，按照組方原則，以規(guī)定的處方和方法加工而成一定的制劑類型，供臨床使用的藥物。中成藥當(dāng)前第8頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)一、中藥基本知識歷次藥典收載中藥數(shù)量版本藥材、飲片中成藥1985506207199050927519955223982000532462200555158820106961063當(dāng)前第9頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)一、中藥基本知識歷次國家基本藥物目錄收載中藥數(shù)量版本西藥數(shù)量中成藥品種數(shù)量品種總數(shù)1982278未遴選27819966991699239819987401333207320007701249201920027591242200120047731260203320092051023072012317203520當(dāng)前第10頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)一、中藥基本知識2009年版、2012年版《國家基本用藥目錄》頒布國家標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片為國家基本藥物，國家另有規(guī)定的除外。2010年河南省基本藥物中成藥在國家基藥102種基礎(chǔ)上增補(bǔ)66種達(dá)到168種，分為內(nèi)科、外科、婦科、耳鼻喉科、眼科、骨傷科和腫瘤用藥七大類。國家基本藥物目錄中的中藥飲片當(dāng)前第11頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)2009版《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)中藥目錄》中的中成藥987種對于中藥飲片只規(guī)定了不予支付費(fèi)用的中藥飲片：白糖參、朝鮮紅參、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗寶、海龍、海馬、紅參、猴棗、琥珀、靈芝、羚羊角尖粉、鹿茸、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、西紅花、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠（粉）、紫河車、各種動物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨還有99種單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材一、中藥基本知識醫(yī)保目錄中的中藥飲片當(dāng)前第12頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)中藥飲片

散裝中藥飲片小包裝中藥飲片中藥配方顆粒中成藥中藥注射劑

二、中藥應(yīng)用形式現(xiàn)代中藥的應(yīng)用形式當(dāng)前第13頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)二、中藥飲片應(yīng)用形式體現(xiàn)個(gè)體化用藥，便于隨方加減，利于鑒別。易污染、養(yǎng)護(hù)難、效率低、損耗大、調(diào)劑誤差大、工作環(huán)境條件差。中藥飲片（散裝）當(dāng)前第14頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)小包裝中藥飲片小包裝中藥飲片是將經(jīng)過特殊加工、炮制后的中藥飲片用包裝材料按一定的規(guī)格定量包裝的一種中藥飲片具有干凈衛(wèi)生、無粉塵，調(diào)劑劑量準(zhǔn)確、儲存、攜帶方便、但不利于鑒別、改變組方劑量國家中醫(yī)藥管理局2007年8月在19家三級、二級醫(yī)院開展了小包裝中藥飲片推廣試點(diǎn)工作國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于印發(fā)小包裝中藥飲片醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用指南的通知國中醫(yī)藥辦發(fā)〔2008〕34號

二、中藥飲片應(yīng)用形式當(dāng)前第15頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)小包裝中藥飲片

2012年三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審要求小包裝中藥飲片

不少于300種二、中藥飲片應(yīng)用形式是中藥藥事管理的重要內(nèi)容是開展中藥飲片調(diào)劑自動化基礎(chǔ)當(dāng)前第16頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)用符合炮制規(guī)范的傳統(tǒng)中藥飲片作為原料，經(jīng)現(xiàn)代制藥技術(shù)提取、濃縮、分離、干燥、制粒、包裝精制而成的中藥產(chǎn)品系列使用采用備案制，限二級及以上醫(yī)院

中藥配方顆粒二、中藥飲片應(yīng)用形式當(dāng)前第17頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)

中藥配方顆粒20世紀(jì)70年代，日本研制成功1992年江蘇江陰天江藥業(yè)率先研制中藥配方顆粒2001年SFDA發(fā)布《中藥配方顆粒管理暫行規(guī)定》，正式命名“中藥配方顆粒”2002年和2011年中藥配方顆粒相繼列入國務(wù)院《中藥現(xiàn)代化發(fā)展綱要》、《國家“十二五”科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃》。

二、中藥飲片應(yīng)用形式當(dāng)前第18頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)中藥配方顆粒孫源源等.借助中藥配方顆粒推進(jìn)中藥國際化的對策研究.中草藥,2013,44(8):929

二、中藥飲片應(yīng)用形式當(dāng)前第19頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)

中藥配方顆粒特點(diǎn)劑量準(zhǔn)確、免煎煮、直接沖服、服用量少、作用迅速、衛(wèi)生、易貯藏、攜帶方便、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、易于調(diào)劑等優(yōu)點(diǎn)，可供臨床辨證施治，適應(yīng)現(xiàn)代社會生活緊張、快節(jié)奏的醫(yī)療保健需求。缺乏統(tǒng)一生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；企業(yè)間生產(chǎn)工藝不一致；規(guī)格不統(tǒng)一；品種不全、炮制方法單一；溶解度與口感不佳。

二、中藥飲片應(yīng)用形式當(dāng)前第20頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)中藥注射劑指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，

將藥材（和飲片）提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的

溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液

的無菌制劑。是創(chuàng)新中藥，代表了中藥劑型改革的方向，體現(xiàn)了中

藥發(fā)展的最高水平，是中藥現(xiàn)代化的突破點(diǎn)。

二、中成藥應(yīng)用形式當(dāng)前第21頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)改變了中藥的傳統(tǒng)工藝和給藥途徑；起效迅速，作用可靠；成分較明確，劑量準(zhǔn)確，生物利用度高；工藝相對先進(jìn)，質(zhì)量相對可控。在臨床急、重、難癥和傳染病治療中不可替代中藥注射劑特點(diǎn)

二、中成藥應(yīng)用形式當(dāng)前第22頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)基礎(chǔ)研究薄弱；產(chǎn)品穩(wěn)定性及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有待提高；前期臨床研究欠規(guī)范，適應(yīng)癥定位不準(zhǔn)確；不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度較其它中藥高。中藥注射劑特點(diǎn)

二、中成藥應(yīng)用形式當(dāng)前第23頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)中藥注射劑品種141種，生產(chǎn)廠家300多個(gè)，地標(biāo)轉(zhuǎn)為國標(biāo)品種占近80%；市場份額超300億/年，年使用人次4億/年，單品銷售額已達(dá)50億元；近5年的復(fù)合增長率約為22%，高于中成藥15.78%和整個(gè)藥品市場18.23%的收入增長速度。

24《2013-2017年中國中藥注射劑行業(yè)發(fā)展前景與投資預(yù)測分析報(bào)告》

二、中成藥應(yīng)用形式當(dāng)前第24頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)不良事件頻發(fā)刺五加事件、茵梔黃事件、雙黃連事件……

二、中成藥應(yīng)用形式當(dāng)前第25頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)CFDA2011-2013年發(fā)布的中藥注射劑ADR/ADE報(bào)告和嚴(yán)重報(bào)告26

二、中成藥應(yīng)用形式當(dāng)前第26頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)27

產(chǎn)品設(shè)計(jì)、原輔料質(zhì)量、制劑工藝、運(yùn)輸、儲存等

年齡、性別、生理、病理狀態(tài)、體質(zhì)等藥物自身個(gè)體差異

基礎(chǔ)研究不充分，缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理措施安全性研究風(fēng)險(xiǎn)管理超說明書用法、用量、療程，聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)扰R床用藥

二、中成藥應(yīng)用形式當(dāng)前第27頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)產(chǎn)地制劑采收貯存運(yùn)輸配伍組方炮制影響中藥質(zhì)量的因素三、影響中藥質(zhì)量的因素當(dāng)前第28頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)中藥材的產(chǎn)地不同，其內(nèi)在成分的質(zhì)和量都會存在差異，從而影響中藥的質(zhì)量。道地藥材：具有地區(qū)特色、歷史悠久、質(zhì)量優(yōu)良、產(chǎn)量宏豐、炮制考究、療效顯著。甘肅的當(dāng)歸，寧夏的枸杞，青海的大黃，內(nèi)蒙的黃芪，東北的人參、細(xì)辛、五味子，山西的黨參，河南的地黃、牛膝、山藥、菊花三、影響中藥質(zhì)量的因素產(chǎn)地當(dāng)前第29頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)“凡諸草、木、昆蟲，產(chǎn)之有地；根、葉、花、實(shí)，采之有時(shí)。失其地，則性味少異；失其時(shí)，則氣味不全”。麻黃草麻黃中的生物堿，春天含量很低，8月～9月含量達(dá)到

高峰，故應(yīng)在秋季采。槐米植物槐的干燥花蕾，其主要成份蘆丁，含量可達(dá)23％，

如已開花結(jié)果，則蘆丁含量急劇下降，僅含13％左右。

三、影響中藥質(zhì)量的因素采收當(dāng)前第30頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)中藥作為一種“特殊商品”，在保存過程中若方法不當(dāng)則會出現(xiàn)霉變，蟲蛀，變色，走油，泛酸等現(xiàn)象，就會產(chǎn)生不同的變質(zhì)現(xiàn)象，從而降低中藥的質(zhì)量。三、影響中藥質(zhì)量的因素貯存運(yùn)輸當(dāng)前第31頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)炮制也是影響中藥臨床效應(yīng)的重要因素。合理的炮制，可提高臨床用藥的療效，確保用藥安全。相反，不合理的加工，又會降低臨床用藥的療效與安全。三、影響中藥質(zhì)量的因素炮制當(dāng)前第32頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)降低或消除藥物的毒性或副作用；改變或緩和藥物的性能；增強(qiáng)藥物療效；改變或增強(qiáng)藥物作用的部位和趨向；便于調(diào)劑和制劑；有利于貯藏及保存藥效；矯臭矯味，便于服用；提高純凈度，確保用藥質(zhì)量。

三、影響中藥質(zhì)量的因素炮制目的當(dāng)前第33頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)凈選、加工飲片切制炒法（清炒、輔料炒）炙法(蜜炙、醋炙、鹽炙、油炙等）煅法（明煅法、密閉煅法和煅淬法）蒸煮撣法復(fù)制法發(fā)酵發(fā)芽法制霜法其他制法

三、影響中藥質(zhì)量的因素炮制方法當(dāng)前第34頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)炮制是中藥臨床應(yīng)用的特色，可改變藥性，減輕藥物的毒副作用，相同藥物不同的炮制方法療效就會有較大的差異。大黃：生大黃清熱瀉下、酒大黃偏于清上焦實(shí)熱、熟大黃則偏于溫經(jīng)止血首烏：生品潤腸通便制首烏則補(bǔ)血益精。地黃：生品清熱涼血，熟地黃滋陰益精。三、影響中藥質(zhì)量的因素當(dāng)前第35頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)配伍組方的科學(xué)性、合理性直接影響中藥的療效以及臨床應(yīng)用的安全性。增強(qiáng)療效大承氣湯大黃、芒硝降低毒性十棗湯大棗擴(kuò)大主治范圍和產(chǎn)生新的功效桂枝與白芍

三、影響中藥質(zhì)量的因素配伍組方當(dāng)前第36頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)制備工藝輔料劑型質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

三、影響中藥質(zhì)量的因素制劑當(dāng)前第37頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)四、中藥處方書寫格式及要求處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。包括：處方前記、處方正文、處方后記。當(dāng)前第38頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)處方書寫要求體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點(diǎn)要求名稱應(yīng)當(dāng)按藥典規(guī)定準(zhǔn)確使用，藥典沒有規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)按照本?。▍^(qū)、市）或本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定書寫；劑量使用法定劑量單位以克(g)為單位調(diào)劑、煎煮有特殊要求在藥品右上方注明并加括號，如先煎、后下飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明四、中藥處方書寫格式及要求當(dāng)前第39頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)處方書寫要求根據(jù)整張?zhí)幏街幸髾M排及上下排列整齊用量應(yīng)當(dāng)符合《中華人民共和國藥典》規(guī)定，無配伍禁忌，有配伍禁忌和超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名劑數(shù)應(yīng)當(dāng)以“劑”為單位處方用法用量包括每日劑量、采用劑型、用藥方法、服用要求等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”四、中藥處方書寫格式及要求當(dāng)前第40頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)處方書寫要求按毒麻藥品管理的中藥飲片使用嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定2010年版《中國藥典》中根據(jù)毒性的強(qiáng)弱將中藥飲片分為大毒、有毒、小毒三類，標(biāo)明有毒的有41種，有小毒的30種，大毒的11種。《醫(yī)療毒性藥品管理辦法》毒性中藥28種。四、中藥處方書寫格式及要求當(dāng)前第41頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)調(diào)配含有毒性中藥飲片的處方，每次處方劑量不得超過二日極量。對處方未注明“生用”的，應(yīng)給付炮制品。如在審方時(shí)對處方有疑問，必須經(jīng)處方醫(yī)生重新審定后方可調(diào)配。處方保存兩年備查。

--------河南省處方管理辦法實(shí)施細(xì)則四、中藥處方書寫格式及要求當(dāng)前第42頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)罌粟殼不得單方發(fā)藥，必須憑有麻醉藥處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的淡紅色處方方可調(diào)配，每張?zhí)幏讲坏贸^三日用量，連續(xù)使用不得超過七天，成人一次的常用量為每天3~6克。處方保存三年備查。

--------河南省處方管理辦法實(shí)施細(xì)則四、中藥處方書寫格式及要求當(dāng)前第43頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)中成藥處方的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：（一）按照中醫(yī)診斷（包括病名和證型）結(jié)果，辨證或辨證辨病結(jié)合選用適宜的中成藥；（二）中成藥名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱，院內(nèi)中藥制劑名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱；（三）用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名；四、中藥處方書寫格式及要求當(dāng)前第44頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)（四）片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位，軟膏及乳膏劑以支、盒為單位，溶液制劑、注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明劑量；（五）每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，每一種藥品應(yīng)當(dāng)分行頂格書寫，藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)當(dāng)避免重復(fù)使用，功能相同或基本相同的中成藥不宜疊加使用；

尤其注意含西藥成份的中成藥，聯(lián)用時(shí)要注意藥物劑量（六）中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)開具處方。四、中藥處方書寫格式及要求當(dāng)前第45頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。四、中藥處方書寫格式及要求當(dāng)前第46頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用合理用藥定義WHO1985年在內(nèi)羅畢召開的合理用藥專家會議上，把合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個(gè)體需要、療程足夠、藥價(jià)對患者及其社區(qū)最為低廉?！焙侠碛盟幩囊兀喊踩?、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)。

當(dāng)前第47頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用當(dāng)前第48頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用當(dāng)前第49頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇辨證用藥辨癥用藥辨病用藥辨病辨證結(jié)合用藥當(dāng)前第50頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇

針對癥狀和體征進(jìn)行用藥辨主要癥狀用藥：主要癥狀定病名，綜合癥狀和體征定證型，再根據(jù)主癥進(jìn)行對癥治療。辨特異癥狀用藥：有些疾病患者的特異癥狀非常明顯，在臨床治療疾病時(shí)僅針對這些癥狀用藥，即可達(dá)到治療疾病的目的。辨體征用藥：針對在醫(yī)生診斷、治療疾病的過程中通過望、聞、切以及現(xiàn)代的診療手段所得到的信息用藥。辨癥用藥當(dāng)前第51頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇

“證”是對機(jī)體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括，它包括病變的部位、原因、性質(zhì)以及邪正關(guān)系，反映疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化的本質(zhì)?！氨孀C論治”是把疾病發(fā)展變化的某一階段，綜合歸納為某一具體的證，然后依據(jù)該證，確定具體的治則治法，以指導(dǎo)用藥?！氨孀C”適用于中藥飲片和中成藥。辨證用藥當(dāng)前第52頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)

在臨床治療時(shí)，在辨證論治的原則指導(dǎo)下，可以采用“同病異治”或“異病同治”的方法辨證使用中成藥。53五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇當(dāng)前第53頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)風(fēng)寒感冒：治宜發(fā)汗解表、疏散風(fēng)寒，可選用正柴胡飲顆粒、九味羌活丸（顆粒）、感冒清熱顆粒(膠囊）、防風(fēng)通圣丸（顆粒）等。風(fēng)熱感冒：治宜疏散風(fēng)熱、清熱解毒，可選用銀翹解毒丸（顆粒、膠囊、軟膠囊、片）、牛黃清感膠囊、芎菊上清丸（顆粒、片）、祖卡木顆粒及柴胡注射液等。暑濕感冒：解表化濕祛暑，可選用保濟(jì)丸（口服液）、藿香正氣水（口服液、軟膠囊）等。氣虛感冒：治宜益氣解表，可選用玉屏風(fēng)顆粒等。時(shí)行感冒：治宜清瘟解毒，宣肺泄熱，可選用連花清瘟膠囊（顆粒）、清熱解毒顆粒等。54同病異治五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇當(dāng)前第54頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)現(xiàn)代臨床

六味地黃丸出自宋代錢乙所著的《小兒藥證直訣》，是滋補(bǔ)腎陰，治療腎陰虛證的代表方劑。其功能主治是滋陰補(bǔ)腎。用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精，消渴。

現(xiàn)代臨床六味地黃丸應(yīng)用十分廣泛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為高血壓、糖尿病、更年期綜合征、支氣管哮喘、復(fù)發(fā)性口瘡等屬于中醫(yī)肝腎陰虛證時(shí)，則均可選用本品治療。藥理研究六味地黃丸具有降血糖、調(diào)節(jié)血脂、降血壓、保腎、保肝、增強(qiáng)免疫功能等作用，為六味地黃丸的“異病同治”提供了科學(xué)的支撐。異病同治六味地黃丸（顆粒、膠囊）55五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇當(dāng)前第55頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)簡而言之，同病異治即指同為一種疾病，由于病因病機(jī)、證候?qū)傩圆煌瑒t治療方法不同；異病同治系指雖為不同的疾病，卻有相同的病因病機(jī)、證候?qū)傩?，因此治療方法相同。歸根結(jié)底，所謂同病異治，異病同治就是同證同治。56五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇當(dāng)前第56頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇

辨病用藥是針對中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病，根據(jù)疾病特點(diǎn)選用相應(yīng)的中成藥。“辨病”適用于現(xiàn)代中成藥，它的說明書表述既有中醫(yī)的“證”又有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病”。辨病用藥當(dāng)前第57頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇

“辨病和辨證相結(jié)合”將中成藥證型和現(xiàn)代藥理及病癥的研究相結(jié)合，既便于西醫(yī)用藥、選藥又繼承了中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢，代表了中成藥臨床用藥的趨勢和發(fā)展方向。

辨病和辨證結(jié)合用藥當(dāng)前第58頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇

中藥使用說明書是中成藥臨床使用的法定依據(jù)，目前中成藥使用說明書中功能主治項(xiàng)表述形式多樣，存在辨證使用、辨病使用和辨病辨證結(jié)合使用三種情況。當(dāng)前第59頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇

辨證與辨病結(jié)合使用參松養(yǎng)心膠囊：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，清心安神。用于治療冠心病室性早搏屬氣陰兩虛，心絡(luò)瘀阻證，癥見心悸不安，氣短乏力，動則加劇，胸部悶痛，失眠多夢，盜汗，神倦懶言。連花清瘟膠囊：清瘟解毒，宣肺泄熱。用于治療流行性感冒屬熱毒襲肺證，癥見：發(fā)熱或高熱，惡寒，肌肉酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，頭痛，咽干咽痛，舌偏紅，苔黃或黃膩等。丹紅注射液：活血化瘀，通脈養(yǎng)心。用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風(fēng)，證見：胸痛，胸悶，心悸，口眼歪斜，言語蹇澀，肢體麻木，活動不利等癥；冠心病，心絞痛，心肌梗塞，瘀血型肺心病，缺血性腦病，腦血栓。當(dāng)前第60頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇

辨證使用多出現(xiàn)在傳統(tǒng)成藥：

烏雞白鳳丸：補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止帶。用于氣血兩虧引起：月經(jīng)不調(diào)，行經(jīng)腹痛，少腹冷痛，體弱乏力，腰酸腿軟。

六味地黃丸：滋陰補(bǔ)腎。用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精。當(dāng)前第61頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇

辨病使用多用于現(xiàn)代中成藥蟾酥注射液：用于急性、慢性化膿性感染；作為抗腫瘤、抗放射輔助用藥，有改善全身狀況，恢復(fù)細(xì)胞免疫功能，提升白血球等作用，對白血病、食管癌、賁門癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、腸癌有顯著療效；用于肺結(jié)核、骨結(jié)核、附睪結(jié)核、淋巴結(jié)核病和淋巴結(jié)核等，搶救呼吸及循環(huán)衰竭。香丹注射液：擴(kuò)張血管，增進(jìn)冠狀動脈血流量。用于心絞痛，亦可用于心肌梗塞等。當(dāng)前第62頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)

中藥飲片名稱使用現(xiàn)狀及處方應(yīng)付中藥飲片處方仍有正名、別名、并開名混用現(xiàn)象藥典與教科書脫節(jié)生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用方法不一致沒有全國的處方應(yīng)付標(biāo)準(zhǔn)，各省甚至同一地區(qū)的不同醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)也有較大差異，影響學(xué)術(shù)交流與傳承；應(yīng)付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，易調(diào)劑混亂現(xiàn)代信息化診療模式，“處方應(yīng)付”已轉(zhuǎn)變?yōu)椤疤幏綉?yīng)開”五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇當(dāng)前第63頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇規(guī)范中藥飲片名稱，設(shè)置中藥飲片處方用名，保證處方用名的唯一性。保持中藥學(xué)教材與藥典的中藥飲片名稱的一致性。推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，變“處方應(yīng)付”為“處方應(yīng)開”。編寫出規(guī)范中藥飲片處方用名的管理辦法，《中藥飲片處方用名標(biāo)準(zhǔn)》、《常用方劑中藥飲片品種及炮制品種選擇目錄》，指導(dǎo)醫(yī)生正確選擇中藥飲片的基源、生品、炮制品。當(dāng)前第64頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)《中藥飲片處方用名標(biāo)準(zhǔn)化》為河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究

重點(diǎn)課題（2013ZY01014）五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇當(dāng)前第65頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-配伍一是闡明兩種藥物之間的相互關(guān)系，即傳統(tǒng)的“七情和合”；二是闡明處方中各藥物的作用與主次，即方劑學(xué)中的君、臣、佐、使；三是不同類別藥物及食物的合并使用。當(dāng)前第66頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-配伍

《神農(nóng)本草經(jīng)》最早提出“七情”包含單行、相須、相使、相惡、相畏、相殺、相反?！妒癖静荨?“凡三百六十五種，有單行者七十一種，相須者十二種，相使者九十種，相畏者七十八種，相惡者六十種，相反者十八種，相殺者三十六種”。

七情

當(dāng)前第67頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-配伍單行指針對單純病情，選用一種針對性強(qiáng)的藥物，即能獲得療效，如清金散單用一味黃芩治輕度肺熱咳血。故單行就是單味藥應(yīng)用?！段迨》健贩絼┛偣?89首，其中僅有1味藥的方劑110首，約占全書方劑總數(shù)的58%《內(nèi)經(jīng)》記載的十三個(gè)處方，僅用1味藥者有5方《傷寒論》115首處方，僅有1味藥的方劑4各，即文蛤散，甘草湯，燒揮散和蜜煎，約占全書方劑總數(shù)的3%。后中藥使用逐步由單味藥向藥物配伍后組成復(fù)方使用。當(dāng)前第68頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-配伍“相須”（同類不可離）兩種功效類似的藥物配合應(yīng)用，可以增強(qiáng)原有藥物的功效。（無主輔之分）

如：石膏—清熱瀉火配伍增強(qiáng)清熱瀉火之功知母—清熱瀉火

乳香—活血破瘀配伍增強(qiáng)活血破瘀

沒藥—活血破瘀

三棱與莪術(shù)、大黃與芒硝、全蝎與蜈蚣、龍骨與牡蠣等。均屬相須配伍關(guān)系。當(dāng)前第69頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-配伍“相使”（我之佐使）在性能功效方面有某些共性的藥物配合應(yīng)用，或性能功效雖不相同，但治療目的一致的藥物配合應(yīng)用，而以一藥為主，另藥為輔，輔藥能提高主藥的療效。（有主輔之分）

黃芪—補(bǔ)氣利水（主）茯苓提高黃芪補(bǔ)氣利水茯苓—健脾利水（輔）

枸杞—養(yǎng)肝明目（主）菊花提高枸杞補(bǔ)虛明目菊花—清肝明目（輔）當(dāng)前第70頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-配伍相畏、相殺二者是相畏與相殺是對一個(gè)問題，從兩個(gè)不同的方面進(jìn)行說明。同一配伍關(guān)系的兩種不同提法，當(dāng)藥物同用時(shí)，一藥的毒性能被另一藥減低或消除，在這種情況下，就前者來說，是相畏的關(guān)系，就后者來說是相殺的關(guān)系。生半夏之毒能被生姜所解，稱為生半夏畏生姜，為相畏；

（受彼之制）生姜能解生半夏之毒，稱為生姜?dú)⑸胂闹荆瑸橄鄽ⅰ?/p>

（殺彼之毒）

當(dāng)前第71頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-配伍“相惡”（奪我之能）兩藥合用，一種藥物能使另一種藥物原有的功效降低，甚至喪失。

如人參惡萊菔子，萊菔子能消弱人參的補(bǔ)氣作用。當(dāng)前第72頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-配伍“相反”（兩不可合）合用后，原有毒害效應(yīng)增強(qiáng)，或產(chǎn)生新的毒害效應(yīng)的兩味藥之間的配伍關(guān)系?！笆朔础?、“十九畏”當(dāng)前第73頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)相須、相使藥物之間產(chǎn)生協(xié)同作用，臨床選藥要充分利用?！侗窘?jīng)》：“當(dāng)用相須相使者良”相畏、相殺關(guān)系能減輕毒性、副作用，在使用有毒藥物時(shí)，應(yīng)與配伍?！侗窘?jīng)》：“若有毒宜制，可用相畏、相殺?！毕鄲宏P(guān)系，能降低療效，應(yīng)加以注意。相反能產(chǎn)生毒性反應(yīng)或強(qiáng)烈副作用，屬配伍禁忌，原則上應(yīng)避免配伍。五、中藥的合理應(yīng)用-配伍當(dāng)前第74頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-配伍方劑配伍組成的基本原則?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸鞑≈疄榫?，佐君之為臣，應(yīng)臣之為使?！本帲杭丛谔幏街袑μ幏降闹髯C或主病起主要治療作用的藥物。它體現(xiàn)了處方的主攻方向，其藥力居方中之首，是組方中不可缺少的藥物。臣藥：是輔助君藥加強(qiáng)治療主病和主證的藥物。當(dāng)前第75頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-配伍佐藥：一是為佐助藥，用于治療次要兼證的藥物，二是為佐制藥，用以消除或減緩君藥、臣藥的毒性或烈性的藥物，三是為反佐藥，即根據(jù)病情需要，使用與君藥相反而又能在治療中起相成作用的藥物。使藥：一是引經(jīng)藥，引方中諸藥直達(dá)病所的藥物，二是調(diào)和藥，即調(diào)和諸藥的作用，使其合力祛邪，如牛膝、甘草就經(jīng)常作為使藥入方。當(dāng)前第76頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)77由于疾病可以表現(xiàn)為數(shù)病相兼，或表里同病、或虛實(shí)互見、或寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜病情，因此中藥在臨床具體應(yīng)用中，常與其他藥物聯(lián)合使用。有意識的聯(lián)合或無意識的聯(lián)合。常用的配伍形式有：中成藥之間的配伍、中成藥與湯藥的配伍、中藥與西藥的配伍以及中藥與食物的配伍。五、中藥的合理應(yīng)用-配伍當(dāng)前第77頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-配伍

中成藥的配伍使用當(dāng)疾病復(fù)雜，一個(gè)中成藥不能滿足所有證候時(shí)，可以聯(lián)合應(yīng)用多種中成藥。多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)原則及增效減毒原則。功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用。藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用。合并用藥時(shí)，注意中成藥的各藥味、各成分間的配伍禁忌。一些病證可采用中成藥的內(nèi)服與外用藥聯(lián)合使用。

2010年6月《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》當(dāng)前第78頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)79

中成藥的配伍使用注意應(yīng)是在辨證一致的前提下合并使用的，或二者之間不會產(chǎn)生其他不良影響；應(yīng)符合中醫(yī)的治則、治法等要求。如扶正與祛邪的主次先后等；中藥注射劑之間的聯(lián)合使用應(yīng)尤其慎重。五、中藥的合理應(yīng)用-配伍當(dāng)前第79頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)80

中成藥的配伍使用功效協(xié)同，聯(lián)合增效。中氣下陷，久瀉脫肛，又兼見腎陽不足，腰膝冷痛者，可用補(bǔ)中益氣丸配合金匱腎氣丸；氣血不足、內(nèi)有熱毒的痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)者，可用八珍湯配伍金剛藤糖漿。復(fù)雜病情，綜合兼顧。在治療糖尿病的過程中，可選擇治療糖尿病的消渴丸、參芪降糖顆粒（膠囊、片）等與治療高脂血癥的血脂康膠囊等配伍，糖脂雙調(diào)可以減少糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生。內(nèi)服、外用配合應(yīng)用。例如火毒上攻，咽喉腫痛，可內(nèi)服一清顆粒，外用冰硼散吹喉，共奏清熱解毒，消腫利咽之效；五、中藥的合理應(yīng)用-配伍當(dāng)前第80頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)81

中成藥與湯劑的配伍使用應(yīng)避免出現(xiàn)湯劑與中成藥相互矛盾的現(xiàn)象。應(yīng)避免重復(fù)用藥，如用藥重復(fù)、劑量疊加。應(yīng)避免出現(xiàn)十八反、十九畏等配伍禁忌現(xiàn)象。湯劑與中成藥的服用應(yīng)間隔2小時(shí)。五、中藥的合理應(yīng)用-配伍當(dāng)前第81頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-中成藥

中藥與西藥的配伍使用應(yīng)盡可能了解兩種藥物之間的相互關(guān)系，如有明確禁忌的，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。給藥途徑相同時(shí)，服用時(shí)應(yīng)有一定間隔。應(yīng)避免副作用相似的中西藥聯(lián)合使用，也應(yīng)避免有不良相互作用的中西藥聯(lián)合使用。應(yīng)注意觀察兩者合用后的病情變化，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)停止合并用藥，并對癥處理。當(dāng)前第82頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)83五、中藥的合理應(yīng)用-配伍

中藥與食物同服注意中藥與食物的相宜相克避免飲食禁忌情況

滋補(bǔ)類中藥與蘿卜相克黃柏與蝦、蟹、螺相克

當(dāng)前第83頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-給藥方法給藥劑量與療程給藥劑型與途徑給藥時(shí)間給藥次數(shù)給藥速度當(dāng)前第84頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)對于有明確使用劑量的，慎重超劑量使用。有使用劑量范圍的中成藥，老年人使用劑量應(yīng)取偏小值。2010年6月《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》給藥劑量與療程五、中藥的合理應(yīng)用-給藥方法當(dāng)前第85頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)中藥劑量一般是指中藥飲片單味在湯劑中成人的一日服用量。中藥飲片的劑量相對于西藥的劑量而言具有其獨(dú)特的特點(diǎn)，它不是標(biāo)定一個(gè)明確的劑量，而是一個(gè)劑量范圍。如目前教科書和藥典規(guī)定的都是一個(gè)劑量范圍，一般稱之為常規(guī)劑量。中藥飲片有常規(guī)劑量、大劑量、小劑量。

柴胡用大劑量在15g以上能疏散退熱治少陽?。恢袆┝?～10g

疏肝解郁，行氣化滯；小劑量3～6g升陽舉陷治療中氣下陷中藥劑量雙向調(diào)節(jié)作用：三七、枳實(shí)給藥劑量與療程五、中藥的合理應(yīng)用-給藥方法當(dāng)前第86頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)藥典上只對飲片的常規(guī)劑量進(jìn)行規(guī)定，而未對大劑量、小劑量使用進(jìn)行界定。

藥典劑量存在不嚴(yán)謹(jǐn)、不合理

與經(jīng)方原劑量和實(shí)際臨床用量相比，藥典規(guī)定劑量閾值偏小

從藥效物質(zhì)來講，與中成藥相比，劑量范圍偏小

與西藥劑量規(guī)定相比，劑量范圍偏小

用量規(guī)定不統(tǒng)一給藥劑量與療程五、中藥的合理應(yīng)用-給藥方法當(dāng)前第87頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)中藥飲片以復(fù)方的形式應(yīng)用于臨床，發(fā)揮藥效是配伍后的藥效，患者實(shí)際服用的不是單味飲片，而是整個(gè)處方所有中藥飲片的總和。所以中藥處方劑量對于中醫(yī)臨床尤為重要。中藥飲片劑量的定義及標(biāo)準(zhǔn)模糊，導(dǎo)致臨床上對中藥飲片單味的劑量應(yīng)用往往突破標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致臨床“大處方”（藥味多、劑量大）現(xiàn)象嚴(yán)重。

給藥劑量與療程五、中藥的合理應(yīng)用-給藥方法當(dāng)前第88頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)藥典規(guī)定劑量要合理、規(guī)范建立中藥處方劑量標(biāo)準(zhǔn)

杭州以行政命令的方式明確規(guī)定：“治療常見病、多發(fā)病的方劑，每帖用藥一般控制在18味以內(nèi)，價(jià)格控制在40元以內(nèi)…”加強(qiáng)臨床使用的監(jiān)管給藥劑量與療程五、中藥的合理應(yīng)用-給藥方法當(dāng)前第89頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-給藥方法

療程是患者持續(xù)服用藥物的時(shí)間。它根據(jù)藥物的性質(zhì)和患者的病情來確定，與用藥安全、有效密切相關(guān)《素問》記載：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九”。“不效再服”“中病即止”給藥劑量與療程當(dāng)前第90頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-給藥療程蓄積中毒致中藥肝損害，用藥時(shí)間過長占50.72％沒有循證藥學(xué)的研究支持給藥劑量與療程當(dāng)前第91頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-給藥方法湯劑自商代伊尹創(chuàng)制，為中藥最基本使用最廣泛的劑型，可根據(jù)辨證論治的需要隨證加減藥物，而且具有吸收快、制備簡單優(yōu)勢，“湯者蕩也”。中成藥有丸劑、散劑、顆粒劑、膠囊劑、貼膏劑、涂膜劑、合劑、口服液、糖漿劑、注射劑、滴丸劑、涂抹劑、膠劑、片劑、栓劑、丹劑、煎膏劑、凝膠劑、軟膏劑、氣霧劑等21種劑型。給藥劑型與途徑當(dāng)前第92頁\共有102頁\編于星期三\18點(diǎn)五、中藥的合理應(yīng)用-給藥方法給藥途徑是藥物進(jìn)入機(jī)體的方式方法。不同給藥途徑的藥物吸收速度不同，一般靜脈>吸入>皮下>直腸或舌下>口服>皮膚，但就某些藥物而言，舌下或直腸給藥時(shí)，吸收速度僅次于靜脈給藥和吸入給藥，常用的口服劑型吸收