多器官功能障礙綜合征MODS

多器官功能障礙綜合征MODS第一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五多器官功能障礙綜合征

(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)中山大學(xué)附屬一院急診科李玉杰第二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第一部分定義概念及其演變第三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五定義指嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、大面積燒傷、外科大手術(shù)和病理產(chǎn)科等原發(fā)病發(fā)生

24小時后，同時或序貫發(fā)生兩個或以上臟器功能障礙以至衰竭，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征第四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五多個臟器衰竭=MODS?慢性病終末期出現(xiàn)臟器功能衰竭病因?qū)W不相關(guān)的疾病同時發(fā)生臟器功能衰竭第五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五單一器官衰竭循環(huán)系統(tǒng)：休克急性腎衰竭急性呼吸衰竭*疾病過程中，功能最脆弱的器官最早發(fā)生衰竭，臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，對單一器官衰竭的救治積累了經(jīng)驗(yàn)。*新的挑戰(zhàn)第六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五多器官衰竭：命名的演變1973Tilney18例腹主動脈瘤破裂，手術(shù)成功，病情穩(wěn)定后不久出現(xiàn)腎衰竭，全身感染，心、肺、肝、胃腸、胰腺、CNS衰竭sequntialsystemfailure序貫性系統(tǒng)衰竭TilneyNL,etal.

AnunSurg,1973,178(1):117第七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五演變（2）1975Baue1.結(jié)腸切除術(shù)吻合口瘺，急性腹膜炎尸檢：肝壞死、腎小管壞死、腎上腺溶解、肺炎和肺纖維化等損害2.急性重癥胰腺炎胸腔積液、肺炎、腎小管壞死、肝壞死、胃腸道潰瘍等損害3.二尖瓣和主動脈瓣置換術(shù)動脈炎、肺水腫、肝壞死、腎衰竭、脾淤血multipleprogressiveorsequentialsystemfailure進(jìn)行性或序貫性多系統(tǒng)衰竭，70年代綜合征BaueAE,etal.

ArchSurg,1975,110(2):779第八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五演變（3）1977Eiseman不同原發(fā)疾病導(dǎo)致的多個器官相繼發(fā)生功能衰竭的綜合征multipleorganfailure,MOF多器官功能衰竭概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)EisemanB,etal.SurgGynecolObstet,1977,144(5):323第九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五演變（4）1989Bone感染引起的全身反應(yīng)sepsissyndrome

全身感染綜合征揭示了MOF發(fā)病過程中的病理生理特征BoneRC,etal.

CritCareMed,1989,17(3):387

第十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五MODS*1991ACCP/SCCMMODS動態(tài)，演變，連續(xù)dysfunctionfailure終末期早期干預(yù)SIRS(systemicinflammatoryresponse

syndrome)全身炎性反應(yīng)綜合征*1995全國危重病急救醫(yī)學(xué)會議MODS病情分期診斷，嚴(yán)重程度評分損傷應(yīng)激SIRSMODSMOF第十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五注意點(diǎn)1.原發(fā)的致病因素是急性的，繼發(fā)的受損器官遠(yuǎn)離原發(fā)損害部位2.原發(fā)損害和MODS有時間間隔（>24hr）3.受損器官原來功能基本正常4.各受損器官功能損害程度可以不同步第十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第二部分發(fā)病機(jī)制第十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五失控的炎性反應(yīng)多種因素感染性嚴(yán)重感染非感染性創(chuàng)傷，燒傷，休克，胰腺炎，再灌注損傷等SIRS失控的SIRSMODS第十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的過度釋放免疫細(xì)胞:嗜中性細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞因子:TNF-α,IL-1,IL-6,IL-8,PAF炎性介質(zhì):補(bǔ)體激活產(chǎn)物C5a,白三烯,氧自由基,脂過氧化物,環(huán)氧化酶產(chǎn)物,蛋白水解酶,緩激肽,組織胺,5HTSIRS：誘導(dǎo)階段，細(xì)胞因子合成階段，細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)階段

繼發(fā)性炎性介質(zhì)導(dǎo)致細(xì)胞損傷（細(xì)胞膜和細(xì)胞器損害，血管損傷）第十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位生理環(huán)境：細(xì)菌庫，內(nèi)毒素庫免疫器官：淋巴細(xì)胞，淋巴結(jié)，枯否細(xì)胞腸缺血、缺氧、再灌注損傷、營養(yǎng)障礙屏障功能減弱,免疫功能抑制細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)腸壁/門靜脈/肝進(jìn)入體循環(huán)刺激有關(guān)免疫組織釋放細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)“始動器官”

“擴(kuò)增器”第十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五微循環(huán)障礙與缺血再灌注創(chuàng)傷,出血,感染休克微循環(huán)障礙內(nèi)毒素,細(xì)胞因子,炎癥介質(zhì),再灌注（氧自由基）交感神經(jīng)/緩激肽失衡血管擴(kuò)張血管活性物質(zhì),酸中毒通透性增強(qiáng)紅細(xì)胞剛性增加聚集白細(xì)胞數(shù)量增加,活性增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞損害,黏附分子表達(dá)增強(qiáng)黏附微循環(huán)阻塞第十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五細(xì)胞代謝障礙中心環(huán)節(jié)能量合成/消耗失衡*PG，腺苷，組胺，緩激肽，NO血管擴(kuò)張低灌注，缺氧酸中毒ATP合成障礙*神經(jīng)內(nèi)分泌改變兒茶酚胺，皮質(zhì)激素，胰高糖素，IR高分解代謝蛋白質(zhì)消耗體重降低，貧血，水腫，淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白水平下降心、肺、肝、腎、腦功能損害第十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五凝血功能異常血液系統(tǒng)：靶器官和病理基礎(chǔ)組織損傷III+VIILPS,TNF-α,

IL-1直接激活內(nèi)皮損傷，膠原暴露EC、WBC黏附凝血功能異常/DIC微循環(huán)障礙組織器官損害第十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五細(xì)胞凋亡的異常

*低灌注，再灌注，毒素，皮質(zhì)激素，氧化物，自由基，HSK，炎性因子（TNF-α）等促進(jìn)細(xì)胞凋亡不同研究（模型、病例、細(xì)胞）結(jié)果不同免疫細(xì)胞增加或減少不定調(diào)控細(xì)胞T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞加速雙相調(diào)節(jié)效應(yīng)細(xì)胞PMN、EC延遲（炎性因子/IL-10）靶器官細(xì)胞加速器官功能障礙相關(guān)基因p53,c-myc/bcl-2第二十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五自由基損傷缺血再灌注自由基生成增加消耗抗氧化劑（VC，VE）氧化、過氧化、脂質(zhì)過氧化自由基連鎖反應(yīng)加劇蛋白、酶、膜損害第二十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五CARScompensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome代償性抗炎反應(yīng)綜合征炎性介質(zhì)/抗炎介質(zhì)失衡糖皮質(zhì)激素,PGE2,PGI2,IL-4,IL-10,TGF-β

抑制抗原遞呈,抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生免疫功能廣泛受抑制,對感染高度易感第二十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五MARSCARS+SIRS

mixedantagonistresponsesyndrome混合性拮抗反應(yīng)綜合征CARS期的病人表現(xiàn)SIRS特征第二十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五“二次打擊”學(xué)說biphasicstrike/雙相預(yù)激學(xué)說

*首次打擊嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、嚴(yán)重感染、大手術(shù)、缺血再灌注、大量輸血自穩(wěn)態(tài)失衡，激活狀態(tài)*二次打擊感染、缺氧、組織壞死、細(xì)菌移位失控的SIRS，產(chǎn)生細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)激活補(bǔ)體、凝血、纖溶瀑布效應(yīng)（cascadeeffect）第二十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五MODS過程（1）同源性：病因作用下多個器官同時發(fā)生功能不全/衰竭序貫性：病因作用下，MODS發(fā)生相繼出現(xiàn)第二十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五SIRS和MODS過程（2）1.局限性炎癥反應(yīng)（localresponse）2.有限全身炎癥反應(yīng)（initialsystemicresponse）3.失控性全身炎癥反應(yīng)（SIRS）4.過度免疫抑制（CARS）5.失代償性炎性反應(yīng)綜合征（MARS）SIRS/CARS/MARSMODSMOF第二十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第三部分臨床表現(xiàn)第二十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的表現(xiàn)受損系統(tǒng)器官功能障礙/衰竭的表現(xiàn)第二十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第四部分診斷第二十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五MODS的分類原發(fā)性：明確的損傷直接引起器官功能障礙肺挫傷急性呼衰橫紋肌溶解急性腎衰大量輸血凝血功能障礙繼發(fā)性：非損傷的直接后果與SIRS有關(guān)第三十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五診斷依據(jù)*誘發(fā)因素：復(fù)蘇不充分/延遲復(fù)蘇，嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、持續(xù)存在的感染病灶，基礎(chǔ)臟器功能失調(diào)，高齡，大量反復(fù)輸血，壞死組織存留，外科意外，糖尿病，惡性腫瘤，產(chǎn)科意外，營養(yǎng)不良*SIRS，CARS，MODS，MOF第三十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五SIRS1.體溫T>38℃/<36℃2.心率HR>90bpm3.呼吸R>20bpm/PaCO2<4.3kPa(32mmHg)4.白細(xì)胞WBC>12×109/L/<4.0×109/L

/不成熟WBC>10%符合2項(xiàng)或以上ACCP/SCCM1991第三十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五CARS外周血蛋核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)<30%炎性細(xì)胞因子釋放減少Bone1997第三十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五MOF呼吸功能持續(xù)使用呼吸機(jī)5天,FiO20.4腎功能Scr>176.8μmol/L或升高1倍肝功能血清膽紅素>34.2μmol/L,ALT2倍以上消化道上消化道出血,應(yīng)激性潰瘍24小時輸血>400mLFry1980第三十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五MODS和MOF（1）器官或系統(tǒng)功能障礙功能衰竭肺低氧血癥需機(jī)械進(jìn)行性ARDS呼吸支持3-5天PEEP>10cmH2OFiO2>0.50肝血清膽紅素臨床黃疸>34-50μmol/L膽紅素AST,ALT>正常2倍>272μmol/L腎少尿<500mL/24hr需要透析肌酐>177μmol/L第三十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五MODS和MOF（2）器官或系統(tǒng)功能障礙功能衰竭胃腸腹脹不能飲食5天應(yīng)激性潰瘍需輸血血液PT/APTT>25%DICPLT<8×109/LCNS意識混亂,進(jìn)行性昏迷定向力障礙心血管EF降低心血管對正性肌力CI<1.5L/m2.min藥物無反應(yīng)第三十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Marshall評分系統(tǒng)（1996）臟器系統(tǒng)單位0分1分2分3分4分呼吸(OI)mmHg>300226-300151-22576-150≤75腎臟(SCr)μmol/L≤100101-200201-350351-500≥500肝臟(血膽紅素）μmol/L≤2021-6061-120121-240≥240心血管(PAR)≤10.010.1-15.015.1-20.020.1-30.0≥30.0血液(PLT)×109/L>12081-12051-8021-50≤20神經(jīng)系統(tǒng)(GCS)1513-1410-127-9≤6PAR=HR*CVP/MAP第三十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五中國標(biāo)準(zhǔn)《MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)》全國危重病學(xué)術(shù)會議1995第三十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五MODS中國標(biāo)準(zhǔn)（1）外周循環(huán)

*無血容量不足:MAP=60mmHg;尿量=40mL/h;低血壓時間持續(xù)4h以上1

*無血容量不足:50mmHg<MAP<60mmHg;40mL/h>尿量>20mL/h;肢端冷或暖;無意識障礙2

*無血容量不足：MAP<50mmHg;尿量<20mL/h;肢端濕冷或暖;多有意識恍惚3心

*心動過速;體溫升高1℃,心率升高15~20bpm;心肌酶正常1

*心動過速;心肌酶(CPK,GOT,LDH)異常2

*VT,VF,Ⅱ-ⅢA-VB,CA

3

第三十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五MODS中國標(biāo)準(zhǔn)（2）肺

*RR20~25次/min;吸空氣60mmHg<PaO2<70mmHg;OI>300mmHg;

P(A-a)DO2(FiO21.0):25~50mmHg;X線胸片正常(具備5項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診)1*RR>28次/min;吸空氣50mmHg<PaO2<60mmHg；PaCO2<35mmHg;200mmHg<OI<300mmHg;100mmHg<P(A-a)DO2(FiO21.0)<200mmHg;X線胸片示肺泡無實(shí)變或?qū)嵶?lt;1/2肺野(具備6項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診)2*呼吸窘迫,RR>28次/min;吸空氣PaO2≤50mmHg;PaCO2>45mmHg;OI<200mmHg;P(A-a)DO2(FiO21.0)>200mmHg;X線胸片示肺泡實(shí)變≥1/2肺野(具備6項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診)3第四十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五MODS中國標(biāo)準(zhǔn)（3）腎

*無血容量不足:尿量=40mL/h;尿Na+、SCr正常1

*無血容量不足:20mL/h<尿量<40mL/h;利尿劑沖擊后尿量可增多;尿Na+20~30mmol/L;SCr176.8μmol/L2

*無血容量不足:無尿或少尿(<20mL/h持續(xù)6h以上);利尿劑沖擊后尿量不增多;尿Na+>40mmol/L;SCr>176.8μmol/L。非少尿腎衰:尿量>600mL/24h，但SCr>176.8μmol/L;尿比重<1.0123肝

*ALT>正常值2倍以上；34.2μmol/L>血清總膽紅素>17.1μmol/L1*ALT>正常值2倍以上;血清總膽紅素>34.2μmmol/L2*肝性腦病

3第四十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五MODS中國標(biāo)準(zhǔn)（4）胃腸道

*腹部脹氣;腸鳴音減弱1

*高度腹部脹氣;腸鳴音近于消失2

*麻痹性腸梗阻;應(yīng)激性潰瘍出血(具備2項(xiàng)中1項(xiàng)者即可確診)3凝血功能

*血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;纖維蛋白原正常；PT及TT正常1

*血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;纖維蛋白原≥2.0~4.0g/L;PT及TT比正常值延長<3s;優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)>2h;全身性出血不明顯2

*血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;纖維蛋白原<2.0g/L;PT及TT比正常值延長>3s;優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)<2h;全身性出血表現(xiàn)明顯3第四十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五MODS中國標(biāo)準(zhǔn)（5）腦(修改Glasgow昏迷評分)

*興奮及嗜睡;語言呼喚能睜眼;能交談;有定向障礙;能聽從指令1*疼痛刺激能睜眼;不能交談,語無倫次;疼痛刺激有屈曲或伸展反應(yīng)2*對語言無反應(yīng);對疼痛刺激無反應(yīng)3代謝

*血糖<3.9mmol/L或>5.6mmol/L;血Na+<135mmol/L或>145mmol/L;pH<7.33或>7.451*血糖<3.5mmol/L或>6.5mmol/L;血Na+<130mmol/L或>150mmol/L;pH<7.20或>7.502*血糖<2.5mmol/L或>7.5mmol/L;血Na+<125mmol/L或>155mmol/L;pH<7.10或>7.553以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12h以上第四十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第五部分治療第四十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五治療原發(fā)病處理針對發(fā)病機(jī)制環(huán)節(jié)重要臟器功能監(jiān)護(hù)與支持第四十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五原發(fā)病處理預(yù)防為主，積極治療原發(fā)疾病，消除誘發(fā)因素

*加強(qiáng)對休克、創(chuàng)傷、感染的早期處理，把治療的重點(diǎn)放在第一次打擊階段，以消除產(chǎn)生過度炎性反應(yīng)的條件

*早期清除和控制引起敗血癥的炎癥和感染，予以徹底清創(chuàng)排膿、隔離燒傷創(chuàng)面、早期骨折固定，根據(jù)感染部位、致病菌種類與藥敏結(jié)果選擇高效廣譜抗生素；大面積燒傷在休克期即施行切痂，減少壞死組織對機(jī)體的毒性作用第四十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五拮抗細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)TNF-α,IL-1,IL-6,PGE2,NO,PAF,緩激肽,組胺應(yīng)用單抗針對因子和受體應(yīng)用針對因子和受體的拮抗劑增加抗炎因子的表達(dá)IL-4,IL-10清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)

CBP/CRRT透析/濾過/吸附非類固醇類抗炎藥（NSAID）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用第四十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五針對腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位改善腸道供血和供氧選擇性腸道去污口服/靜脈應(yīng)用抗感染藥物盲腸造口和結(jié)腸灌洗腸道喂養(yǎng)改善營養(yǎng)抗內(nèi)毒素單抗或多抗CRRT加吸附高流量，大面積濾膜第四十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五微循環(huán)血管活性藥物使用抗凝劑應(yīng)用，防治DIC第四十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五細(xì)胞代謝維持有效循環(huán)，改善組織灌注提供有效氧供，改善局部氧輸送糾正酸中毒營養(yǎng)支持第五十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五凝血功能抗凝，補(bǔ)充抗凝物質(zhì)，促纖溶防治DIC肝素/低分子肝素尿激酶，tPA中藥大黃承氣湯第五十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五凋亡調(diào)控Bcl-2抗凋亡作用尚難確定第五十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五自由基清除氧自由基，脂質(zhì)過氧化物，NO抑制氧自由基生成別嘌呤醇清除自由基的酶SOD清除自由基的物質(zhì)維生素A、C、E，葡萄糖中藥丹參第五十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五評價器官系統(tǒng)功能*MODS病情隱蔽，發(fā)展演變迅速，臨床表現(xiàn)多樣*復(fù)習(xí)有關(guān)病史，評估器官易損性，對可能發(fā)生功能衰竭的器官系統(tǒng)予以積極支持*熟悉重癥評分標(biāo)準(zhǔn)，每日進(jìn)行評分，評價器官系統(tǒng)功能，指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后第五十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五ICU常用評分系統(tǒng)1974TISS治療干預(yù)評分系統(tǒng)1981APACHE急性生理和慢性健康評分1983SAPS簡化急性生理評分1985APACHII1985MPM死亡概率模型1988RIPRiyadh加強(qiáng)醫(yī)療大綱1991APACHIII1993SAPSII1993MPMII第五十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測*一般監(jiān)護(hù)呼吸的頻率和幅度；臨床聽、叩診；胸部X線檢查；動脈血?dú)夥治?肺順應(yīng)性監(jiān)測分為靜態(tài)順應(yīng)性（Cst）和動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)*氣道阻力檢測食管壓可反映肺內(nèi)壓，故肺內(nèi)壓能通過食道測壓導(dǎo)管和流量儀進(jìn)行監(jiān)測*氧合監(jiān)測PaO2、PaCO2評價氧和二氧化碳運(yùn)輸?shù)闹笜?biāo)；混合