農(nóng)醫(yī)婦產(chǎn)科分娩期并發(fā)癥演示文稿

農(nóng)醫(yī)婦產(chǎn)科分娩期并發(fā)癥演示文稿當(dāng)前第1頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)（優(yōu)選）農(nóng)醫(yī)婦產(chǎn)科分娩期并發(fā)癥當(dāng)前第2頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)子宮破裂產(chǎn)后出血羊水栓塞臍帶先露與脫垂胎兒窘迫新生兒窒息123456CONTENTS目錄當(dāng)前第3頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)$第一節(jié)子宮破裂

當(dāng)前第4頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)定義子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。未及時診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡是產(chǎn)科的嚴(yán)重并癥，國外報道其發(fā)生率為0.08%～0.005%當(dāng)前第5頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)一、病因梗阻性難產(chǎn)

是子宮破裂最常見的原因骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常胎先露下降受阻子宮下段過分伸展變薄

瘢痕子宮

剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌壁留有瘢痕宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂當(dāng)前第6頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)病因子宮收縮藥物使用不當(dāng)

分娩前肌注或靜脈過量滴注縮宮素分娩前使用前列腺素栓劑導(dǎo)致子宮收縮過強(qiáng)造成子宮破裂高齡、多產(chǎn)、子宮畸形等更易發(fā)生子宮破裂產(chǎn)科手術(shù)損傷

宮頸口未開全時行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導(dǎo)致破裂強(qiáng)行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂當(dāng)前第7頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)二、分類按原因分自然破裂及損傷性破裂按部位分子宮體部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂當(dāng)前第8頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)：

子宮病理縮復(fù)環(huán)形成下腹部壓痛胎心率異常

血尿見于產(chǎn)程延長、有梗阻難產(chǎn)的產(chǎn)婦。

三、臨床表現(xiàn)當(dāng)前第9頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)病理縮復(fù)環(huán)因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強(qiáng)，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環(huán)狀凹陷、葫蘆形，稱為病理縮復(fù)環(huán)。當(dāng)前第10頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)臨床表現(xiàn)（子宮破裂）不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整宮腔與腹腔不相通子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂多見常缺乏先兆破裂癥狀僅不全破裂處有明顯壓痛當(dāng)前第11頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)臨床表現(xiàn)（子宮破裂）完全性子宮破裂：子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止脈搏細(xì)數(shù)血壓下降休克征象腹腔內(nèi)出血全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫及胎體子宮位于側(cè)方胎心胎動消失胎先露部升高，開大的宮頸口縮小當(dāng)前第12頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)完全性子宮破裂宮腔與腹腔相通當(dāng)前第13頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)完全性子宮破裂當(dāng)前第14頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)不完全性子宮破裂闊韌帶血腫當(dāng)前第15頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)診斷子宮切口瘢痕破裂診斷有困難前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史子宮下段壓痛、陰道流血胎心改變、胎先露部上升宮頸口縮小觸及子宮下段破口可確診超聲確定破口部位及胎兒與子宮的關(guān)系當(dāng)前第16頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)鑒別診斷胎盤早剝

妊娠期高血壓疾病史或外傷史子宮呈板狀硬無病理縮復(fù)環(huán)B型超聲檢查常有胎盤后血腫難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染

胎兒位于宮腔內(nèi)、子宮無縮小胎先露部無上升、宮頸口無回縮體溫升高和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多當(dāng)前第17頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)（五）處理要點(diǎn)

先兆子宮破裂者抑制子宮收縮+剖宮術(shù)；

子宮破裂者積極糾正休克，剖腹取胎，行子宮修補(bǔ)或切除術(shù)。當(dāng)前第18頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)處理（先兆子宮破裂）立即抑制子宮收縮肌注哌替啶100mg或靜脈全身麻醉當(dāng)前第19頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)處理（先兆子宮破裂）立即行剖宮產(chǎn)術(shù)

在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時，無論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手術(shù)治療

手術(shù)治療：破口整齊無明顯感染者——修補(bǔ)術(shù)破口大不整齊有感染者——子宮次全切除術(shù)（宮體上部）破口大撕傷超過宮頸者——子宮全切除術(shù)（宮體+宮頸）當(dāng)前第20頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)處理手術(shù)前后給予大量廣譜抗生素控制感染嚴(yán)重休克者應(yīng)就地?fù)尵?，須轉(zhuǎn)院者應(yīng)輸血輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送當(dāng)前第21頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)預(yù)防做好計(jì)劃生育工作做好圍生期保健工作提高產(chǎn)科診治質(zhì)量正確處理產(chǎn)程嚴(yán)格掌握縮宮劑應(yīng)用指征掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作常規(guī)正確掌握剖宮產(chǎn)指征當(dāng)前第22頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)$第二節(jié)產(chǎn)后出血當(dāng)前第23頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)

指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml。為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥居我國產(chǎn)婦死亡原因首位發(fā)病率占分娩總數(shù)的2％～3％因估計(jì)失血量偏少實(shí)際發(fā)病率更高其中80%以上發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)。故產(chǎn)后2小時是防止產(chǎn)后出血的黃金時間，需要留產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。第三節(jié)產(chǎn)后出血當(dāng)前第24頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)第三節(jié)產(chǎn)后出血短時間大量出血可發(fā)生失血性休克，休克時間過長可引起垂體缺血性壞死，繼發(fā)腺垂體功能衰退導(dǎo)致席漢綜合征。當(dāng)前第25頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)產(chǎn)后出血病因當(dāng)前第26頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因全身因素：精神過度緊張、分娩恐懼、合并慢性全身性疾病等產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病子宮因素：多胎妊娠、巨大胎兒、剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、子宮畸形藥物因素：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑當(dāng)前第27頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)產(chǎn)后出血當(dāng)前第28頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)胎盤因素胎盤剝離而滯留：胎盤雖已全部從子宮壁剝離，但滯留于子宮腔內(nèi)，胎盤剝離不全：胎盤一部分與子宮蛻膜層分離，另一部分尚未剝離胎盤粘連：胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連胎盤嵌頓：子宮收縮不協(xié)調(diào)，子宮內(nèi)口附近呈痙攣性收縮，形成狹窄環(huán)，使已完全剝離的胎盤嵌頓于子宮腔內(nèi)，胎盤植入：胎盤絨毛穿入子宮壁肌層為胎盤植入胎盤胎膜殘留：部分胎盤小葉及胎膜或副胎盤殘留于宮腔引起出血當(dāng)前第29頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)產(chǎn)后出血軟產(chǎn)道裂傷

產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn)、巨大兒分娩、急產(chǎn)，軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng)凝血功能障礙

原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥，因凝血功能障礙導(dǎo)致產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血。胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而導(dǎo)致子宮大量出血。當(dāng)前第30頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)

胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)當(dāng)前第31頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)產(chǎn)后出血陰道多量流血

胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅——軟產(chǎn)道裂傷伴陰道疼痛而陰道流血不多——隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅——胎盤因素胎盤娩出后陰道流血較多——子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝——凝血功能障礙當(dāng)前第32頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)產(chǎn)后出血休克癥狀

出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小時，產(chǎn)婦可能已處于休克早期當(dāng)前第33頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)準(zhǔn)確評估產(chǎn)后出血量（1）稱重法：失血量≈（有血敷料重-干敷料重）÷1.05（血液比重為1.05）。當(dāng)前第34頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)（2）容積法：用專用的產(chǎn)后接血容器收集血液用量杯測定。（3）面積法：失血量（ml）≈血濕面積cm2（即每1cm2折合1ml血量）。接血紗布單層(干)每50cm2血濕面積約等于1ml血液(為粗略估計(jì))。當(dāng)前第35頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)專用接血容器當(dāng)前第36頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)估計(jì)失血量當(dāng)前第37頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)產(chǎn)后出血子宮收縮乏力：宮底升高、質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多，摸不到宮底按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血——胎盤因素檢查胎盤及胎膜是否完整確定有無殘留當(dāng)前第38頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)產(chǎn)后出血軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后持續(xù)不斷出血，呈鮮紅色能自凝。宮頸、陰道或會陰裂傷。查:子宮收縮好，當(dāng)前第39頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)Ⅰ度為會陰皮膚及陰道黏膜撕裂；Ⅱ度為會陰體肌層撕裂；Ⅲ度為肛門外擴(kuò)約肌撕裂。Ⅳ累及直腸前壁。

會陰裂傷分度診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第40頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)產(chǎn)后出血（四）凝血功能障礙：產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血時：根據(jù)病史、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可作出診斷當(dāng)前第41頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)處理（子宮收縮乏力）——加強(qiáng)宮縮??！按摩子宮應(yīng)用宮縮劑宮腔紗條填塞法結(jié)扎盆腔血管髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞切除子宮當(dāng)前第42頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)

1）按摩子宮①經(jīng)腹壁雙手按摩子宮法:一手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹中部，將子宮向上托起，另一手握住宮體，使其高出盆腔，在子宮底部進(jìn)行有節(jié)律的按摩子宮，同時間斷的用力擠壓子宮，使宮腔內(nèi)積血及時排出。一般5-10分鐘奏效。當(dāng)前第43頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)②腹部-陰道按摩子宮法:

一手在腹部按壓子宮后壁，另一手握拳置于陰道前穹隆頂壓子宮前壁，雙手相對緊壓按摩子宮，持續(xù)15min，非常有效。當(dāng)前第44頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)應(yīng)用宮縮劑——縮宮素縮宮素10IU肌注或加入10%葡萄糖500ml緩慢靜滴.麥角新堿：0.2mg肌注心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用。③前列腺素類藥物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地諾前列醇當(dāng)前第45頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)3、宮腔內(nèi)填塞紗布：在無輸血及手術(shù)條件的情況下，搶救時可采用宮腔內(nèi)填塞紗布壓迫止血，但需嚴(yán)格消毒，均勻填塞，不留空隙，嚴(yán)密觀察生命體征，注意宮底高度及子宮大小變化。

24h后緩慢取出紗條，抽出前先注射宮縮劑，給予抗生素以防感染。當(dāng)前第46頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)3、宮腔內(nèi)填塞紗布宮腔紗布填塞逐層填塞，不留死腔。24h取出。當(dāng)前第47頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)子宮動脈栓塞股動脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮頸動脈，注入明膠海綿明膠海綿當(dāng)前第48頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)（2）胎盤因素：

1）胎盤剝離后滯留者：用手按摩子宮，使子宮收縮，讓產(chǎn)婦屏氣向下用力，另一手輕拉臍帶協(xié)助胎盤、胎膜娩出。2）胎盤粘連、剝離不全：行徒手剝離胎盤術(shù)。3）胎盤嵌頓：肌注阿托品0.5mg或1％腎上腺素1ml，待子宮狹窄環(huán)松解后，用手取出胎盤。無效時可在乙醚麻醉下取出胎盤。4）胎盤植入：行次全子宮切除術(shù)。5）胎盤和胎膜殘留

——鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)當(dāng)前第49頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)徒手取胎盤1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣。2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離植入的胎盤，直到整個胎盤從子宮壁分離。3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出。4.探查宮腔，保證沒有胎盤殘留。5.給予縮宮素20u當(dāng)前第50頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)處理（軟產(chǎn)道損傷）應(yīng)徹底止血修補(bǔ)陰道和會陰裂傷時、按解剖層次逐層縫合裂傷，不留死腔軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫清除積血止血、縫合必要時可置橡皮引流當(dāng)前第51頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)處理（凝血功能障礙）盡快輸新鮮全血補(bǔ)充血小板纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物凝血因子若并發(fā)DIC可按DIC處理當(dāng)前第52頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)處理（出血性休克處理）估計(jì)出血量判斷休克程度針對病因止血搶救休克建立靜脈通道，補(bǔ)充晶體及血液、血漿等給氧及升壓藥物與皮質(zhì)激素糾正酸中毒，改善心、腎功能廣譜抗生素防治感染當(dāng)前第53頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)預(yù)防重視產(chǎn)前保健正確處理產(chǎn)程加強(qiáng)產(chǎn)后觀察當(dāng)前第54頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)

四、預(yù)防

加強(qiáng)圍生期保健，發(fā)現(xiàn)高危妊娠及時處理。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，避免胎兒宮內(nèi)窘迫。大力培訓(xùn)產(chǎn)、兒科醫(yī)護(hù)人員，完善復(fù)蘇設(shè)備，推廣ABCDE復(fù)蘇技術(shù)。當(dāng)前第55頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)$第三節(jié)羊水栓塞

當(dāng)前第56頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)羊水栓塞：在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭或突發(fā)死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥。

第三節(jié)羊水栓塞當(dāng)前第57頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)羊水栓塞的發(fā)病率為4～6/10萬發(fā)生于足月妊娠時，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)80%以上也可發(fā)生于妊娠早、中期流產(chǎn)，病情較輕，死亡少見羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”第三節(jié)羊水栓塞當(dāng)前第58頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)病因污染羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂和宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇是導(dǎo)致羊水栓塞發(fā)生的基本條件高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦,急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等是誘發(fā)因素當(dāng)前第59頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)發(fā)生羊水栓塞的條件胎膜自破或人工破膜后，羊水自羊膜囊流出羊膜腔內(nèi)壓力過高或有宮腔操作母體宮頸管或子宮壁損傷，血管開放

當(dāng)前第60頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)羊水栓塞病理生理1、羊水中有形成分為致敏原——母親過敏性休克。當(dāng)前第61頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)羊水栓塞病理生理2、肺動脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子經(jīng)肺動脈進(jìn)入母血循環(huán)阻塞肺小血管引起肺動脈高壓3、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生4、急性腎功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭當(dāng)前第62頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)羊水栓塞當(dāng)前第63頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管當(dāng)前第64頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第65頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)羊水栓塞臨床表現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭和休克——休克期產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，嗆咳、氣急、煩躁不安、惡心、嘔吐，呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷；血壓急劇下降；病情嚴(yán)重者，病情兇險者僅尖叫一聲即進(jìn)入休克狀態(tài)或于數(shù)分鐘內(nèi)死亡DIC引起的出血——DIC期凝血功能障礙階段，表現(xiàn)為難以控制的大量陰道流血、切口滲血、全身皮膚粘膜出血、血尿以及消化道大出血。產(chǎn)婦死于出血性休克急性腎功能衰竭——腎衰期患者出現(xiàn)少尿或無尿和尿毒癥的表現(xiàn)。腎缺血及DIC前期形成的血栓堵塞腎內(nèi)小血管，引起腎臟缺血、缺氧，導(dǎo)致腎臟器質(zhì)性損害當(dāng)前第66頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)臨床表現(xiàn)羊水栓塞起病急驟、來勢兇險是其特點(diǎn)

典型病例三階段按順序出現(xiàn)不典型者可僅有大量陰道流血和休克鉗刮術(shù)中出現(xiàn)羊水栓塞也可僅表現(xiàn)為一過性呼吸急促、胸悶后出現(xiàn)陰道大量流血當(dāng)前第67頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)診斷胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術(shù)中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、尖叫、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、出血、不明原因休克,應(yīng)考慮為羊水栓塞。當(dāng)前第68頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)

為確診做如下檢查：血涂片查找羊水有形物質(zhì)——確診！床旁胸部X線攝片床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第69頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)血涂片——羊水有形物質(zhì)經(jīng)肺動脈插管采集的血樣離心后涂片，用Papanicolaou's法染色。左A(病例1)顯示粉紅色楔形的胎兒鱗狀上皮，左B(病例2)為血小板環(huán)繞粉紅色胎兒鱗狀上皮；右A(病例1)，右B(病例2)顯示支氣管洗漱液中炎性細(xì)胞背景下的胎兒鱗狀上皮（紅箭）。當(dāng)前第70頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)床旁胸部X線攝片床旁胸部X線攝片床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。當(dāng)前第71頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)死亡后診斷抽取右心室血液作沉淀試驗(yàn)找羊水中有形物質(zhì)當(dāng)前第72頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)尸體解剖

右心顯著擴(kuò)大肺水腫，肺泡出血和含有羊水物質(zhì)栓子栓子含有：①胎兒皮膚脫落的鱗狀上皮細(xì)胞②毳毛③胎兒皮膚及正常羊水中的碎片④胎兒腸道來的粘蛋白⑤來自胎糞的膽汁小栓子在腎、心、腦、子宮或闊韌帶內(nèi)見到當(dāng)前第73頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)應(yīng)立刻搶救

搶救原則：

搶救需迅速而果斷

以糾治呼吸循環(huán)衰竭為主，在緊急處理的同時，呼叫上級醫(yī)師共同搶救

恰當(dāng)進(jìn)行產(chǎn)科處理當(dāng)前第74頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)抗過敏改善低氧血癥糾正呼吸循環(huán)功能衰竭防止DIC和腎功能衰竭發(fā)生抗休克當(dāng)前第75頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)搶救（抗過敏，解除肺動脈高壓，改善低氧血癥）供氧保持呼吸道通暢面罩給予高濃度的氧50%以上，流速為5-10L/min，氣管插管人工呼吸機(jī)正壓給氧。

當(dāng)前第76頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)搶救（抗過敏，解除肺動脈高壓，改善低氧血癥）抗過敏盡快——大劑量糖皮質(zhì)激素地塞米松20mg靜脈注射必要時再靜脈滴注20mg；氫化考的松1000-2000mg/d靜脈滴注當(dāng)前第77頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)搶救（抗過敏，解除肺動脈高壓，改善低氧血癥）解除肺動脈高壓：氨茶堿：250mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射罌粟堿：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射阿托品：1-2mg肌肉注射或靜脈注射酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml緩慢靜脈滴注，速度10滴/min開始，隨時測血壓調(diào)節(jié)當(dāng)前第78頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)搶救（抗休克，防治DIC）抗休克補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐-40升壓藥物：多巴胺，間羥胺糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉液靜脈滴注糾正心衰：常用毛花甙丙當(dāng)前第79頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)搶救（抗休克，防治DIC）防治DIC肝素鈉凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原抗纖溶藥物：氨基已酸、氨甲環(huán)酸當(dāng)前第80頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)搶救（其他）預(yù)防腎功能衰竭

用呋塞米20～40mg靜脈注射或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注預(yù)防感染廣譜抗生素預(yù)防感染當(dāng)前第81頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)搶救步驟1.取半臥位或抬高頭肩部臥位，加壓用氧2.抗過敏：地塞米松

3.解除肺血管痙攣鹽酸罌粟堿靜注心率慢時用阿托品靜脈注射心率快時用氨茶堿靜脈注射慢4.補(bǔ)充血容量:輸新鮮血及平衡液當(dāng)前第82頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)5.升血壓:多巴胺靜脈滴注異丙腎上腺素靜脈滴注

6.心力衰竭:西地蘭靜脈注射慢

7.少尿:應(yīng)用速尿40mg靜脈注射

8、糾正DIC及抗纖溶,補(bǔ)充凝血因子靜脈注射

9.廣譜抗生素應(yīng)用：選擇對肝、腎功能無損害的抗生素。當(dāng)前第83頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應(yīng)積極搶救，待病情穩(wěn)定，迅速結(jié)束分娩、剖宮產(chǎn)。宮口開全，先露棘下應(yīng)助產(chǎn)。難以控制的大出血，子宮切除，防止羊水繼續(xù)進(jìn)入，解除胎盤剝離面出血。中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手術(shù)進(jìn)行搶救。當(dāng)前第84頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)搶救（其他）產(chǎn)科處理第一產(chǎn)程發(fā)病行剖宮產(chǎn)終止妊娠第二產(chǎn)程發(fā)病行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩若發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)處理仍不能止血者應(yīng)行子宮切除當(dāng)前第85頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)$第四節(jié)

臍帶先露與臍帶脫垂

當(dāng)前第86頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)第四節(jié)臍帶脫垂與臍帶先露臍帶在胎膜破裂后脫出于陰道或外陰部，稱臍帶脫垂。胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)稱為臍帶先露，又稱隱性臍帶脫垂。是嚴(yán)重威脅胎兒生命的并發(fā)癥。當(dāng)前第87頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)病因容易發(fā)生在胎先露部尚未銜接時：——胎兒先露與骨盆入口之間有較多空隙引起。頭盆不稱、胎頭入盆困難；臀先露、肩先露、枕后位等胎位異常；胎兒過?。谎蛩^多；羊膜腔壓力高，破膜時臍帶被沖出。臍帶過長；超過75cm的脫垂機(jī)會為正常的10倍。臍帶附著異常及低置胎盤等。當(dāng)前第88頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)母兒影響對產(chǎn)婦影響

增加剖宮產(chǎn)率對胎兒影響

胎心率異常胎兒缺氧甚至胎心完全消失臍帶血循環(huán)阻斷超過7～8分鐘則胎死宮內(nèi)當(dāng)前第89頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)診斷胎膜未破，于宮縮后胎心率突然變慢，上推胎先露部后迅速恢復(fù)者，變換體位或抬高臀部后可緩解者——臍帶先露。胎膜已破，出現(xiàn)胎心率異常，在胎先露部旁或其前方及陰道內(nèi)觸及臍帶者，或臍帶脫出于外陰者、陰道檢查觸及條索狀物——臍帶脫垂當(dāng)前第90頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)治療（臍帶先露）經(jīng)產(chǎn)婦、胎膜未破、宮縮良好者，應(yīng)絕對臥床休息，采取頭低臀高左側(cè)臥位，密切觀察胎心率，胎心持續(xù)良好者，可經(jīng)陰道分娩。初產(chǎn)婦、或足先露或肩先露者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。當(dāng)前第91頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)治療（臍帶脫垂）發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，胎心尚好，胎兒存活者，應(yīng)爭取盡快娩出胎兒。宮口開全：胎頭已入盆，行產(chǎn)鉗術(shù)；臀先露行臀牽引術(shù)。宮頸未開全：立即取頭低臀高位，將胎先露部上推應(yīng)用抑制子宮收縮的藥物嚴(yán)密監(jiān)測胎心同時，盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)當(dāng)前第92頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)預(yù)防妊娠晚期及臨產(chǎn)后，超聲檢查有助于盡早發(fā)現(xiàn)臍帶先露。臨產(chǎn)后胎先露部遲遲不入盆者，盡量不作或少作肛查或陰道檢查。需人工破膜者，應(yīng)行高位破膜，避免臍帶隨羊水流出脫出。當(dāng)前第93頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)處理要點(diǎn)預(yù)防感染和臍帶脫垂，等待自然臨產(chǎn)；未自然臨產(chǎn)或胎兒不成熟，則促進(jìn)胎兒肺成熟，選擇合適的時機(jī)終止妊娠。若有臍帶先露者，變換體位恢復(fù)胎心率繼續(xù)試產(chǎn)；若臍帶脫垂，應(yīng)盡快結(jié)束分娩。當(dāng)前第94頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)$第五節(jié)

胎兒窘迫

當(dāng)前第95頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第96頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第97頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第98頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)胎兒窘迫圍產(chǎn)兒死亡首要的因素兒童智力低下的主要原因先天性疾病遺傳咨詢中60％為智力低下智力低下中90％為產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后缺氧10％為遺傳因素。重度窒息中，4.1%有智力異常窒息20分鐘后好轉(zhuǎn)者，36.4％智力異常當(dāng)前第99頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)病因母體血液含氧量不足母體血液含氧量不足如：孕婦合并先天性心臟病或伴心功能不全等母兒間血氧運(yùn)輸及交換障礙

如：宮縮過強(qiáng)、過頻等

胎兒自身因素異常如：胎兒心肺功能及血紅蛋白含量異常當(dāng)前第100頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)胎兒窘迫當(dāng)前第101頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)病理生理變化輕、中度或一過性缺氧→無嚴(yán)重后果長時間中、重度缺氧→嚴(yán)重并發(fā)癥如：胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)、缺血缺氧性腦病及腦癱當(dāng)前第102頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第103頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)臨床表現(xiàn)及診斷主要臨床表現(xiàn)胎心率異常最重要！羊水糞染胎動減少或消失：胎動﹤10次/l2小時為胎動減少當(dāng)前第104頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第105頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)臨床表現(xiàn)及診斷圖1：正常的胎心監(jiān)護(hù)曲線當(dāng)前第106頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)胎兒電子監(jiān)護(hù)異常NST無反應(yīng)型在無胎動與宮縮時，胎心率﹥180bmp或﹤120bpm持續(xù)10分鐘以上基線變異頻率﹤5bpmOCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速當(dāng)前第107頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第108頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第109頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)臨床表現(xiàn)及診斷圖2：異常的胎心監(jiān)護(hù)曲線當(dāng)前第110頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)羊水胎糞污染I度淺綠色——常見胎兒慢性缺氧Ⅱ度深綠色或黃綠色——胎兒急性缺氧Ⅲ度呈棕黃色，稠厚——胎兒缺氧嚴(yán)重

當(dāng)前第111頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第112頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)處理一、急性胎兒窘迫急性胎兒窘迫應(yīng)盡快改善胎兒缺氧狀態(tài)一般處理：左側(cè)臥位，吸氧等病因治療盡快終止妊娠

當(dāng)前第113頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)處理終止妊娠的指征宮口未開全：需立即剖宮產(chǎn)胎心率<120bpm或>180bpm，伴羊水污染Ⅱ度羊水污染Ⅲ度，伴羊水過少胎兒電子監(jiān)護(hù)CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速胎兒頭皮血pH<7.20

當(dāng)前第114頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)處理宮口開全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下者應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備當(dāng)前第115頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)處理二、慢性胎兒窘迫應(yīng)針對病因，視孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度決定處理措施一般處理：左側(cè)臥位，定時吸氧

期待療法：孕周小，盡量保守治療以期延長胎齡同時促胎肺成熟

終止妊娠當(dāng)前第116頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)終止妊娠的指征妊娠近足月胎動減少OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速、重度變異減速胎兒生物物理評分<3分者當(dāng)前第117頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)$第六節(jié)

新生兒窒息

當(dāng)前第118頁\共有132頁\編于星期三\20點(diǎn)定義新生兒窒息是指新生兒在出