臨床醫(yī)學概要循環(huán)系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)概要心臟的位置

當前第1頁\共有39頁\編于星期三\18點心房心室及

瓣膜當前第2頁\共有39頁\編于星期三\18點二

尖

瓣

及

三

尖

瓣當前第3頁\共有39頁\編于星期三\18點右心室

三尖瓣

復(fù)合體

肺動脈口當前第4頁\共有39頁\編于星期三\18點左心室

二尖瓣

復(fù)合體

主動脈口當前第5頁\共有39頁\編于星期三\18點主動脈瓣及左、右冠脈口當前第6頁\共有39頁\編于星期三\18點心壁

心肌層當前第7頁\共有39頁\編于星期三\18點心的血管

左冠狀動脈

右冠狀動脈當前第8頁\共有39頁\編于星期三\18點循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟和血管病，也稱心血管病，是危害人民健康和社會勞動力較大的疾病。隨著我國人均壽命的不斷延長，每年心血管疾病死亡的人數(shù)逐漸增多。在我國城鄉(xiāng)居民中已成為首要的死亡原因。當前第9頁\共有39頁\編于星期三\18點心血管病的分類1．病因分類根據(jù)致病因素分為先天性和后天性兩大類：(1)先天性心血管病：為心臟大血管在胎兒期發(fā)育異常所致，病變可累及心臟各組織和大血管，簡稱先心病。(2)后天性心血管?。簽槌錾笮呐K受到外來或機體內(nèi)在因素作用而致病，有以下幾種類型：①動脈粥樣硬化性心臟?。虎陲L濕性心臟??；③原發(fā)性高血壓；④肺源性心臟??；⑤其他，如感染性心臟病、內(nèi)分泌病性心臟病、營養(yǎng)代謝性心臟病和心臟神經(jīng)癥等。當前第10頁\共有39頁\編于星期三\18點2．病理解剖分類按病理解剖可分為：①心內(nèi)膜?。喝缧膬?nèi)膜炎、心瓣膜狹窄、關(guān)閉不全、脫垂等；②心肌?。喝缧募⊙装Y、心臟擴大、肥厚、梗死等；③心包病：如心包炎癥、心包積液等；④血管?。喝鐒用}粥樣硬化、動脈瘤、血管炎癥、血栓形成和栓塞等；⑤各種組織結(jié)構(gòu)的先天性畸形。3．病理生理分類可分為：①心力衰竭；②休克；③心律失常；④其他，如冠狀循環(huán)功能不全、乳頭肌功能不全等。當前第11頁\共有39頁\編于星期三\18點第一節(jié)高血壓病高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是世界各發(fā)達國家及我國最常見的心血管疾病之一?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性高血壓又稱為高血壓病，是指病因尚未明確的以體循環(huán)動脈壓增高的疾病，占總高血壓病人95％以上。尚有5％病人的高血壓是某一疾病的表現(xiàn)，稱之為繼發(fā)性高血壓。當前第12頁\共有39頁\編于星期三\18點一、病因和發(fā)病機制

原發(fā)性高血壓的病因和發(fā)病機制尚未完全明確，下列因素可能與發(fā)病有一定關(guān)系①遺傳；②腦力勞動；③高鈉飲食；④吸煙；⑤肥胖與超重；⑥年齡；⑦地區(qū)差異等。當前第13頁\共有39頁\編于星期三\18點二、臨床表現(xiàn)

（一）一般表現(xiàn)

原發(fā)性高血壓無特異性臨床表現(xiàn)，早期常無癥狀，偶在體檢時發(fā)現(xiàn)血壓增高，或有自主神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)如頭痛、失眠、易怒、注意力不集中等。癥狀與血壓增高不成正比。后期出現(xiàn)靶器官損害時可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。當前第14頁\共有39頁\編于星期三\18點（二）并發(fā)癥1.心臟并發(fā)高血壓心臟病、冠心病心絞痛、心肌梗死和心力衰竭。2.腦可引起腦動脈粥樣硬化導(dǎo)致腦血管事件的發(fā)生。3.腎可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿，晚期引起腎功能衰竭。4.血管可引起夾層動脈瘤甚而破裂出血。5.視網(wǎng)膜晚期可引起視網(wǎng)膜動脈硬化、視網(wǎng)膜出血、視神經(jīng)乳頭水腫。當前第15頁\共有39頁\編于星期三\18點

三、診斷與鑒別診斷

1.高血壓的診斷有賴于血壓的正確測量。目前我們采用國際上通用的標準，即血壓等于或超過140/90mmHg時，就稱為高血壓。2.常見的繼發(fā)性高血壓有腎實質(zhì)性、腎血管性、妊娠高血壓綜合征、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、主動脈縮窄等。當前第16頁\共有39頁\編于星期三\18點四、治療

（一）非藥物治療適合各型高血壓病人，主要通過改良生活方式，降低心血管疾病的危險性。改良生活方式的主要措施有減輕體重、戒煙、限酒、低鈉低脂飲食、增加體力活動，保持樂觀情緒減輕精神壓力等。

（二）藥物治療

1、分類利尿劑，β受體阻滯劑，鈣拮抗劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE），血管緊張素II受體拮抗劑和α腎上腺素能受體阻滯劑。當前第17頁\共有39頁\編于星期三\18點2、藥物治療的原則1）低劑量開始2）如第一種藥無效，應(yīng)選用合理的聯(lián)合用藥3）如果第一種藥物療效很差或耐受性很差，可換另一類降壓藥4）最好選用一天一次具有24小時平穩(wěn)降壓的長效藥物

3、降壓藥物的評價1）利尿劑是最有價值的降壓藥物之一，常用的排鉀利尿劑有噻嗪類、呋塞米，保鉀利尿劑有螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。利尿劑特別適用于老年收縮期高血壓。（2）β受體阻滯劑常用的β受體阻滯劑有普奈洛爾、阿替洛爾和美托洛爾（倍他樂克）。高血壓伴有心絞痛或心肌梗死的病人，應(yīng)首選β受體阻滯劑。對于呼吸道阻塞性疾病和周圍血管疾病的病人應(yīng)避免使用該藥。當前第18頁\共有39頁\編于星期三\18點（3）ACEI是目前最常使用的降壓藥物，可用于各型高血壓，常用藥物有卡托普利（開搏通）、依那普利等。該藥同時能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、改善胰島素抵抗，可用于合并心力衰竭、左室肥大、糖尿病、心肌梗死病人，特別適用伴有蛋白尿的腎病變病人。（4）鈣拮抗劑長效鈣拮抗劑有氨氯地平（絡(luò)活喜）、非絡(luò)地平（波依定）等。用于合并心絞痛的高血壓病人較為適宜。對老年收縮期高血壓病人還有預(yù)防腦卒中的益處。（5）血管緊張素II受體拮抗劑是最近推出的一類降壓藥物，它有許多與ACEⅠ相同的特點，包括在心力衰竭病人中的特殊價值。這類藥物較ACEⅠ的一大優(yōu)點是沒有咳嗽不良反應(yīng)。目前，氯沙坦和纈沙坦已用于臨床。

（6）α腎上腺素能受體阻滯劑α腎上腺素能受體阻滯劑能安全有效地降低血壓，適用于有血脂異常和糖耐量異常的病人。當前第19頁\共有39頁\編于星期三\18點第二節(jié)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、阻塞和/或痙攣,引起心肌供氧和需氧失衡，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病。臨床上分為五型：1、無癥狀型冠心病（隱匿型冠心?。?、心絞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4、缺血性心肌病型冠心病5、猝死型冠心病當前第20頁\共有39頁\編于星期三\18點一、心絞痛心絞痛是指冠狀動脈供血不足導(dǎo)致心肌急性暫時性缺血，缺氧所引起的臨床綜合征。臨床特點為陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)疼痛。心絞痛的分型1.勞累性心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛2.自發(fā)性心絞痛：臥位性心絞痛變異型心絞痛中間綜合征梗死后心絞痛3.混合性心絞痛當前第21頁\共有39頁\編于星期三\18點二、實驗室及其他檢查1、心電圖最常用（1）靜息心電圖：正?；騍T-T異常；心律失常當前第22頁\共有39頁\編于星期三\18點（2）發(fā)作時心電圖：典型心肌缺血改變，可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低≥0.1mV，T波平坦或倒置，發(fā)作緩解后逐漸恢復(fù)；T波假性正?；?；變異型心絞痛者則相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。當前第23頁\共有39頁\編于星期三\18點（3）心電圖負荷試驗

★運動負荷試驗（exercisetest）運動方式：分級踏板或蹬車運動.

★陽性標準：ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘

★疼痛發(fā)作、室性心動過速、血壓下降：停止運動

★禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心衰、嚴重心律失常或急性疾病者。（4）心電圖連續(xù)監(jiān)測即做動態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測，常連續(xù)記錄24小時心電圖。2、放射性核素檢查：放射性核素心肌顯像

放射性核素心腔造影

正電子發(fā)射斷層心肌顯像

3、冠狀動脈造影——診斷金標準4、超聲檢查超聲心動圖冠狀動脈內(nèi)超聲顯像等。當前第24頁\共有39頁\編于星期三\18點診斷要點：

根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，結(jié)合存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。心絞痛的分型診斷：（1）穩(wěn)定型心絞痛：即穩(wěn)定型勞累性心絞痛（2）不穩(wěn)定型心絞痛：①初發(fā)勞力性心絞痛②惡化勞力性心絞痛③靜息心絞痛

④梗死后心絞痛⑤變異型心絞痛當前第25頁\共有39頁\編于星期三\18點治療原則：改善冠狀動脈的血供和減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。

藥物治療：發(fā)作時的治療硝酸酯制劑：擴張冠狀動脈，增加冠狀循環(huán)的血流量；擴張周圍血管，減少靜脈回心血量，減低心臟前后負荷和心肌的需氧。常用藥：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等緩解期的治療：（1）β-受體阻滯劑減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，緩解心絞痛的發(fā)作。常用藥：美托洛爾（倍他樂克）；阿替洛爾；比索洛爾；兼有α受體阻滯作用的卡維地洛等。（2）硝酸酯制劑硝酸異山梨酯（3）鈣通道阻滯劑維拉帕米；硝苯地平預(yù)防并發(fā)癥：

長期服用阿司匹林減少血栓形成降血脂治療使粥樣斑塊穩(wěn)定預(yù)防心肌梗死當前第26頁\共有39頁\編于星期三\18點第三節(jié)心力衰竭心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，是多數(shù)器質(zhì)性心臟病幾乎不可避免的結(jié)局。其基本含義是指在有適量靜脈回流的情況下，由于心臟收縮和/或舒張功能障礙，導(dǎo)致心排血量不足以維持組織代謝需要的病理狀態(tài)。臨床上以心排血量不足，組織的血液灌注減少，以及肺循環(huán)或體循環(huán)系統(tǒng)淤血為特征。當前第27頁\共有39頁\編于星期三\18點慢性心力衰

臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭與肺循環(huán)壓力增高及肺淤血有關(guān)。1.呼吸困難是最早出現(xiàn)、最常見的癥狀。（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（4）急性肺水腫是左心衰竭最嚴重形式。2.咳嗽、咳痰、咯血。3.乏力、頭昏、心慌、疲倦。4.少尿及腎功能損害癥狀與心排血量下降、血液重新分配有關(guān)。5.體征除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進，兩肺底部可聽到散在濕性啰音，重癥者兩肺滿布濕啰音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈。當前第28頁\共有39頁\編于星期三\18點（二）右心衰竭與體循環(huán)壓力增高及體循環(huán)淤血有關(guān)。1.消化道癥狀腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。2.泌尿系統(tǒng)癥狀尿少、水腫、體重增加。3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有神經(jīng)過敏，失眠，嗜睡等癥狀。重者可發(fā)生精神錯亂，此可能由于腦淤血，缺氧或電解質(zhì)紊亂等原因引起。體征

（1）出現(xiàn)頸靜脈怒張及肝～頸靜脈回流征陽性，是右心衰竭的一個較明顯征象。（2）水腫，少數(shù)病人有胸水和腹水。（3）紫紺，最早見于指端、口唇和耳廓，較左心衰竭者為明顯。嚴重貧血者紫紺可不明顯。（4）原有心臟病體征除原有心臟病表現(xiàn)外，由于右心衰竭常繼發(fā)于左心衰竭，因而左、右心均可擴大；右心室擴大引起三尖瓣關(guān)閉不全時，在三尖瓣聽診區(qū)可聽到吹風樣收縮期雜音，也可有舒張期奔馬律。（三）全心衰竭可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)。但左心衰竭并發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量下降，肺淤血減輕，呼吸困難有所減輕而紫紺加重。當前第29頁\共有39頁\編于星期三\18點實驗室及其他檢查1.X線檢查左心衰竭可顯示心影擴大，肺門陰影增大，肺間質(zhì)水腫引起肺小葉間隔變粗，在兩肺下野可見水平位的Kerley氏B線。急性肺水腫,肺門充血顯著，呈蝶形云霧狀陰影。右心衰竭時可見上腔靜脈擴張。2.心電圖檢查可出現(xiàn)左心室、右心室或左、右心室均肥厚的心電圖圖形。3.血流動力學監(jiān)測血流動力學改變早于臨床癥狀，左心衰竭時，早期肺毛細血管楔嵌壓就可增高；右心衰竭時，中心靜脈壓可增高。診斷.根據(jù)有心臟病的既往史，有左心或右心衰竭的癥狀與體征常不難診斷。X線檢查對診斷也有幫助，必要時可行血流動力學監(jiān)測以明確診斷。當前第30頁\共有39頁\編于星期三\18點治療任何心力衰竭的治療措施應(yīng)達到以下目的：①糾正血流動力學異常，緩解癥狀；②提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；③阻止甚至逆轉(zhuǎn)心室功能紊亂，防止心肌損害進一步加重；④降低死亡率。

（一）防治病因、消除誘因（二）減輕心臟負荷1.休息根據(jù)病情適當安排病人的生活，活動和休息。2.限制鈉鹽攝入減少鈉鹽的攝入，可減少體內(nèi)水潴留，減輕心臟的前負荷，是治療心力衰竭的重要措施。3.利尿劑的應(yīng)用利尿劑適用于所有有癥狀的心衰病人。一般需無限期使用。劑量宜應(yīng)用緩解癥狀的最小劑量。利尿劑應(yīng)用的目的是控制心衰病人的液體潴留，一旦水腫消退、體重恒定，即可以最小有效劑量長期維持。（1）利尿劑的選擇輕度：噻嗪類利尿劑，同時補鉀；中度：首選噻嗪類加潴鉀利尿劑，如無效再選用袢利尿劑；重度：首選袢利尿劑加潴鉀利尿劑。（2）聯(lián)合用藥及間歇使用可發(fā)揮最大的利尿效果，減少不良反應(yīng)，并可提高療效，減少耐受性。（3）及時處理電解質(zhì)紊亂如低鈉血癥，低鉀血癥等。（4）利尿劑最好與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）合用。當前第31頁\共有39頁\編于星期三\18點4.血管擴張劑的應(yīng)用作用原理：減輕前或（和）后負荷減少心肌耗氧量，改善心臟功能，但對于阻塞性心瓣膜病、流出道梗阻及單純性舒張性心力衰竭應(yīng)慎用。常用的血管擴張劑有：①靜脈擴張劑，如硝酸甘油和硝酸鹽類等；②小動脈擴張劑，如肼屈嗪、酚妥拉明、敏樂啶等；③小動脈和靜脈擴張劑，如硝普鈉、哌唑嗪等。（四）β-受體阻滯劑使用β-受體阻滯劑可減少心衰進展的危險性，提高生存質(zhì)量，降低死亡率。目前認為，除非有禁忌證，應(yīng)及早使用，不要等到其它療法無效時才用。應(yīng)在ACEI和利尿劑或（和）地高辛基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑。必須強調(diào)的是：β-受體阻滯劑必須從極小量開始，每2-4周劑量加倍，達最大耐受量或目標劑量后長期維持，切忌突然停藥。（五）加強心肌收縮力1.洋地黃類藥物的應(yīng)用洋地黃類強心苷作用機制主要是能直接加強心肌收縮力，增加心臟每搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，尿量增加，心率減慢。

當前第32頁\共有39頁\編于星期三\18點急性心力衰竭

急性心力衰竭是由于急性心臟病引起心排血量顯著降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。以急性左心衰竭所引起的急性肺水腫最常見。臨床表現(xiàn)

病人常突然感到極度呼吸困難，端坐呼吸，表情恐懼，煩燥不安、頻頻咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴重時可有大量泡沫樣液體由鼻涌出，面色蒼白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺滿布濕啰音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴重者可出現(xiàn)心源性休克。當前第33頁\共有39頁\編于星期三\18點治療1.鎮(zhèn)靜皮下或肌肉注射嗎啡或哌替啶，對老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。2.吸氧加壓高流量給氧,每分鐘6～8L/min，可流經(jīng)25％～70％乙醇溶液后用鼻管吸入。3.減少靜脈回流病人取坐位或半臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，必要時，可加止血帶于四肢，輪流結(jié)扎三個肢體，每5min換一肢體，平均每肢體扎15min，放松5min，以保證肢體循環(huán)不受影響。4.利尿靜脈給予作用快而強的利尿劑如呋噻米，以減少血容量，減輕心臟負荷。5.血管擴張劑靜脈滴注硝普鈉以降低肺循環(huán)壓力，也可舌下含化硝酸甘油降低肺循環(huán)靜脈壓。6.強心藥可靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑，但對二尖瓣狹窄所引起的肺水腫，除伴有心室率快的心房顫動外，不用強心藥，以免因右心室輸出量增加而加重肺充血。7.氨茶堿對伴有支氣管痙攣者可選用氨茶堿稀釋后靜脈緩慢注入，可減輕支氣管痙攣，擴張冠狀動脈和加強利尿。8.糖皮質(zhì)激素氫化考的松或地塞米松加入葡萄糖液中靜滴亦有助肺水腫的控制。9.原有疾病和誘發(fā)因素的治療。當前第34頁\共有39頁\編于星期三\18點第四節(jié)心律失常

一、分類按起源部位竇性、房性、房室交界性室性按產(chǎn)生原理自律性異常