體外循環(huán)心臟手術(shù)復(fù)蘇困難的原因分析及處理

體外循環(huán)心臟手術(shù)復(fù)蘇困難的原因分析及處理【摘要】目的總結(jié)體外循環(huán)(extracorporealcirculation,ECC)心內(nèi)直視手術(shù)中心臟復(fù)蘇困難的原因及處理方法。方法對(duì)本院2003年1月至2005年6月行ECC心內(nèi)直視手術(shù)的15例心臟復(fù)蘇困難患者情況進(jìn)行回顧分析。結(jié)果處理方法包括再次阻斷升主動(dòng)脈、溫血灌注；冠狀靜脈竇逆灌；糾正酸堿電解質(zhì)失衡等方法等。15例患者均順利脫離ECC。結(jié)論ECC心內(nèi)直視手術(shù)中心臟復(fù)蘇困難的原因與心臟本身病變、氣栓、酸堿電解質(zhì)失衡等因素有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】體外循環(huán)；溫血灌注；心臟復(fù)蘇困難

CausesAnalysisandTreatmentofCardiacResuscitationDifficultyinCardiacSurgerywithExtracorporealCirculation

Abstract:OBJECTIVETosummarizethecausesandtreatmentsmethodsof15caseswithdifficultyofcardiacresuscitationinopenheartsurgerywithextracorporealcirculation.METHODSTheclinicalmaterialsofcaseswithdifficultyofCRduringopenheartsurgerywithECCinmyhospitalfrom2003(1)to2005(6)wereanalyzedretrospectively.RESULTSThetreatmentsincludedre-blockingtheaorta，warmbloodperfusion，retrogradeperfusionthroughvenacoronariasinusandcorrectionofelectrolyteandacid-basebalancedisturbance.AllcasesdepartedwithECCsmoothly.CONCLUSIONThecausesofthedifficultyofCRduringopenheartsurgerywithECCareconcernedwiththecardiacdiseasesandothercauses,includinggasembolism,electrolytedisturbanceandacid-basebalancedisturbance.

Keywords：Extracorporealcirculation;Warmbloodperfusion；Cardiacresuscitation

體外循環(huán)(extracorporealcirculation,ECC)手術(shù)中心臟復(fù)蘇困難時(shí)有發(fā)生，原因很多，尤其常見(jiàn)于心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、心功能不全、以及電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。而心臟能否順利地復(fù)蘇關(guān)系到手術(shù)的成敗，本院采取盡快排除原因并結(jié)合再次溫血灌注進(jìn)行處理，取得較滿意的效果，總結(jié)

1資料與方法1臨床資料本院于2003年1月至2005年6月開(kāi)展ECC心內(nèi)直視手術(shù)共301例，發(fā)生心臟復(fù)蘇困難15例。其中男性13例，女性2例。年齡3～54歲；體重10～68kg。其中8例為心臟瓣膜病合并巨大左心室或心肌肥厚，3例為先天性心臟畸形合并重度肺動(dòng)脈高壓，3例術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重高血鉀，1例冠狀動(dòng)脈氣栓。2ECC方法全部病例均在淺、中低溫下行ECC，13例在阻斷升主動(dòng)脈后經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注4∶1氧合血全鉀停搏液，灌注流量為200～300ml/min，灌注壓力為80～100mmHg；2例給予晶體冷停搏液灌注，灌注流量為100～200ml/min，灌注壓力為40～60mmHg。首次灌注量均為20ml/kg，20～30min后以4∶1氧合血半鉀停搏液復(fù)灌一次，劑量為10ml/kg。3復(fù)蘇方法升主動(dòng)脈開(kāi)放后心臟復(fù)蘇困難的原因比較多，我們針對(duì)不同原因進(jìn)行處理。有8例巨大心臟、心肌肥厚或合并心肌病的瓣膜病患者,開(kāi)放升主動(dòng)脈時(shí)鼻咽溫34℃～℃，血?dú)狻⒀?，而心臟不能自動(dòng)復(fù)跳，給予電擊除顫20～30Ws3～7次后心臟仍不能恢復(fù)搏動(dòng)，或僅有幾次搏動(dòng)后，又轉(zhuǎn)為室顫，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20min以上，我們認(rèn)為這種情況屬于復(fù)蘇困難，此時(shí)若不及時(shí)采取有效措施，使心臟順利復(fù)跳，將威脅到患者生命。而經(jīng)積極處理無(wú)效后再次阻斷升主動(dòng)脈，根部灌注單純氧合血，灌注流量為300～700ml/min，灌注壓力為100～180mmHg，3～10min后開(kāi)放升主動(dòng)脈，其中2例自動(dòng)復(fù)跳，3例電擊除顫一次復(fù)跳，另有3例除顫數(shù)次后仍不能復(fù)跳，再次阻斷后灌注半鉀或全鉀停搏液10ml/kg左右，使心電機(jī)械活動(dòng)完全停止。開(kāi)放循環(huán)后1例自動(dòng)復(fù)跳，2例除顫復(fù)跳。有3例患者開(kāi)放升主動(dòng)脈后肉眼見(jiàn)氣體進(jìn)入冠狀動(dòng)脈，心臟收縮無(wú)力，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高。立即抽取50ml鹽水在主動(dòng)脈鉗夾的瞬間快速?gòu)母孔⑷?，可在主?dòng)脈根部形成高壓力沖走冠狀動(dòng)脈內(nèi)氣體。然后再以合適的雙腔氣囊導(dǎo)尿管插入冠狀靜脈竇逆灌單純氧合血將氣栓驅(qū)除，成人灌注流量為150～200ml/min,灌注壓力為40～60mmHg,小兒灌注流量和壓力稍小。灌注時(shí)間為3～5min。開(kāi)放升主動(dòng)脈均自動(dòng)復(fù)跳，收縮有力，心電圖恢復(fù)正常。4例患者開(kāi)放升主動(dòng)脈后心臟出現(xiàn)室顫或心電圖呈直線，采取電刺激除顫Ws,除顫次數(shù)3～7次，無(wú)效，而此時(shí)血鉀回報(bào)偏高，為～mmol/L。立即給予胰島素8～12個(gè)單位一次，可根據(jù)情況重復(fù)使用，劑量較大的時(shí)候可同時(shí)給予高糖,并要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)血糖濃度；其次加強(qiáng)利尿，在這種情況下，我們給予速尿的最大劑量達(dá)100mg；另外再給予利多卡因1mg/kg，如伴有酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)還給予5%碳酸氫鈉糾酸，待處理措施到位后，有2例以20Ws除顫2次復(fù)跳，1例除顫3次復(fù)跳，1例除顫4次復(fù)跳。

2結(jié)果

所有患者均順利脫離ECC。ECC時(shí)間70～216min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間14～142min；第二次主動(dòng)脈阻斷溫血再灌注時(shí)間1～30min；輔助時(shí)間11～36min；其中有1例室缺患者因心率變慢，給予安裝臨時(shí)起搏器；另有1例主動(dòng)脈瓣膜置換患者死于低心排。

3討論

ECC心內(nèi)直視手術(shù)開(kāi)放升主動(dòng)脈后心臟復(fù)蘇困難與多種因素有關(guān)，因此要具體情況具體分析，做到有的放矢，才能在最快的時(shí)間內(nèi)作出最有效的處理，為心臟的盡早復(fù)蘇爭(zhēng)取時(shí)間。

本組有53%的病例屬于心臟擴(kuò)大，心功能差的瓣膜病患者，因長(zhǎng)時(shí)間的容量及壓力負(fù)荷加重，都存在明顯的左、右心功能的損害，長(zhǎng)時(shí)間阻斷更加重了心肌的缺血缺氧性損害，這給圍術(shù)期的心肌保護(hù)增加了一定難度［1-2］。因此對(duì)此類患者術(shù)中的保護(hù)尤為重要，我們重點(diǎn)在于降低全身溫度以及心臟局部的溫度以降低心肌的代謝與氧需。有研究證明心肌溫度降到28℃以下時(shí)，經(jīng)受一定時(shí)間的缺血，心肌可得到最大限度的保護(hù)。阻斷升主動(dòng)脈后，以4∶1高鉀冷氧合血停搏液將心臟誘停，每隔20～30min再?gòu)?fù)灌一次半鉀冷氧合血停搏液。而當(dāng)開(kāi)放升主動(dòng)脈心臟復(fù)蘇困難時(shí)，可再次阻斷升主動(dòng)脈，行主動(dòng)脈根部純溫氧合血持續(xù)灌注5～30min，血液不但為受損的心臟提供充足的氧，而且其本身含有氧自由基清除劑，能清除心肌缺血性損害產(chǎn)生的氧自由基，并對(duì)酸性代謝產(chǎn)物具有良好的緩沖作用，避免或減輕心肌的再灌注損傷。另外它還不受灌注時(shí)間和灌注總量的制約，不用擔(dān)心造成高血鉀以及增加預(yù)充量引起組織水腫。且多次電擊除顫會(huì)加重心肌的能量消耗，影響心肌順應(yīng)性及術(shù)后心功能的恢復(fù)［3］。故對(duì)于經(jīng)多次反復(fù)除顫不能復(fù)蘇的患者，我們采用再次阻斷升主動(dòng)脈后，灌注4∶1高鉀或半鉀溫氧合血停搏液至心電機(jī)械活動(dòng)完全停止，使心臟處于供氧舒張期停跳狀態(tài)，讓心臟得到充分地休息，心臟氧耗可降低90%，從而為心臟的再次復(fù)跳做好準(zhǔn)備。

冠脈系統(tǒng)進(jìn)氣［4］或阻塞造成心臟復(fù)蘇困難也較為常見(jiàn)。表現(xiàn)為心臟收縮不協(xié)調(diào)、無(wú)力或持續(xù)室顫，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高或室顫。對(duì)于此類患者一旦確定，立即阻斷主動(dòng)脈，于根部高壓高流量灌注純溫血停搏液，同時(shí)做好左房減壓和右房引流，防止心臟膨脹。對(duì)于左冠系統(tǒng)的進(jìn)氣，我們選擇冠狀靜脈竇逆行灌注，取得較好的效果，3例患者開(kāi)放升主動(dòng)脈后全部自動(dòng)復(fù)跳。

心臟復(fù)蘇困難還常見(jiàn)于電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)［5］等。因術(shù)中灌注的高鉀停搏液全部回收，若鉀通過(guò)尿排除不及時(shí)便會(huì)導(dǎo)致血清鉀升高，此時(shí)心電圖最特征性的改變便是T波高尖，嚴(yán)重高鉀血癥時(shí)可引起傳導(dǎo)阻滯和Ⅳ期自動(dòng)除極障礙，從而導(dǎo)致心臟復(fù)蘇困難。因此需要及時(shí)處理，盡快降低血清鉀濃度。其最快最有效的方法是給予胰島素，使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。其次就是加大速尿的用量，通過(guò)快速排尿來(lái)降低血鉀濃度。另外根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果可適當(dāng)給予碳酸氫鈉，因其不僅能夠提高血漿pH，并且還能通過(guò)對(duì)鉀的直接作用而促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。此類患者同時(shí)還要配合利多卡因的應(yīng)用，因利多卡因?yàn)殁c離子阻滯劑，其可降低浦肯野氏纖維的自律性，提高心室致顫閾，相對(duì)延長(zhǎng)不應(yīng)期，從而利于心臟的復(fù)蘇。

心臟直視手術(shù)ECC過(guò)程中心臟復(fù)蘇困難并不少見(jiàn)，原因也較多且復(fù)雜，而最多見(jiàn)于心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、心功能差的瓣膜病患者，尤其是主動(dòng)脈瓣病變。對(duì)于此類原因的心臟復(fù)蘇困難，我們認(rèn)為再次阻斷行溫血灌注是一種簡(jiǎn)單而有效的方法，而在術(shù)中做出及時(shí)地判斷和準(zhǔn)確地處理也尤為重要。

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