多發(fā)性骨髓瘤腎臟損害診斷和治療

多發(fā)性骨髓瘤腎臟損害診斷和治療第一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五多發(fā)性骨髓瘤(multipiemyeloma，MM)是漿細胞異常增生的惡性腫瘤，故又稱漿細胞骨髓瘤或漿細胞瘤。概述第二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五病變時異常漿細胞即骨髓瘤細胞侵犯骨髓及骨質(zhì)，引起骨骼破壞，血液出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，尿內(nèi)出現(xiàn)Bence-Jones蛋白(BJP，凝溶蛋白)和κ型、λ型免疫球蛋白輕鏈。在臨床上表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、貧血、出血、腎功能損害及反復(fù)感染。多發(fā)性骨髓瘤引起的腎功能損害稱為多發(fā)性骨髓瘤腎病。第三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五多發(fā)性骨髓瘤病腎病系指骨髓瘤細胞浸潤及其產(chǎn)生的大量異常免疫球蛋白從尿液排出而引起的腎臟病變。第四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五多發(fā)性骨髓瘤病腎病以腎小管管型形成導(dǎo)致腎功能衰竭最常見，因此又稱骨髓瘤管型腎病(myelomacastnephropathy,MCN)。臨床表現(xiàn)以溢出性蛋白尿為主，可出現(xiàn)慢性或急性腎功能不全、腎病綜合征和Fanconi綜合征等。第五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病機制

概述：

MM的異常蛋白在腎小球沉積的病因仍不清楚。腎病的發(fā)病與MM患者游離輕鏈蛋白的腎毒性、高鈣血癥、高尿酸血癥、高黏滯綜合征及腎淀粉樣變等有關(guān)，其他如腎小管性酸中毒和腎實質(zhì)的漿細胞浸潤亦參與MM腎病的發(fā)病機制。

第六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五按病變的部位，大體上可將MM腎病分為腎小管損害和腎小球損害。第七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五B淋巴細胞或漿細胞異常增生，產(chǎn)生和分泌異常的單克隆免疫球蛋白，由于重鏈和輕鏈合成不平衡，產(chǎn)生過多的游離輕鏈，流經(jīng)腎小球時易被濾過，當其濾過量超過腎小管最大重吸收能力時，則由尿中排出，稱為本-周(Bence-Jones)蛋白尿。

相關(guān)因素一：免疫球蛋白輕鏈的腎毒性作用第八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五病理生理：MM有高鈣血癥者為30%，血鈣2.75~3.25mmol/L，少數(shù)可大于3.25mmol/L。這與骨髓瘤細胞分泌大量破骨細胞活化因子，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收有密切關(guān)系。在病變部位還有成骨細胞(osteoblast)活化受抑制。由于這些因素致使局限性骨質(zhì)吸收，鈣進入血液，出現(xiàn)高鈣血癥。相關(guān)因素二：高鈣血癥第九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

當血鈣大于3mmol/L時，就能引起腎損害。高鈣血癥引起的腎功能和腎組織損害稱為高鈣血癥腎病(hypercalcemicnephropathy)，是MM病人腎功能衰竭的主要因素之一。

第十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

病變以髓襻升支及髓質(zhì)集合管處最為明顯，腎小球周圍纖維化。臨床上出現(xiàn)尿濃縮功能障礙、腎小管酸中毒及尿路結(jié)石，最后進展為腎功能衰竭。高血鈣引起的腎損害主要在腎小管和集合管，腎小管細胞線粒體腫脹，有鈣質(zhì)沉著于線粒體、胞質(zhì)及小管基膜，鈣質(zhì)沉著逐漸向小管周圍的間質(zhì)發(fā)展，形成腎鈣沉積病。第十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

MM腎病的主要發(fā)病因素是輕鏈蛋白和高鈣血癥，以何者為主尚未定論。兩者均可促使T-H蛋白聚集，在遠端小管及集合管內(nèi)，形成阻塞性管型。所以在骨髓瘤管型腎病中，兩者起協(xié)同作。第十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

由于MM病人核酸分解代謝增強，常有高尿酸血癥，尤其在并發(fā)漿細胞型白血病或化學(xué)治療時，血尿酸增高更明顯，但發(fā)生急性尿酸腎病者不多見。

相關(guān)因素三：尿酸腎病第十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五長期高尿酸血癥者，在低氧、低pH狀態(tài)下腎髓質(zhì)易使尿酸沉積結(jié)晶，在腎小管內(nèi)形成管型，造成腎內(nèi)阻塞，使腎小管-間質(zhì)受到損害。第十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五MM病人6%～15%并發(fā)淀粉樣變性，淀粉樣纖維(amyloidfibril)是由免疫球蛋白輕鏈可變區(qū)的氨基末端片段在酸性環(huán)境中降解而成，故稱為AL蛋白。這種蛋白的分子量較輕鏈小，在血清電泳上處于α2與β之間，在腎內(nèi)主要沉積于腎小球基底膜、系膜、腎小管基底膜及間質(zhì)，導(dǎo)致腎功能障礙。MM并發(fā)腎淀粉樣變時，預(yù)后兇險，生存期往往不超過1年相關(guān)因素四：腎淀粉樣變第十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

骨髓瘤細胞分泌大量單克隆免疫球蛋白，促使血液內(nèi)紅細胞聚集形成緡錢狀，血漿外移而使血液濃縮，致使全血黏滯度增高，可引起腎小球毛細血管阻塞，腎血流量顯著降低，出現(xiàn)腎功能不全。此外，高度紅細胞聚集及高黏滯血癥可引起腎靜脈血栓形成，進一步損害腎功能。雖然產(chǎn)生高黏滯綜合征者不如巨球蛋白血癥病人常見，但當IgG或IgM蛋白的分子聚合，且呈高濃度時就可出現(xiàn)高黏滯綜合征。這些異常蛋白還可通過免疫反應(yīng)與凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ相結(jié)合，而致出血傾向。相關(guān)因素五：高黏滯血癥(hyperviscosemia)第十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五MM病人由于免疫抗菌能力極度減低，因此感染和敗血癥是病人最常見的死亡原因。腎臟因輕鏈蛋白及高血鈣所致的廣泛管型阻塞腎小管和腎實質(zhì)鈣鹽沉積，局部抗病力顯著降低，故易繼發(fā)腎盂腎炎，可使腎功能加速惡化，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭，另一方面細菌進入血液造成敗血癥，尤其是革蘭陰性桿菌敗血癥，死亡率很高。相關(guān)因素六：腎盂腎炎第十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

MM病人即使腎功能正常，由于輕鏈蛋白尿、高黏滯血癥及高尿酸血癥，病人如有脫水，則極易誘發(fā)急性腎功能衰竭。造影劑應(yīng)慎用，尤其是大劑量造影劑，可使腎血流量及腎小球濾過率暫時降低，血液黏滯度增高，并促進T-H黏蛋白在腎小管內(nèi)沉淀。造影劑還可增加腎小管分泌尿酸，使小管腔阻塞。MM由造影劑導(dǎo)致急性腎功能衰竭的發(fā)生率為7%。相關(guān)因素七：脫水和造影劑可誘發(fā)急性腎功能衰竭第十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五骨髓瘤細胞直接浸潤腎組織者較少見，即使是晚期病例也不超過30%，此時腎臟體積明顯增大。相關(guān)因素八：腎組織淋巴樣漿細胞浸潤第十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)腎外表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)第二十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

臨床上除出現(xiàn)貧血癥狀之外，尚有出血傾向。以鼻出血及齒齦出血為常見，也可有皮膚紫癜。這是由于血小板減少，M蛋白包裹血小板表面，M蛋白通過免疫作用與凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ及Ⅷ相結(jié)合，使其喪失凝血活性等因素所致。部分病人由于血漿M蛋白大量增多，尤其是IgA易聚合成多聚體，產(chǎn)生高黏滯血癥，致使血管內(nèi)血流緩慢，造成組織淤血、缺氧。出現(xiàn)頭昏、眩暈、眼花、耳鳴、手指麻木，可致意識障礙及心力衰竭等。少數(shù)病人伴有冷球蛋白血癥，可出現(xiàn)雷諾(Raynaud)現(xiàn)象及指端干性壞死。腎外表現(xiàn)：(一)血液系統(tǒng)第二十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五腎外表現(xiàn)（二）骨骼系統(tǒng)骨痛為MM早期的主要癥狀之一，并隨著病情進展而加重。疼痛部位以骶部及胸部為多見，偶可發(fā)生自發(fā)性骨折。胸、腰椎破壞，壓迫脊髓導(dǎo)致截癱或神經(jīng)根損傷。漿細胞侵犯骨骼也可引起大小不一的腫塊，常見于肋骨、鎖骨、胸骨及顱骨，在胸、肋及鎖骨連接處形成串珠狀結(jié)節(jié)。少數(shù)病例僅損害單個骨骼，稱為孤立性骨髓瘤。骨骼破壞主要是異常漿細胞分泌破骨細胞活化因子，引起溶骨性破壞，并抑制成骨細胞功能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和局灶性骨破壞。血清鈣濃度增高，而堿性磷酸酶一般正常。

骨骼改變的X線特點有：①典型溶骨性病變?yōu)殍徔讟?、蟲蝕狀或小囊狀破壞性病灶，常見于盆骨、肋骨、顱骨及胸腰椎等處。②骨質(zhì)疏松以脊柱及骨盆為多見。③病理性骨折常發(fā)生在肋骨、脊柱及胸骨等處。X線常規(guī)攝片陰性者，

CT、ECT等往往可以發(fā)現(xiàn)病變。第二十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五腎外表現(xiàn)（三）其他：漿細胞骨髓外浸潤，可致肝、脾及淋巴結(jié)腫大。也可浸潤其他軟組織。由于正常免疫球蛋白明顯減少，T淋巴細胞亞群失調(diào)及粒細胞減少，極易繼發(fā)感染。常發(fā)生呼吸道感染和尿路感染，甚至敗血癥。Perri及Iggo等認為，繼發(fā)性感染是MM病人的主要死亡原因，尤其在初次化療開始2～3個月內(nèi)感染率約增加4倍。第二十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五腎臟表現(xiàn)單純蛋白尿型：蛋白尿是骨髓瘤腎病早期的表現(xiàn)。部分病人僅表現(xiàn)為蛋白尿，數(shù)年后才出現(xiàn)骨髓瘤的其他癥狀或腎功能不全，故易誤診為腎小球腎炎、無癥狀性蛋白尿或隱匿型腎炎。第二十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五腎臟表現(xiàn)腎病綜合征型：此種臨床類型較少見。如出現(xiàn)腎病綜合征典型表現(xiàn)，多數(shù)伴有腎淀粉樣變、免疫介導(dǎo)的腎小球病或輕鏈誘發(fā)結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥。應(yīng)引起注意的是，病人尿中排出大量單克隆輕鏈蛋白，超過3.5g/d，營養(yǎng)較差使血清白蛋白減低，誤診為原發(fā)性腎病綜合征。但這些病人的尿液采用尿蛋白試紙浸漬(dipstick)試驗往往陰性，而用醋酸加熱法或考馬斯亮藍法尿蛋白定性3＋～4＋，尿蛋白電泳上白蛋白較少而球蛋白顯著增多。第二十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五腎臟表現(xiàn)腎小管功能不全型：MM病人的腎損害以腎小管最早和最常見。輕鏈蛋白管型阻塞遠端腎小管引起的腎損害，稱為骨髓瘤管型腎病(Myelomacastnephropathy)。輕鏈蛋白在近曲小管上皮細胞內(nèi)分解引起毒性損害者，又稱輕鏈腎病(lightchainnephropathy)，尿中的輕鏈蛋白主要是κ型。在MM的病程中，繼發(fā)的高尿酸血癥、高鈣血癥及淀粉樣變均可導(dǎo)致腎小管功能不全。臨床上常表現(xiàn)為Fanconi綜合征?？稍诠撬枇霭Y狀出現(xiàn)之前數(shù)年發(fā)生，其臨床特點為氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸鹽尿、碳酸氫鹽尿及50kD分子量以下的蛋白尿，同時伴有腎小管酸中毒和抗利尿激素對抗性多尿。此外，尚可發(fā)生腎性佝僂病、骨質(zhì)疏松及低血鉀。也有單獨以Ⅰ型腎小管酸中毒形式出現(xiàn)。第二十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五腎臟表現(xiàn)急性腎功能衰竭：在MM病程中約有半數(shù)病人突然發(fā)生急性腎衰，其發(fā)病機制是綜合性的，多非單一因素所致。慢性腎小管損害是其基礎(chǔ)，輕鏈蛋白起重要作用。但急性腎功能衰竭中半數(shù)為可逆性。主要的誘發(fā)因素為：①各種原因引起的脫水及血容量不足，如嘔吐、腹瀉或利尿等。②原有高尿酸血癥，化療后血尿酸急排增高，導(dǎo)致急性尿酸腎病。③嚴重感染。④使用腎毒性藥物，如氨基苷類抗生素、解熱鎮(zhèn)痛劑和造影劑等。第二十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五腎臟表現(xiàn)慢性腎功能衰竭：骨髓瘤腎病的后期病人都會出現(xiàn)慢性腎衰。骨髓瘤細胞直接浸潤腎實質(zhì)、輕鏈蛋白導(dǎo)致的腎小管及腎小球損害、腎淀粉樣變、高尿酸血癥、高鈣血癥及高黏滯血癥等長期對腎組織的損害，最終均可導(dǎo)致腎小管及腎小球功能衰竭。并發(fā)癥：常見并發(fā)癥主要有肺炎、敗血癥、泌尿系感染、發(fā)腎淀粉樣變、腎功能衰竭及腎小管性酸中毒、也可并病理性骨折，本病腎功能損害病人出現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高磷酸血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥時可形成尿酸結(jié)石。第二十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五相關(guān)實驗室檢查1.血液檢查

(1)周圍血象：貧血程度輕重不一，晚期常見嚴重貧血。白細胞計數(shù)可以正常、增多或減少。血小板計數(shù)大多減低。血片中紅細胞可形成錢串狀，出現(xiàn)于血漿球蛋白很高的患者，約20%患者可出現(xiàn)少數(shù)骨髓瘤細胞。紅細胞沉降率大多很高。第二十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五相關(guān)實驗室檢查(2)異常球蛋白測定：①約95%患者出現(xiàn)高球蛋白血癥和M蛋白，血清總蛋白質(zhì)超過正常，球蛋白增多，白蛋白正常或減少，白球蛋白比例倒置。應(yīng)用免疫電泳，按M成分的不同，可分為下列各型：IgG型占50%～60%；IgA型占20%～25%；凝溶蛋白或輕鏈型占20%；IgD型占1.5%，常伴有λ輕鏈；IgE型和IgM型則甚為罕見，分別僅占0.5%和小于0.1%。此外，尚有1%的多發(fā)性骨髓瘤患者血清中不能分離出M蛋白，稱“非分泌型”骨髓瘤。少數(shù)患者血清中尚存在冷球蛋白，后者在4℃低溫自行沉淀，但在37℃重新溶解。第三十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五②本-周蛋白：本-周蛋白是多余輕鏈所構(gòu)成，分子量小，可通過腎小球膜而從尿中排出，50%～80%的骨髓瘤患者可陽性。在本病初期，本-周蛋白常間隙出現(xiàn)，晚期才經(jīng)常出現(xiàn)。故本-周蛋白陰性，不能排除本病，應(yīng)反復(fù)查尿，最好查24h尿或?qū)⒛驖饪s300倍，方可提高本-周蛋白檢測陽性率。第三十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五相關(guān)實驗室檢查（3）其他：由于骨質(zhì)廣泛破壞可出現(xiàn)高鈣血癥。血磷主要由腎臟排出，故腎功能正常時血磷正常，但晚期尤其是腎功能不全的患者，血磷可顯著升高。由于骨髓瘤主要是骨質(zhì)破壞，而無新骨形成，血清堿性磷酸酶大多正常或輕度增高，此與骨轉(zhuǎn)移癌有顯著區(qū)別。由于瘤細胞的分解，糖蛋白破壞，可出現(xiàn)高尿酸血癥，嚴重時引起尿酸結(jié)石。第三十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五相關(guān)實驗室檢查2.腎功能異常：BUN10.71mmol/L(30mg/dl)，血清Cr＞176.8μmol/L(2mg/dl)。第三十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五相關(guān)實驗室檢查3.尿液檢查明顯高尿酸血癥，可見氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸鹽尿、碳酸氫鹽尿及50kD分子量以下的蛋白尿。病人尿中排出大量單克隆輕鏈蛋白，超過3.5g/d，營養(yǎng)較差使血清白蛋白減低，誤診為原發(fā)性腎病綜合征者。尿液采用尿蛋白試紙浸漬(dipstick)試驗往往陰性，而用醋酸加熱法或考馬斯亮藍法尿蛋白定性3＋～4＋，尿蛋白電泳上白蛋白較少而球蛋白顯著增多。第三十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五相關(guān)實驗室檢查4.骨髓檢查具有特異診斷的意義。在疾病初期，骨髓病變可呈局灶性、結(jié)節(jié)性分布，一次檢查陰性不能排除本病，宜作多部位穿刺。骨髓有核細胞多呈增生活躍或明顯活躍。當漿細胞在10%以上，伴有形態(tài)異常，應(yīng)考慮骨髓瘤的可能。第三十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五相關(guān)實驗室檢查5.X線檢查常見下列征象：

(1)彌漫性骨質(zhì)疏松。

(2)溶骨破壞。

(3)病理性骨折。診斷：凡遇到有原因不明的腰痛、下肢痛或運動障礙、貧血、蛋白尿或腎功能衰竭而血壓不高、反復(fù)感染、出血以及病理性骨折等一種或幾種表現(xiàn)者，均須考慮本病的可能。第三十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五應(yīng)注意排除ＭＭ的情況

腎臟病若遇以下情況應(yīng)考慮MM，進一步行骨髓穿刺加活檢及血、尿免疫蛋白電泳查：①年齡：50歲以上發(fā)病的腎炎或不明原因蛋白尿或腎功能不全；②貧血和腎功能損害程度不成正比；③NS無血尿、高血壓，早期伴貧血和腎衰；④早期腎功能不全伴高血鈣；⑤血沉明顯增快，高球蛋白血癥且易感染（如泌尿道、呼吸道等）。第三十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五實驗室檢查外周血異常和骨髓檢查發(fā)現(xiàn)漿細胞異常增生血和尿的蛋白電泳血生化測定可見血清白蛋白減少或正常，球蛋白明顯增高，A/G比值常倒置；血蛋白電泳可見單株異常球蛋白(M球蛋白)峰。尿蛋白電泳可發(fā)現(xiàn)蛋白成分主要由白蛋白、免疫球蛋白、輕鏈蛋白、腎小管性蛋白等組成，且常常以輕鏈蛋白含量較高。血清中出現(xiàn)結(jié)構(gòu)均一的蛋白濃度升高稱“M”蛋白，是漿細胞病的主要特征之一。主要成分可為4種形式：含κ鏈或λ鏈的完整免疫球蛋白分子，如IgG、IgA、IgM、IgD或IgE；只表現(xiàn)游離的κ輕鏈或λ輕鏈，也就是說輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤也可以發(fā)現(xiàn)“M”蛋白峰；完整免疫球蛋白分子和同一類型的輕鏈；只有重鏈片斷而沒有相伴隨的輕鏈生成。第三十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五腎穿刺指征

因絕大多數(shù)MM以經(jīng)典骨髓瘤管型腎病為主，不需要對每例MM腎損害患者實行腎穿刺，但在以下3種情況時可考慮：①腎小球損害為主，伴清蛋白尿＞1g／24h；②臨床靜止且蛋白電泳無明顯單克隆蛋白成分的骨髓瘤患者發(fā)生ARF；③雖推測為骨髓瘤管型腎病，但有多種因素致腎衰，為分析腎小管間質(zhì)損害及預(yù)測腎衰是否可逆。第三十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五診斷標準國內(nèi)標準：①骨髓漿細胞增多≥15％，有異常漿細胞或組織活檢為漿細胞瘤；②血中大量M蛋白：IgG≥35g/L，IgA≥20g/L，IgM≥15g/L，IgD≥2g/L或尿中檢出單克隆LC≥1g/d；③無其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質(zhì)疏松。

IgM型ＭＭ，除①、②項外，須具備典型ＭＭ臨床表現(xiàn)和多部位溶骨；只有①、③項屬不分泌型ＭＭ。第四十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五診斷標準WHO制定的診斷標準（2001）確定MM的診斷至少需要一個主要指標和一個次要指標，或者具有至少3個次要指標而且其中必須包括(1)項和(2)項。主要指標：(1)骨髓中漿細胞明顯增多(>30%)；(2)組織活檢證實為骨髓瘤；(3)單克隆免疫球蛋白(M蛋白)的出現(xiàn):IgG>35g/L或IgA>20g/L或24h尿中出現(xiàn)大量單一(單克隆)輕鏈(本周蛋白)>1.0g。次要指標：(1)骨髓中漿細胞增多(10%~30%)；(2)血清中有單克隆免疫球蛋白(M蛋白)的出現(xiàn)，但未達到上述標準；(3)出現(xiàn)溶骨性病變；(4)正常免疫球蛋白水平減少50%以上：IgG<6g/L，IgA<1g/L或IgM<0.5g/L。第四十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五診斷盡管國內(nèi)外的診斷標準都比較強調(diào)漿細胞的比例在診斷中的重要性，但是與彌漫性生長的白血病不同，多發(fā)性骨髓瘤以局灶性生長為特點。有時單個部位的骨髓穿刺并不能很好地發(fā)現(xiàn)灶性增殖的骨髓瘤細胞，往往需要多部位穿刺，應(yīng)盡可能進行骨痛部位穿刺；把漿細胞的比例占30%作為診斷標準之一。但是，這個標準并不是絕對的，常常還需要注意漿細胞的形態(tài)，如漿細胞呈現(xiàn)為細胞外形不規(guī)則、胞漿染色不均勻、巨大的漿細胞伴核形不規(guī)則、葡萄狀細胞或火焰狀細胞，即使不到30%，也應(yīng)考慮MM，進行M蛋白定量檢測，結(jié)合M蛋白和溶骨性損害，也可以作出MM的診斷。第四十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五診斷幾乎所有的診斷標準均把M蛋白的量作為診斷的重要指標之一，但許多醫(yī)師往往忽略了正常免疫球蛋白的量。如果M蛋白的量沒有達到診斷標準，或沒有檢測到M蛋白，此時如果有正常免疫球蛋白的減少，同時骨髓漿細胞比例升高伴有形態(tài)異常，并有溶骨性損害，也應(yīng)作出的診斷。血清M蛋白的量對于診斷有時是不可靠的，但如果血清M蛋白質(zhì)量濃度>20g/L則強烈提示惡性漿細胞病。第四十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五診斷關(guān)于溶骨性損害：單就溶骨性骨損害檢測的敏感性而言，磁共振>CT>X線>同位素骨掃描。許多醫(yī)生使用同位素骨掃描判斷有無骨損害，這是不正確的，因為同位素骨掃描檢測的是有無骨合成。MM的骨病表現(xiàn)為破骨活性增強，同位素掃描不能發(fā)現(xiàn)溶骨性損害。第四十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五診斷關(guān)于血游離輕鏈(FLC)：FLC的檢測對于預(yù)測MM的疾病進展，預(yù)后判斷具有重要意義。正常人血FLC比率(游離κ/λ)為0.26~1.65，F(xiàn)LC比率異常的患者疾病進展的危險明顯高于FLC比率正常的患者；單克隆游離輕鏈的存在是克隆進化的標志，是漿細胞向更為侵襲性的信號。第四十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五診斷有一部分24h尿中輕鏈>1g的患者，如果沒有進展為其他的漿細胞的征象則不能診為MM，可診斷為特發(fā)性本周蛋白尿癥。第四十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五分型MM按M蛋白類型分為IgG、IgA、IgD、IgM、IgE、輕鏈、未分泌、雙克隆等亞型。第四十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五國外報告IgG型約占50%~60%，IgA型和輕鏈型各占20%，IgD和未分泌型各占1%左右，而IgE型僅個案報告。北京協(xié)和醫(yī)院分析顯示：IgD型的比例顯著高于國外報告，為11.7%。陳楠等報道1995年~2006年瑞金醫(yī)院268例單克隆免疫球蛋白血癥住院患者，多發(fā)性骨髓瘤189例，IgG、IgA、IgD、輕鏈型、未分泌型比率分別為39.7%、23.8%、7.4%、18%、2.1%、腎臟累及者占84.1%。第四十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五IgG型多具有典型MM特點，預(yù)后相對較好；IgA型易出現(xiàn)高鈣血癥和高黏滯血癥，髓外浸潤較常見，預(yù)后較IgG型差；輕鏈型特點是瘤細胞僅合成免疫球蛋白輕鏈而不合成重鏈，大量輕鏈自尿中排除，尿中出現(xiàn)大量本周蛋白。因此易并發(fā)腎功能不全，骨骼損害嚴重，病程進展較迅速，預(yù)后較IgG型和IgA型差；IgD型患者發(fā)病年齡偏輕，以50歲以下男性多見，易出現(xiàn)肝脾腫大，淀粉樣變常見，易合并高鈣血癥和腎功能不全，骨質(zhì)硬化多見，生存期短，預(yù)后不良。第四十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五Durie-Salmon分期標準Ⅰ期：符合下述4項：(1)血紅蛋白>100g/L；(2)血清鈣正常；(3)無骨質(zhì)破壞；(4)M-成分水平IgG<50g/L，IgA<30g/L，24h尿輕鏈<4g；(5)瘤細胞數(shù)<0.6×1012/m2Ⅱ期：既不符合Ⅰ期又不達Ⅲ期Ⅲ期：符合下述一項或一項以上：(1)血紅蛋白<85g/L；(2)高鈣血癥；(3)進展性溶骨病變；(4)M-成分水平：IgG>70g/L，IgA>50g/L，24h尿輕鏈>12g；(5)瘤細胞數(shù)>1.2×1012/m2每期又分為A組和B組：A組腎功能正常；B組腎功能不正常第五十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五分期Durie-Salmon分期標準具有一些缺陷：(1)對輕鏈型的分期，采用此標準顯然有些不足。(2)關(guān)于瘤細胞負荷的評價，由于計算公式復(fù)雜，臨床極少使用。(3)關(guān)于腎功能和高鈣血癥，有些病人是由于MM的腎病等因素所致的入量不足導(dǎo)致的腎前性腎功能不全和高鈣血癥，經(jīng)相應(yīng)的治療(非抗骨髓瘤治療)后，腎功能很快恢復(fù)，血鈣能及時糾正，應(yīng)用該分期標準可能被分到較高的期和組。(4)關(guān)于溶骨性病變：由于使用的檢測手段的不同，對骨病的診斷的敏感性為：磁共振>CT>X線>同位素骨掃描，究竟使用何種手段檢測骨病，沒有特殊交待。(5)關(guān)于血紅蛋白：有些病人進食較差，存在入量不足的問題；還有一些病人由于存在腎功能不全，而導(dǎo)致鈉水潴留，測得的值比實際的要低。(6)關(guān)于染色體異常：本分期標準沒有涉及到染色體的問題。第五十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五分期2003年美國血液學(xué)年會報道基于17個中心10000例多發(fā)性骨髓瘤的分析，提出新的國際分期系統(tǒng)(ISS)Ⅰ期：血清B2-MG<3.5mg/L，血清白蛋白≥35g/L；Ⅱ期：介于Ⅰ、Ⅲ期之間Ⅲ期：血清B2-MG≥5.5mg/L第五十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五誤診由于國內(nèi)本病的發(fā)病率相對較低，一般臨床醫(yī)生認識不足，極易使本病漏診、誤診，尤其易因骨痛、蛋白尿和腎功能損害而在骨科和腎病科誤診為骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤和腎病。本病被誤診的其他疾病還有慢性腎炎、頸椎病、腰椎間盤突出、腰肌勞損、營養(yǎng)不良性貧血等。國內(nèi)有報告MM的誤診率高達69.1%。第五十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五治療骨髓瘤的治療腎臟損害的治療第五十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五骨髓瘤的治療常規(guī)化療自體干細胞(ASCT)異基因干細胞移植(allo-SCT)

治療MM的新藥以沙利度胺及其衍生物為基礎(chǔ)的方案：沙利度胺聯(lián)合地塞米松(TD方案)、美法侖、潑尼松聯(lián)合沙利度胺(MPT方案)、雷諾利度胺聯(lián)合地塞米松方案、雷諾利度胺聯(lián)合方案(RMP方案)以硼替佐米為基礎(chǔ)的治療方案：硼替佐米聯(lián)合地塞米松(VD方案)、硼替佐米聯(lián)合MP方案(VMP方案)移植后新藥的維持治療第五十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五骨髓瘤的治療

二膦酸鹽：對所有MM且需要治療的患者，無論骨病損傷是否明顯，建議長期使用二膦酸鹽治療。帕米膦酸二鈉（商品名：阿可達）是第2代藥物，靜脈使用，90mg/月，唑來磷酸是第3代二膦酸鹽藥物，活性可達第2代藥物的100倍，靜脈使用，4mg/月。腎臟是二磷酸鹽的惟一排泄途徑，中、重度腎衰患者用藥需慎重。第五十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五骨髓瘤的治療

促紅細胞生成素（EPO）：Hb＜10g/L時應(yīng)接受EPO治療，起始劑量不低于30kU/周，治療前和治療中應(yīng)監(jiān)測機體鐵代謝情況，如4周治療后Hb升高＜1g/L，則應(yīng)停止EPO治療。伴有CRF患者的EPO治療參考NKFK－DOQI指南。第五十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五腎臟損害的治療

ＭＭ腎病治療原則是：延長生存時間，促進ARF完全恢復(fù)，減少CRF發(fā)生及進入維持性透析比例及提高生活質(zhì)量。第五十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五腎臟損害的治療①去除誘因：糾正脫水，盡早發(fā)現(xiàn)和控制高血鈣，避免使用造影劑、利尿劑、非甾體類消炎藥和腎毒性藥物，積極控制感染；②充分飲水：分次攝入足夠液量，保證尿量＞2～3L/d，如遇脫水時更應(yīng)予多飲水，甚至靜脈補液，部分ARF患者只需攝入足夠液體（＞3L/d）就可逆轉(zhuǎn)腎功能，老年人、心力衰竭者必要時監(jiān)測中心靜脈壓；③堿化尿液：口服和靜脈注射碳酸氫鹽，維持尿pH＞7，合并高鈣血癥者注意尿pH檢測，保持尿pH在6.5～7.0，糾正高血鈣后仍應(yīng)以堿化尿液為主；第五十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五腎臟損害的治療④防治高血鈣：部分患者可能發(fā)生高鈣危象，須及時補液，適當使用腎上腺皮質(zhì)激素、降鈣素等，嚴重高血鈣可低鈣透析。⑤降低高尿酸血癥：特別在化療時應(yīng)密切觀察血尿酸變化，并增加水分攝入、堿化尿。如血尿酸升高時，應(yīng)同時應(yīng)用別嘌呤醇，抑制尿酸生成；別嘌呤醇劑量一般為300mg/d，分次口服(腎衰竭患者用量酌減，與化療同時合用時注意監(jiān)測血白細胞。)。第六十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五腎臟損害的治療⑥高黏滯血癥處理：如病情允許可采用丹參、低分子右旋糖酐靜脈滴注。必要時，可用血漿置換療法，每次置換800~1200ml，每日或隔日1次。⑦泌尿系統(tǒng)及其他部分感染，應(yīng)避免使用腎毒性藥物(如慶大霉素、磺胺類)，而選用無腎毒性抗生素治療。第六十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五腎臟損害的治療⑧透析療法長期血液透析已成為MM合并終末期CRF