婦科病例書(shū)寫(xiě)

婦科病例書(shū)寫(xiě)第一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五概念第二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五什么叫病案？

系病歷及醫(yī)療護(hù)理文件（包括各種輔助檢查）的總稱(chēng)什么叫病歷？

系由病史、體檢、輔助檢查等綜合、加工整理而成的病人資料病歷包括哪些？

入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門(mén)診記錄等第三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五病歷書(shū)寫(xiě)的重要性第四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五是診治疾病的重要論據(jù)是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功是病人的健康檔案是臨床教學(xué)、科研的寶貴資料是衡量醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀指標(biāo)是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律依據(jù)第五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五具備三性

真實(shí)性：如實(shí)反映，忌暗示及想當(dāng)然

系統(tǒng)性：主要癥狀必須正規(guī)收集，注意陰性體征

完整性：各資料按序收集第七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五按時(shí)按質(zhì)完成

新入傷病員：24h內(nèi)完成“入院記錄”盡可能在次日晨主治查房前完成

急診、危重?fù)尵龋?h內(nèi)及時(shí)完成“首次病程記錄”，24h內(nèi)完成“入院記錄”

大批傷病員：由科主任酌情規(guī)定完成時(shí)間

第八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五統(tǒng)一規(guī)格入院病歷、入院記錄……文筆精煉術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確字跡整潔標(biāo)點(diǎn)正確

簡(jiǎn)化字——國(guó)家規(guī)定外文縮寫(xiě)——世界慣例紅筆審閱并簽名（住院醫(yī)師、主治、高職）

48h內(nèi)修改完成每頁(yè)修改5處或一處修改過(guò)多——重寫(xiě)第九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五注意點(diǎn)第十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

入院記錄……住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師入院病歷……實(shí)習(xí)醫(yī)師、無(wú)處方權(quán)醫(yī)師

入院病歷≠入院記錄入院24h后死亡：完成入院記錄……死亡討論等入院24h內(nèi)死亡：可不寫(xiě)入院記錄

各類(lèi)癥狀、體征：明確發(fā)生日期（時(shí)刻）、地點(diǎn)

第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述表格病歷：逐項(xiàng)填寫(xiě)，不留空格蘭黑墨水禁忌：涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、

剪貼

紅墨水：過(guò)敏藥物、檢查陽(yáng)性結(jié)果

禁忌：含糊籠統(tǒng)、主觀臆斷第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五入院病歷第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五系統(tǒng)、完整的病歷第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

強(qiáng)調(diào)主訴：不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀特殊——查體發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病史：時(shí)間先后：發(fā)生、發(fā)展、診治圍繞重點(diǎn)：流血、疼痛

系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)：發(fā)現(xiàn)伴同癥狀、免漏陰性體征：鑒別診斷

客觀如實(shí)：忌主觀揣測(cè)、評(píng)論分段敘述：多種疾?。ㄝ^重要）第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

過(guò)去史：疾病已痊愈——從簡(jiǎn)記載疾病未痊愈——從實(shí)記明較重要傷病——?dú)w現(xiàn)病史

內(nèi)容：

一般健康局灶病史傳染病史藥物過(guò)敏預(yù)防接種系統(tǒng)查詢(xún)外傷手術(shù)

第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

個(gè)人史：出生地過(guò)去職業(yè)居住地現(xiàn)在職業(yè)旅游地生活飲食月經(jīng)史煙酒嗜好婚姻史毒物接觸生育史精神創(chuàng)傷

家族史：健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女）類(lèi)似疾病遺傳疾病第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

體格檢查：光線(xiàn)充分體位舒適防止受涼手法輕巧態(tài)度和藹系統(tǒng)全面循序進(jìn)行重點(diǎn)突出檢驗(yàn)及其他檢查：入院前重要檢驗(yàn)入院后24h內(nèi)主要檢驗(yàn)

第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

小結(jié)（100——300字）簡(jiǎn)明扼要病史要點(diǎn)陽(yáng)性結(jié)果陰性結(jié)果有關(guān)檢驗(yàn)第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五初步診斷：主病在先，次病在后本科在先、他科在后先寫(xiě)病名，后記其它最后診斷：確診日期主治醫(yī)師審查簽名第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五入院記錄第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五一般資料、主訴、現(xiàn)病史……入院病歷同既往史：簡(jiǎn)單扼要個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻生育史家族史：可靠性體格檢查：寫(xiě)成一段專(zhuān)科檢查：另寫(xiě)一段實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷以及簽名診療計(jì)劃：根據(jù)初步診斷、訂出檢查項(xiàng)目、完成日期、治療方案*主治醫(yī)師親自審定、監(jiān)督實(shí)施第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五病程記錄第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五首次病程記錄規(guī)定：入院2h內(nèi)完成摘要記述一般資料

姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻、

入院時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、查體等提出初步診斷

診斷依據(jù)診治計(jì)劃第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五注意：

診斷依據(jù)：重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要

診斷討論：疑難疾病

實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě)第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五一般病程記錄規(guī)定：

時(shí)間

危重——隨時(shí)普通——每天慢性、病情穩(wěn)定——每周不少1次

人員

住院醫(yī)師

實(shí)習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師紅筆修改、簽名第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

內(nèi)容：

主訴病情變化體檢及檢驗(yàn)重要發(fā)現(xiàn)診治進(jìn)行情況病情分析增新診斷修改原診斷依據(jù)、處理

上級(jí)醫(yī)師查房：列小標(biāo)題行政領(lǐng)導(dǎo)查房指示家屬及單位負(fù)責(zé)人提供事項(xiàng)一切手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論（或術(shù)前小結(jié)）

第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五常規(guī)工作

BP：正常1次/天×2

血Rt：入院1次急性發(fā)熱1次/1-3天慢性發(fā)熱1次/周化療2次/周術(shù)后2次/周尿Rt：

入院1次發(fā)熱、腎損2次/周糞Rt：入院1次第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五出院記錄第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五類(lèi)似病歷摘要內(nèi)容：

入院情況檢查結(jié)果入院治療病情程度出院日期出院診斷出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科病歷第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五書(shū)寫(xiě)要求

高危妊娠寫(xiě)入院記錄第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五病史末次月經(jīng)開(kāi)始時(shí)期、預(yù)產(chǎn)期、孕次、產(chǎn)次臨產(chǎn)癥狀、開(kāi)始時(shí)間及性狀早孕反應(yīng)、胎動(dòng)開(kāi)始日期孕早期：病毒感染？服用藥物？有害物質(zhì)？先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、診治經(jīng)過(guò)即往疾病月經(jīng)史、婚姻史：近親結(jié)婚？孕產(chǎn)史：詳細(xì)情況家庭遺傳病史第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五體格檢查（注意：高血壓、浮腫、身高、體態(tài)、心、肺、肝、甲狀腺、乳房）腹部：腹形、宮高、腹圍、胎方位、胎心骨盆：外測(cè)量肛診：坐骨棘間徑骶骨弧度坐骨切跡尾骨活動(dòng)先露位置宮頸管消失度宮頸口位置宮口開(kāi)大數(shù)胎膜破否

第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五檢驗(yàn)：轉(zhuǎn)抄孕期檢驗(yàn)：血型、H6、尿pr、乙肝系列入院診斷：妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)：如39+1W）孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否產(chǎn)科異常情況其他科共存病第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五我國(guó)目前將下列情況列為

高危妊娠第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

孕婦年齡小于18歲或大于35歲

有異常妊娠病史者：

如自然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、難產(chǎn)（包括剖宮產(chǎn)史）

新生兒死亡、新生兒溶血性黃疸、新生兒畸形及有先天性或遺傳性疾病等孕期出血：如先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝

妊娠高血壓綜合征第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

妊娠合并內(nèi)科疾病：

如心臟病、糖尿病、腎炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、血液病、糖尿病、腎炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、血液?。òㄘ氀魅拘愿窝?、病毒感染（風(fēng)疹、水痘）等

妊娠期接觸大量放射線(xiàn)、化學(xué)性毒物或服用對(duì)胎兒有影響的藥物等母兒血型不合胎盤(pán)功能不全過(guò)期妊娠第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨盆異常軟產(chǎn)道異常盆腔腫瘤或曾有手術(shù)史胎位異常多胎妊娠羊水過(guò)多其它第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

記錄日期2000年8月1日

病史陳述者患者本人

入院記錄第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

患者張XX，女，26歲，已婚，陜西籍，漢族，系西安市第99中學(xué)教師。因停經(jīng)38+2周，頭痛，頭暈3天，加重4小時(shí)，于2000年8月1日11：20急診入院。患者末次月經(jīng)1999年11月6日，停經(jīng)50天在我院驗(yàn)?zāi)騂CG陽(yáng)性、B超診斷為早孕。停經(jīng)22周來(lái)院產(chǎn)前檢查，血壓110/70mmHg，尿蛋白陰性，停經(jīng)26周后產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達(dá)140/90mmHg，平時(shí)波動(dòng)在120-140/70-90mmHg，下肢浮腫+，經(jīng)口服降壓藥（佩爾地平40mg，3次/日）血壓可降至正常,下肢浮腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)。7月28日晚起感頭痛、頭暈，無(wú)眼花，耳鳴，未服用任何藥物，臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今上午7時(shí)頭痛、頭暈加重，急診查血壓160/110mmHg，下肢水腫（++），尿蛋白（++），即收入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)45天時(shí)有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

停經(jīng)2月反應(yīng)自然消失，停經(jīng)4月左右感有胎動(dòng)。停經(jīng)后無(wú)陰道流血、流水史，無(wú)急、慢性腹痛史。無(wú)頭痛、頭暈、心慌病史。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。平素身體健康，5歲時(shí)患“麻診”，10天痊愈，否認(rèn)其他急、慢性傳染病史。生于西安，7歲上學(xué)，1996年大學(xué)畢業(yè)任教，曾到過(guò)北京、上海、武漢、成都等地，無(wú)血吸史疫水接觸史。無(wú)煙酒嗜好。

月經(jīng)史：123-5／28-30，經(jīng)量中，色暗紅，無(wú)血塊，無(wú)頭痛。23歲結(jié)婚，無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫28歲，體健。父58歲，體健。母57歲，有高血壓史5年，最高達(dá)180/120mmHg。一兄身體健康，否認(rèn)家族中有雙胎、畸形及遺傳病史。

第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

體格檢查

體溫36.5℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓力70/110mmHg，身高160cm，體重70kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合體，全身皮膚無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無(wú)異常，頸軟無(wú)抵抗，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)乳房發(fā)育正常，乳頭突出。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心界正常，心率86次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常。脊柱、四肢活動(dòng)自如，雙下肢水腫至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。

產(chǎn)科情況：宮高33cm，腹圍105cm，下腹部有新鮮妊娠紋，宮縮不規(guī)律，先露頭，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。估計(jì)胎兒體重3500g左右。第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

肛診：宮口未開(kāi)，宮頸長(zhǎng)度為2cm，硬度中等，先露-2，宮頸Bishop評(píng)3分。骶骨中弧、尾骨不翹，坐骨棘I0，坐骨切跡容3橫指。骨盆外測(cè)量24cm，27cm，20cm，9cm，恥骨弓>900。

檢驗(yàn)：血像無(wú)特殊。尿蛋白（++）。

B超：胎方位LOA，雙頂經(jīng)9.4cm，股骨長(zhǎng)7.5cm，胎心率140次/分，胎盤(pán)功能Ⅲ級(jí)，羊水適量。初步診斷

1、妊娠38+2周，1/0，LOA，待產(chǎn)

2、妊娠高血壓綜合征，重度

于XX/

李XX第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

2000－8－112：00