全國糖皮質(zhì)激素臨床應用指南解讀課件

全國糖皮質(zhì)激素臨床應用指南解讀課件當前第1頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/2722第一章基礎知識一、糖皮質(zhì)激素的定義二、激素的分類三、激素的生理作用四、激素作用的協(xié)調(diào)五、腎上腺及其激素六、糖皮質(zhì)激素的生理作用七、鹽皮質(zhì)激素的生理作用當前第2頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/2733一、激素的定義

激素是內(nèi)分泌細胞釋放的高效能的有機化學物質(zhì)經(jīng)體內(nèi)循環(huán)到身體其他的細胞或器官起到興奮或抑制的調(diào)節(jié)作用。當前第3頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/2744二、激素的分類1、按激素產(chǎn)生的器官分類2、按化學性質(zhì)分類3、按部位分類4、按功能分類5、按作用環(huán)節(jié)分類當前第4頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/27551、按激素產(chǎn)生的器官分類下丘腦垂體甲狀腺、腎上腺、性腺甲狀旁腺胃腸激素心血管激素腦腸肽激素當前第5頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/27662、按化學性質(zhì)分類(1)類固醇激素（是膽固醇的衍生物）：1、腎上腺皮質(zhì)激素2、性腺激素3、維生素D(2)含氮類激素1、胺類、肽類2、蛋白質(zhì)及糖蛋白3、激素如GH、PRL3、TSH、LH、FSH4、HCG、INS5、Glucagon、PTH6、CT、TRH、T3、T4當前第6頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/27773、按部位分類(1)正位

經(jīng)典內(nèi)分泌腺體(2)異位

異常部位腫瘤部位當前第7頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/27884、按功能分類1、水鹽代謝激素2、鈣磷代謝激素3、能量代謝激素4、生長發(fā)育激素5、生殖激素6、應激激素當前第8頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/27995、按作用環(huán)節(jié)分類1、促激素2、靶腺激素當前第9頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/271010三、激素的生理作用1、生長發(fā)育2、生殖3、能量的生成、利用和貯存4、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定5、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能當前第10頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/271111四、激素作用的協(xié)調(diào)1、激素分泌的生物節(jié)律——時間節(jié)律2、激素分泌的調(diào)節(jié)：神經(jīng)系統(tǒng)對激素分泌的調(diào)節(jié)：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)激素分泌的反饋調(diào)節(jié)：

下丘腦—垂體—靶腺軸代謝物質(zhì)的反饋調(diào)節(jié)激素間的相互作用激素作用的集中和放大激素對靶細胞受體反應靈敏性的調(diào)節(jié)當前第11頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/271212五、腎上腺及其激素1、腎上腺(1)皮質(zhì)球狀帶—鹽皮質(zhì)類固醇束狀帶—糖皮質(zhì)類固醇網(wǎng)狀帶—性激素(2)髓質(zhì)當前第12頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/2713132、腎上腺皮質(zhì)球狀帶、束狀帶腎上腺皮質(zhì)球狀帶每天分泌約200微克左右的醛固酮腎上腺皮質(zhì)束狀帶每天分泌約15~25毫克的皮質(zhì)醇當前第13頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/2714143、化學結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素是21個碳原子的甾體，為環(huán)戊烷多氫菲的衍生物人類糖皮質(zhì)激素的主要代表產(chǎn)物為皮質(zhì)醇，有稱氫化可的松（hydrocortisone）人類鹽皮質(zhì)激素的主要代謝產(chǎn)物為醛固酮（aldosterone）和去氧皮質(zhì)酮（desoxycortone）等當前第14頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/2715153、腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶產(chǎn)生的性激素雄激素（含19個碳原子）

主要為生物活性較弱的去氧表雄酮和雄烯二酮，也分泌少量睪酮。雌激素（含18個碳原子）

通常腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，不包括性激素。

臨床上常用的腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素。

當前第15頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/271616六、糖皮質(zhì)激素的生理作用生理狀態(tài)下所分泌的糖皮質(zhì)激素——主要影響物質(zhì)代謝過程。超生理的量應用的糖皮質(zhì)激素——抗炎、抗過度免疫等藥理作用。當前第16頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/271717生理作用1、對糖代謝作用2、對蛋白代謝作用3、對脂肪代謝作用4、對水和電解質(zhì)代謝的作用當前第17頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/2718181、對糖代謝的作用糖皮質(zhì)激素是機體主要的升糖激素之一刺激肝臟葡萄糖異生抑制外周組織對葡萄糖的利用增加肝糖原合成來保證糖原異生的資源增加肝糖原、肌糖原含量減慢葡萄糖分解成CO2的氧化過程減少機體組織對葡萄糖的利用當前第18頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/2719192、對蛋白代謝的作用促進蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導致負氮平衡。長期過量的糖皮質(zhì)激素會引起嚴重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童的生長發(fā)育。當前第19頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/2720203、對脂肪代謝的作用糖皮質(zhì)激素直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素等的脂肪分解作用促進脂肪分解，增加游離脂肪酸并進入血中。由于糖皮質(zhì)激素升高血糖的作用，會刺激胰島素的分泌從而促進脂肪的合成，使體內(nèi)總體脂肪量增加。超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布形成向心性肥胖和滿月臉。當前第20頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/2721214、對水和電解質(zhì)代謝的作用生理情況下皮質(zhì)醇通過糖皮質(zhì)激素受體促進鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泄，有保鈉排鉀起較弱的鹽皮質(zhì)類固醇的作用。皮質(zhì)醇過多時，大量皮質(zhì)醇可使11β-羥類固醇脫氧酶的代謝能力達到飽和，而與鹽皮質(zhì)類固醇受體結(jié)合，促進腎遠曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留，鉀離子丟失。糖皮質(zhì)激素超生理劑量時組織蛋白質(zhì)分解，使鉀離子從細胞內(nèi)向細胞外釋放，使鉀離子丟失。當前第21頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/272222七、鹽皮質(zhì)激素的生理作用鹽皮質(zhì)激素包括醛固酮、皮質(zhì)酮和去氧皮質(zhì)酮等。

醛固酮是體內(nèi)最主要的鹽皮質(zhì)激素。鹽皮質(zhì)激素的主要生理作用是促進腎遠曲小管潴鈉、排鉀、調(diào)節(jié)機體的水鹽代謝、血容量和血壓。當前第22頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/272323第二章臨床知識一、糖皮質(zhì)激素臨床常用的藥物二、內(nèi)源型糖皮質(zhì)激素三、外源性糖皮質(zhì)激素當前第23頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/272424一、糖皮質(zhì)激素臨床常用藥物1、內(nèi)源性可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone2、外源性潑尼松Porednisone潑尼松龍Prednisonlone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone當前第24頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/272525二、內(nèi)源型糖皮質(zhì)激素可的松氫化可的松當前第25頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/272626可的松與氫化可的松的關聯(lián)與差異1、可的松與氫化可的松均是內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素。可的松沒有生理活性，也是氫化可的松無活性的代謝產(chǎn)物。氫化可的松具有生理活性。氫化可的松與可的松在肝臟代謝中互相轉(zhuǎn)換。2、藥代動力學吸收異常生物利用度氫化可的松達96%，遠遠高于可的松。因此，同等療效，氫化可的松劑量應小于可的松。代謝異常肝功能障礙者，可的松不能代謝成為有效的活性產(chǎn)物氫化可的松。所以，肝功能障礙者需要時應直接用氫化可的松。急性或應急狀態(tài)時應使用無需代謝的氫化可的松，直接發(fā)揮作用。3、藥效學生理性替代：與內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性。藥理性抗炎治療時，水鈉潴留副作用明顯，并具有HPA軸抑制作用。當前第26頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/272727三、外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性↗5鹽皮質(zhì)活性↘0.5當前第27頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/2728281、強的松（潑尼松）和強的松龍（潑尼松龍）化學結(jié)構(gòu)改變影響藥理作用和藥代動力學的改變潑尼松（強的松）C1=C2不飽和雙鍵環(huán)A幾何形

潑尼松龍（強的松龍）態(tài)改變

這是抗炎作用強弱和作用時間長短的藥物化學基礎

藥理作用改變

與糖皮質(zhì)激素受體親和作用增強所以抗炎作用增強，生物半衰期延長。

鹽皮質(zhì)激素作用沒有增強、略有下降，呈現(xiàn)水鈉潴留。藥代動力學改變由于與蛋白結(jié)合降低，游離增加，使抗炎作用增強。代謝降低、血漿半衰期延長，所以作用時間延長。

當前第28頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/272929藥理學作用改變藥代動力學特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用沒有增強略有下降生物半衰期抗炎作用血漿半衰期延長代謝降低化學結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留蛋白結(jié)合降低游離增加抗炎作用增強作用時間延長C1,2位不飽和雙鍵環(huán)A幾何形態(tài)改變潑尼松龍潑尼松抗炎作用強弱和作用時間長短的

藥物化學基礎當前第29頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/273030強的松與強的松龍的關聯(lián)與差異強的松與強的松龍的關聯(lián)與差異：強的松沒有生理活性，也是強的松龍無活性代謝產(chǎn)物強的松龍具有生理活性強的松龍與強的松在肝臟代謝中相互轉(zhuǎn)換藥代動力學肝功能障礙患者應直接使用強的松龍。藥效學強的松與強的松龍作用完全相同，可等劑量交換使用當前第30頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/2731312、甲強龍（甲潑尼龍）藥理作用改變化學結(jié)構(gòu)改變：C1，C2位不飽和雙鍵環(huán)A+C6甲基取代導致：與糖皮質(zhì)激素受體親和力上升所以抗炎作用增強，組織分布半衰期延長。鹽皮質(zhì)激素作用更大幅度下降所以水鈉潴留下降。藥代動力學特征改變組織穿透性更好，生物半衰期延長——作用時間延長。分布體積更大，抗炎作用增強。代謝降低，蛋白結(jié)合降低，游離增加。當前第31頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/273232藥理學作用改變藥代動力學特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用更大幅度繼續(xù)下降組織分布生物半衰期抗炎作用組織穿透性更好代謝降低化學結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留分布體積更大抗炎作用增強作用時間延長C6位-甲基取代C1,2位不飽和雙鍵甲潑尼龍（甲強龍）脂溶性增加生物半衰期延長蛋白結(jié)合降低游離增加當前第32頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/2733333、地塞米松化學結(jié)構(gòu)改變：C1C2位不飽和雙鍵環(huán)A+C9位氟代基團+C16位甲基取代。藥理作用的改變脂溶性增加與糖皮質(zhì)激素受體親和力增加，抗炎作用，組織分布半衰期鹽皮質(zhì)激素作用明顯下降——水鈉潴留藥代動力學特征改變組織穿透性增強，半衰期延長——作用時間延長分布體積變大，抗炎作用代謝降低，蛋白結(jié)合降低，游離增加當前第33頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/273434藥理學作用改變藥代動力學特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用明顯下降組織分布生物半衰期抗炎作用組織穿透性加強代謝降低化學結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留分布體積變大抗炎作用增強作用時間延長C9位-氟代基團C16位-甲基取代C1,2位雙鍵地塞米松脂溶性增加抗炎活性增加受體親和力增加蛋白結(jié)合降低游離增加生物半衰期延長當前第34頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/273535小結(jié)當前第35頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/273636糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用藥物名稱抗炎強度水鈉潴留等效劑量短效糖皮質(zhì)激素（t1/2<12h)可的松0.80.825氫化可的松1120中效糖皮質(zhì)激素（t1/2=12~36小時）潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.54長效糖皮質(zhì)激素（t1/2>36h)地塞米松20~3000.75倍他米松25~3000.6當前第36頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/273737糖皮質(zhì)激素血漿和生物半衰期

激素名稱半衰期（h）HPA軸抑制天數(shù)血漿生物短效可的松0.58-121.25-1.5氫化可的松1.68-121.25-1.5中效潑尼松2.6-318-361.25-1.5潑尼松龍2-418-361.25-1.5甲潑尼龍2-318-361.25-1.5長效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.75當前第37頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/273838糖皮質(zhì)激素蛋白結(jié)合作用藥物名稱激素結(jié)合蛋白能力白蛋白可的松90激素結(jié)合蛋白飽和后，與白蛋白結(jié)合氫化可的松90潑尼松70潑尼松龍70-90與激素結(jié)合蛋白結(jié)合力強，可與內(nèi)源性激素競爭，飽和后與白蛋白結(jié)合甲潑尼龍<174地塞米松<177倍他米松<164當前第38頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/273939全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物、劑型及特點藥品名稱劑型劑型醋酸可的松醋酸酯片劑，注射液乳白色微細顆粒，滅菌混懸液醋酸氫化可的松醋酸酯片劑，注射液乳白色微細顆粒，滅菌混懸液氫化可的松注射液無色澄清滅菌稀乙醇液體氫化可的松琥珀酸鈉琥珀酸酯注射液白色疏松塊狀物，無菌凍干品當前第39頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/274040醋酸潑尼松醋酸酯片劑潑尼松龍片劑醋酸潑尼松龍醋酸酯片劑，注射液乳白色微細顆粒滅菌混懸液甲基潑尼松龍琥珀酸鈉注射液白色疏松塊狀物滅菌凍干品甲潑尼龍片劑當前第40頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/274141地塞米松片劑地塞米松磷酸鈉碳酸鈉注射液無色澄清滅菌水溶液醋酸地塞米松醋酸酯片劑，注射液乳白色微細顆粒滅菌混懸液倍他米松片劑倍他米松磷酸鈉注射液無色澄清滅菌水溶液當前第41頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/274242糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑的分類溶液型注射劑無色澄清液體，可靜脈或肌肉注射起效迅速混懸型注射劑乳白色微細顆粒混懸液，供肌肉注射嚴禁靜脈注射注射后吸收緩慢，藥物作用時間延長注射用無菌粉末白色疏松塊狀物，溶解后應用用法及療效特點同溶液型注射劑當前第42頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/274343糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑給藥途徑靜脈注射intravenousinjection藥效最快，常作急救，補充體液和供營養(yǎng)之用，搶救重癥病人混懸液或乳濁液能引起毛細血管栓塞，所以不能靜脈注射肌肉注射intramuscularinjection肌肉注射溶液型注射劑吸收快肌肉注射混懸型注射劑能延長作用時間，減少給藥次數(shù)關節(jié)內(nèi)注射intra-articularinjection不能作為預防用藥不能作為慢性病維持用藥只能作為急癥或惡化情況下短期用藥當前第43頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/274444注射劑的溶媒和附和劑溶媒

氫化可的松注射液含乙醇50%，使用前必須充分稀釋，加25倍生理鹽水或5%葡萄糖液500ml稀釋。只能靜脈滴注。乙醇做溶媒時濃度可高達50%，但乙醇濃度不超過10%時，肌注時有疼痛感。靜脈點注時應防止溶血的發(fā)生（乙醇易透過人紅細胞膜）。當乙醇濃度高達60%時，紅細胞立即凝集成深紅色束狀沉淀，所以作為溶媒時濃度不能過高，使用前充分稀釋，可靜點滴，不能靜注。

當前第44頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/274545附加劑局部止痛劑

0.9%苯甲醇可以耐受

苯甲醇1%苯甲醇有溶血現(xiàn)象2%苯甲醇可引起注射部位硬結(jié)

所以，甲潑尼龍說明書中：本品使用苯甲醇作為溶媒，禁止用于兒童肌肉注射。曲安奈德說明書中：本品含苯甲醇，兒童禁用。當前第45頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/274646全身用糖皮質(zhì)激素類藥物口服制劑種類及特征國內(nèi)多為片劑：可的松，氫化可的松潑尼松，潑尼松龍，甲潑尼龍地塞米松，倍他米松上述藥物，肝臟首過效應小，生物利用度可在70%~80%藥物脂溶性高，吸收好，促進藥物與受體結(jié)合肝臟首過效應小，生物利用度高甲潑尼龍比潑尼松龍脂溶性高，分布容積大，組織性更好。當前第46頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/274747如何選擇各類糖皮質(zhì)激素1、應考慮對HPA軸的抑制作用藥物半衰期越長HPA軸抑制越強，長效藥只能短期使用，所以兒童慎用長效藥物。中效藥物可長期使用，但應關注HPA軸和水鈉潴留等不良反應。2、危重搶救病人選作用迅速，排泄較快的氫化可的松靜脈點滴。3、肝功能狀態(tài)可的松和潑尼松需要在肝臟轉(zhuǎn)化成氫化可的松和潑尼松龍，所以，嚴重肝病時宜用氫化可的松或潑尼松龍口服。甲潑尼龍療效不受肝功能影響，吸收后直接發(fā)揮作用。肝病時，不宜用氫化可的松注射液，因是溶于50%的乙醇中，用鹽水或糖水再稀釋。琥珀酸鈉酯氫化可的松是水溶性制劑，吸收快，迅速發(fā)揮作用，肝病者可選用。當前第47頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/274848糖皮質(zhì)激素應用中常見的不良反應及對策糖皮質(zhì)激素類藥物的不良影響一、老年患者高血壓糖尿病骨質(zhì)疏松二、兒童患者抑制生長發(fā)育骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死青光眼，白內(nèi)障能局部用者，吸入后漱口并吐出當前第48頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/274949應用的對策用短效中效不用長效隔日應用用體表面積（對慢性皮質(zhì)功能減退者）不按體重（體重顯示過量）當前第49頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/275050一、糖皮質(zhì)激素的臨床應用歷史1929年，發(fā)現(xiàn)可的松對類風濕性關節(jié)炎有治療作用。1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids結(jié)晶(GCs）。1946年，美國默克研究實驗室L.H.Sarett首次合成Cortisone1948年，糖皮質(zhì)激素開始應用于臨床治療Addison'sdiseascininMayoClinic。1950年，Kendall獲諾貝爾獎1948，1951相繼用可的松和氫化可的松治療類風濕性關節(jié)炎。1956年，合成糖皮質(zhì)激素7000種之多。人工合成糖皮質(zhì)激素目的：擴大糖皮質(zhì)激素正常的代謝功能抑制糖皮質(zhì)激素中鹽皮質(zhì)激素類活性的副作用當前第50頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/275151二、糖皮質(zhì)激素除生理、藥理作用之外不可避免會出現(xiàn)毒副作用，受累器官廣泛：腎上腺萎縮下丘腦-垂體-腎上腺軸正常反饋受抑制糖代謝絮亂-糖尿病脂代謝絮亂-醫(yī)源性柯興氏綜合癥，血脂絮亂骨代謝絮亂-骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死，生長停滯肌肉系統(tǒng)-肌無力，肌萎縮免疫系統(tǒng)-廣泛抑制，激活潛在病毒（帶狀皰疹)心血管系統(tǒng)-高血壓，血栓形成當前第51頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/2752529.消化系統(tǒng)-潰瘍病，消化道出血，胰腺炎10.中樞神經(jīng)系統(tǒng)-行為，認知，情緒改變11.泌尿系統(tǒng)-排鉀，保鈉12.皮膚-痤瘡，毛細血管擴張，多毛，傷口愈合13.眼-青光眼，白內(nèi)障14.妊娠15.哺乳當前第52頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/275353妊娠人類數(shù)據(jù)FDA澳大利亞危險分級可的松氫化可的松有知己危險可使用D1-3月C輕微致畸和毒性作用益處大于危險，應權(quán)衡A潑尼松龍潑尼松有知己危險可使用D1-3月C廣泛使用，有輕微致畸作用A地塞米松有知己危險可使用D1-3月C孕婦益處大于胎兒危險A甲潑尼龍無資料當前第53頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/275454激素類藥物在妊娠最初3個月時用藥安全性在爭論，有腭裂可能增加。正常人群發(fā)生率1/1000。妊娠12周以后上顎發(fā)育結(jié)束，之后用藥是安全的。氫化可的松85%經(jīng)胰島失活為可的松，通過率10-15%，所以治療孕婦疾患。地塞米松54%經(jīng)胰島失活為可的松，通過率為46%，所以治療胎兒疾患。當前第54頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/275555哺乳乳汁濃度是血漿濃度5%~25%經(jīng)乳汁攝入的藥量<0.1%母體劑量有可能對嬰兒造成不良影響，盡量避免使用中效：潑尼松小于等于20mg/日，甲潑尼松小于等于8mg/日，乳汁中含量可忽略不計。服藥后3-4小時后哺乳，可減少嬰兒攝入量。當前第55頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/275656三、糖皮質(zhì)激素主要副作用的發(fā)生機理骨骼系統(tǒng)——導致骨質(zhì)疏松抑制成骨細胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)換誘導成骨細胞凋亡增加破骨細胞活性2.心血管系統(tǒng)——導致高血壓潴鈉、供血容量增加使血管壁對ATⅡ（血管緊張素Ⅱ）反應增加使血管壁對兒茶酚胺反應增加3.糖、脂代謝系統(tǒng)——血糖、血脂升高促進肝糖原異生促進蛋白質(zhì)分解促進脂肪分解當前第56頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/2757574.免疫系統(tǒng)——免疫抑制淋巴細胞具有糖皮質(zhì)激素高親和力的受體，兩者結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，使DNA斷裂，淋巴細胞溶解廣泛抑制細胞因子和抗體合成促進嗜酸細胞凋亡5.消化系統(tǒng)——糖皮質(zhì)激素抑制細胞因子和膠原合成，使原有潰瘍加重，不愈合促進胃酸和胃蛋白酶分泌形成新的潰瘍，誘發(fā)出血當前第57頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/275858三、糖皮質(zhì)激素引起的副作用與應用劑量的關系EurJNeurology,2006,3(8):857-61.PinarCe等

2006年，觀察33例多發(fā)性硬化的患者。兩年中服用了十克以上的甲強龍。5例（15.5%）發(fā)生了骨壞死，對照組未服用GC27例MS患者無一例發(fā)生骨壞死。Rheamatology,2008,47(1):72-75.

英國Panoulas等400例RA有高血壓282占70.5%其中，281例未服或服用GC小于3個月者，189例（67.3）有高血壓，58例prednisolone<7.5mg/日，持續(xù)6個月以上者，41例（70.7%）發(fā)生高血壓，而59例prednisolone大于等于7.5mg/日，50例（84.7%）發(fā)生高血壓。當前第58頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/275959糖皮質(zhì)激素在常見內(nèi)分泌疾病中的臨床應用通常所指的腎上腺皮質(zhì)激素為糖、鹽皮質(zhì)激素，不包括性激素臨床上常用的腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素

內(nèi)分泌常見疾病使用腎上腺皮質(zhì)激素的適應癥，包括以下幾點：當前第59頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/276060一、生理補充與替代治療1、急性腎上腺皮質(zhì)功能減退2、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退3、腦垂體前葉功能減退4、腎上腺次全或全切除術(shù)后的生理補充和替代治療5、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的激素替代治療替代腎上腺分泌皮質(zhì)醇的不足抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的過量產(chǎn)生6、嚴重的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退中，鹽皮質(zhì)激素需與糖皮質(zhì)激素一起用于替代治療當前第60頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/276161二、腎上腺皮質(zhì)危象1、在最初24小時內(nèi)靜脈滴注，琥珀酸氫化可的松100mgq6h2、如病情改善次日50mgq6h3、以后遞減4~5天內(nèi)，如可正常進食，改為口服維持量4、若病情不緩解，則可保持初始劑量或增加劑量5、24小時內(nèi)最大劑量可達800mg當前第61頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/276262三、慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的治療1、應模擬激素生理晝夜分泌規(guī)律，全日用量的2/3于清晨8AM，全日用量的1/3于下午4PM2、成人每日起始用量，任選其一：氫化可的松20~30mg可的松25~37.5甲潑尼松龍4~6mg3、視病情輕重酌情增減劑量，一旦處于應激時應增加劑量4、血壓偏低者，可加用氟氫可的松1.05~0.2mg/日當前第62頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/276363四、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代抑制治療1、治療目的：補充腎上腺皮質(zhì)功能不足抑制ACTH過量分泌抑制腎上腺皮質(zhì)增生減少雄激素或其他中間產(chǎn)物如孕酮、17α-羥孕酮的分泌2、兒童患者氫化可的松10~20mg/日，睡前氫化可的松的半衰期短，對兒童身高生長發(fā)育影響較小3、成人患者潑尼松5~10mg/日，睡前；地塞米松0.75~1.5mg/日睡前上述劑量也可分為早8點1/3，晚10點2/3；服藥后需根據(jù)ACTH，雄激素17α-羥孕酮等水平和臨床表現(xiàn)調(diào)整藥物劑量。當前第63頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/276464五、協(xié)助內(nèi)分泌疾病的診斷1、地塞米松抑制試驗用于皮質(zhì)醇增多癥的診斷和鑒別診斷1mg小劑量地塞米松抑制實驗——用于篩查2mg小劑量地塞米松抑制實驗——用于定性診斷8mg大劑量地塞米松抑制實驗——用于病因診斷

能被抑制——ACTH依賴性，病源來自垂體或異位ACTH綜合癥不能抑制——非ACTH依賴型，病變來自腎上腺Cushing'DiseaseAdrenaladenomaEctopicACTH當前第64頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/2765652、地塞米松——醛固酮抑制實驗

用2mg小劑量地塞米松——醛固酮抑制實驗：

診斷腎上腺糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥；用于原發(fā)性醛固酮增多癥的分型鑒別當前第65頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/276666六、內(nèi)分泌疾病中糖尿病經(jīng)常合并感染在感染時是否使用糖皮質(zhì)激素？一般情況下不主張在普通感染性疾病中使用激素，因為：激素濫用會改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)——導致誤診和療效誤判長期應用會加重原有的感染或誘發(fā)雙重感染等并發(fā)癥——延誤必要的治療選擇當前第66頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/276767

糖皮質(zhì)激素在重癥感染中有：抗休克作用，控制過高體溫減少機體過度的炎癥反應減少滲出減少化療方案的不良反應或縮短療程

激素治療感染性疾病時常見問題盲目追求其退熱、止痛作用——濫用激素劑型的選擇錯誤——加重原發(fā)病不恰當?shù)膭┝亢童煶獭煶踢^短或過長當前第67頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/276868常見感染性疾病的激素治療診斷選用激素劑量給藥途徑療程流行性腦脊髓膜炎-腦膜腦炎型氫化可的松500-800mg/日v1-3天或地塞米松20-40mg/日v1-3天或甲基潑尼松龍100-160mg/日v1-3天傷寒-重癥氫化可的松50-100mg/日v3-5天或強的松15-20mg/日po3-5天或甲基潑尼松龍10-20mg/日v3-5天菌痢-中毒型氫化可的松200-900mg/日v1-2次/總或地塞米松10-20mg/日v1-2次/總或甲基潑尼松龍40-180mg/日v1-2次/總當前第68頁\共有75頁\編于星期三\20點2023/5/276969流行性腮腺炎-中毒癥狀嚴重氫化可的松5-10mg/kg/日v3-5天或甲基潑尼松龍1-2mg/kg/日v3-5天麻疹-合并腦炎等氫化可的松5-10mg/Kg/日v或甲基潑尼松龍1-2mg/kg/日v淤膽型肝炎強的松30-40mg/日po3-4周亞急性甲狀腺炎強的松30-40mg/日po3-7天重癥斑疹傷寒-心肌炎、毒血癥氫化可的松100-300mg/日v3-5天或甲基潑尼松龍20-60mg/日v3-5天鉤端螺旋體-中毒性休克、肺大出血氫化可的松100-300mg/日v或甲基潑尼松龍20-60mg/日v或強的松30-40mg/日