外科病人營養(yǎng)支持的護(hù)理詳解演示文稿

外科病人營養(yǎng)支持的護(hù)理詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（優(yōu)選）外科病人營養(yǎng)支持的護(hù)理當(dāng)前第2頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（一）手術(shù)、創(chuàng)傷后營養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)體內(nèi)能量來源：糖原、脂肪、蛋白質(zhì)饑餓時(shí)：糖原能提供12h，蛋白質(zhì)消耗會(huì)影響臟器功能，脂肪是主要的能量來源手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)激后的神經(jīng)——內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營養(yǎng)素代謝的特點(diǎn)：分解代謝增強(qiáng)，合成代謝減弱。對(duì)較大的手術(shù)、創(chuàng)傷、有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人，提供及時(shí)、合理的營養(yǎng)支持將有助其康復(fù)。當(dāng)前第3頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（二）營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)病人營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)涉及病史、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)等多方面的綜合評(píng)價(jià)。1．病史2．人體測(cè)量指標(biāo)（1）體重：重要指標(biāo)，可受水鈉潴留、脫水等影響。（2）體質(zhì)指數(shù)：體重（㎏）/身高（㎡）（3）三頭肌皮褶厚度：脂肪含量（4）臂肌圍：骨骼?。?）生物電阻抗當(dāng)前第4頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)3．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)（1）肌酐身高指數(shù)：骨骼肌含量（2）血清蛋白質(zhì)：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白（3）氮平衡：蛋白質(zhì)合成分解代謝狀況（4）整體蛋白更新率（5）免疫指標(biāo)當(dāng)前第5頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（三）營養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn)營養(yǎng)不良分類(TypesofMalnutrition)當(dāng)前第7頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)1．能量缺乏型（消瘦型營養(yǎng)不良）體重/身高低脂肪儲(chǔ)存減少肌肉組織萎縮血漿蛋白正常當(dāng)前第8頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)2．蛋白質(zhì)缺乏（低蛋白型營養(yǎng)不良）內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲(chǔ)存正常低蛋白血癥水腫當(dāng)前第9頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)3．蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)

（混合型營養(yǎng)不良）體重下降虛弱低蛋白血癥水腫微量營養(yǎng)素缺乏(Micronutrientdeficiencies)當(dāng)前第10頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（四）營養(yǎng)支持指征病人出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)提供營養(yǎng)支持：1．體重下降>10%2．白蛋白<30g/L3．>7d不能進(jìn)食4．已確診營養(yǎng)不良5．可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良的高危病人當(dāng)前第11頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（五）能量和蛋白質(zhì)的需求取決于病情、病人的基礎(chǔ)能量消耗、活動(dòng)程度和治療目標(biāo)?？蛇x擇以下方法估算基本需要量。1．能量2．蛋白質(zhì)：一般為1～1.5kal/kg.d，可根據(jù)病情和治療目標(biāo)增減。當(dāng)前第12頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（1）基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditureBEE）男性BEE（kal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（kal）=665.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A（Harris-Benedic公式）W-體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（年）當(dāng)前第13頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（2）實(shí)際能量消耗（actualenergyexpenditureAEE）AEE=BEE×AF×IF×TF(AF活動(dòng)因素：1.1～1.3;IF手術(shù)、創(chuàng)傷因素：1.1～1.4;TF發(fā)熱因素正常：1.0)當(dāng)前第14頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（3）靜息能量消耗（restingenergyexpenditureREE）利用儀器測(cè)量REE=BEE（1+10%）當(dāng)前第15頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（4）估計(jì)熱量需要25～40kal/kg.d，可根據(jù)病情和治療目標(biāo)增減。當(dāng)前第16頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）當(dāng)前第17頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。當(dāng)前第18頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)首選的原因及腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：1．腸內(nèi)營養(yǎng)劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成代謝機(jī)體所需的各種成分，整個(gè)過程符合生理。2．肝可發(fā)揮解毒作用。3．食物的直接刺激有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。4．食物中的某些營養(yǎng)素（谷氨酰胺）可直接被粘膜細(xì)胞利用，有利于其代謝及增生。5．腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴(yán)重并發(fā)癥。6．方便，便宜。（優(yōu)點(diǎn)：符合生理過程；預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能；方便，便宜；可發(fā)揮肝臟解毒功能；無嚴(yán)重并發(fā)癥。）當(dāng)前第19頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（一）適應(yīng)證凡有營養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。包括：1．吞咽和咀嚼困難者2．意識(shí)障礙者或昏迷3．消化道疾病穩(wěn)定期4．高分解代謝狀態(tài)5．慢性消耗性疾病當(dāng)前第20頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（二）禁忌證1．腸梗阻2．活動(dòng)性消化道出血3．嚴(yán)重腸道感染4．腹瀉5．休克6．胃腸道術(shù)后早期當(dāng)前第21頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（三）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類1．腸內(nèi)營養(yǎng)劑（1）按營養(yǎng)素的預(yù)消化程度分類1）大分子聚合物：分為自制勻漿膳和大分子聚合物制劑2）要素膳：特點(diǎn)：化學(xué)成分明確，無須消化，無渣，可直接被胃腸道利用。當(dāng)前第22頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（2）按配方成分分類1）平衡型配方制劑：營養(yǎng)支持2）不平衡配方制劑（特殊制劑）：當(dāng)前第23頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)2．腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑（1）經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管：適用于胃腸功能良好者。（2）經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃功能不良、誤吸危險(xiǎn)大、消化道術(shù)后需較長時(shí)間腸內(nèi)營養(yǎng)者。當(dāng)前第24頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)腸內(nèi)輸注裝置當(dāng)前第25頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)鼻腸管當(dāng)前第26頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)術(shù)前置空腸造瘺管當(dāng)前第27頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)術(shù)后置管情況當(dāng)前第28頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)3．輸注方式（1）分次給予：適用于胃功能好者；100～300ml/次，2～3h/次；（2）連續(xù)輸注：適用于胃功能欠佳者；緩慢、勻速。開始濃度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后達(dá)到全量（24%，100ml/h2000ml/24h）。當(dāng)前第29頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)

鼻空腸喂養(yǎng)男，10歲急性胰腺炎入院繼發(fā)胰腺假囊腫早期靜脈營養(yǎng)以后過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)）百普素應(yīng)用3周后過渡到牛奶.當(dāng)前第30頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（四）護(hù)理評(píng)估1．健康史及相關(guān)因素2．身體狀況3．心理和社會(huì)支持狀況當(dāng)前第31頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（五）常見護(hù)理診斷/問題1．有誤吸的危險(xiǎn)2．有粘膜、皮膚受損的可能3．腹脹、腹瀉4．潛在并發(fā)癥：感染當(dāng)前第32頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（六）護(hù)理目標(biāo)1．病人未發(fā)生誤吸或發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性下降。2．病人未發(fā)生粘膜、皮膚的損傷。3．病人接受腸內(nèi)營養(yǎng)期間能維持正常的排便形態(tài)，未出現(xiàn)腹脹或腹瀉。4．病人未發(fā)生與腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)的感染。當(dāng)前第33頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（七）護(hù)理措施當(dāng)前第34頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)1．預(yù)防誤吸（1）妥善固定喂養(yǎng)管（2）取合適的體位：根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。（3）及時(shí)估計(jì)胃內(nèi)殘留量：（4）加強(qiáng)觀察：觀察有無出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液。當(dāng)前第35頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)2．避免粘膜和皮膚的損傷：長期留置鼻胃管或鼻腸管者，應(yīng)每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；對(duì)胃、空腸造瘺者，應(yīng)保持瘺口周圍皮膚干燥、清潔。當(dāng)前第36頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)3．維持病人正常的排便形態(tài)約5%～30%的腸內(nèi)營養(yǎng)治療病人可發(fā)生腹瀉。（1）控制營養(yǎng)液的濃度：（2）控制輸注量和速度：（3）保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度：以接近正常體溫為宜。（4）用藥護(hù)理：某些藥物需在稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。（5）避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：當(dāng)前第37頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（5）避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：1）營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；2）保持調(diào)配容器的清潔、無菌；3）懸掛的營養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時(shí)間小于6～8小時(shí)，甚至更短；4）每天更換輸液管道、袋或瓶。當(dāng)前第38頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)4．觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥（1）吸入性肺炎：見預(yù)防誤吸。（2）急性腹膜炎1）加強(qiáng)觀察；2）按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素以避免繼發(fā)性感染或腹腔感染。（3）腸道感染：避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)。當(dāng)前第39頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)5．其他：定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管，保持通暢。1）輸注前后及連續(xù)管飼過程中每隔4小時(shí)及特殊用藥前應(yīng)用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管；2）藥丸經(jīng)研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管。當(dāng)前第40頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（八）健康教育1．飲食攝入不足和營養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體可能造成危害。2．經(jīng)口飲食和腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)腸道功能。3．術(shù)后病人恢復(fù)經(jīng)口飲食是一逐步遞增的過程；在康復(fù)過程中，應(yīng)保持均衡飲食，保證足夠的能量、蛋白質(zhì)和維生素等攝入。4．指導(dǎo)攜帶胃或空腸喂養(yǎng)管出院的病人和其家屬進(jìn)行居家喂養(yǎng)和自我護(hù)理。于輸注營養(yǎng)液前后，應(yīng)用溫開水沖洗喂養(yǎng)管，以避免喂養(yǎng)管阻塞。當(dāng)前第41頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)第三節(jié)腸外營養(yǎng)（parenteralnutritionPN）腸外營養(yǎng)系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。所有營養(yǎng)均從靜脈途徑提供的，稱全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN）當(dāng)前第42頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)一、適應(yīng)癥當(dāng)外科病人出現(xiàn)下列病癥且胃腸道不能充分應(yīng)用時(shí)，可用TPN1．營養(yǎng)不良者2．胃腸道不能功能障礙者3．疾病或治療限制不能從胃腸道攝食：消化道瘺、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征4．高分解狀態(tài)：嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術(shù)5．腫瘤病人放化療當(dāng)前第43頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)二、禁忌證1．嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。2．出凝血功能紊亂。3．休克。當(dāng)前第44頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)三、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用1．腸外營養(yǎng)制劑（1）葡萄糖腸外營養(yǎng)主要能源物質(zhì)（2）脂肪：安全、無毒，提供熱量大，10%為等滲液，可從周圍靜脈輸入。速度要慢（3）氨基酸：20種氨基酸當(dāng)前第45頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)氨基酸——谷氨酰胺（glutamine，Gln）：條件必需氨基酸，有特殊作用。①是小腸黏膜、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡的主要能源物質(zhì)②參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成③缺乏可使小腸、胰腺委縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位；骨骼肌蛋白質(zhì)合成率下降；脂肪肝。當(dāng)前第46頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)4）精氨酸刺激胰島素和生長激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與傷口愈合的細(xì)胞很好的能源。當(dāng)前第47頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)5）支鏈氨基酸（branched-chainaminoacid，BCAA）亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。與芳香氨基酸競爭通過血腦屏障，糾正腦內(nèi)氨基酸譜的失衡。應(yīng)激狀態(tài)下，BCAA是肌肉的能源物質(zhì)，補(bǔ)充BCAA有利于代謝。當(dāng)前第48頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（4）維生素和礦物質(zhì)1）維生素：水溶性、脂溶性2）電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷3）微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘4）生長激素當(dāng)前第49頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)2．腸外營養(yǎng)液的輸注途徑（1）周圍靜脈：<2w，部分補(bǔ)充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)用。（2）中心靜脈:長期，全量補(bǔ)充時(shí)。當(dāng)前第50頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)3．輸注方式（1）全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture,TNA）（2）單瓶輸注當(dāng)前第51頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（1）全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture,TNA）即將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)，在無菌環(huán)境中按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注。又稱全合一（allinone,AIO）營養(yǎng)液，強(qiáng)調(diào)同時(shí)提供完全的營養(yǎng)物質(zhì)和有效利用。當(dāng)前第52頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1）以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，增加節(jié)氮效果；2）簡化輸液過程，節(jié)省護(hù)理時(shí)間；3）降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率；4）減少污染機(jī)會(huì)。當(dāng)前第53頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（2）單瓶輸注用于無條件以TNA方式者。要點(diǎn)是氨基酸與非蛋白能量溶液應(yīng)合理間隔。當(dāng)前第54頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)4．腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥（1）技術(shù)性1）氣胸2）血管損傷：血胸、縱隔血腫、皮下血腫3）胸導(dǎo)管或神經(jīng)損傷4）空氣栓塞5）導(dǎo)管錯(cuò)位、移位6）血栓性靜脈炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）導(dǎo)管性膿毒癥3）腸源性感染（3）代謝性1）非酮性高滲高血糖昏迷2）低血糖休克3）高脂血癥或脂肪超載綜合癥4）膽管系統(tǒng)損傷當(dāng)前第55頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)四、護(hù)理當(dāng)前第56頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（一）護(hù)理評(píng)估：1．健康史及相關(guān)因素2．身體狀況3．心理社會(huì)支持狀況當(dāng)前第57頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（二）護(hù)理診斷：1．潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、導(dǎo)管移位等。2．舒適的改變3．有體液失失衡的危險(xiǎn)當(dāng)前第58頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（三）護(hù)理目的1．病人未發(fā)生與靜脈穿刺置管和腸外營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥。2．病人舒適感改善，無發(fā)熱，能耐受長時(shí)間輸注腸外營養(yǎng)液。3．病人的體液得以維持平衡。當(dāng)前第59頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（四）護(hù)理措施當(dāng)前第60頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)1．觀察和預(yù)防并發(fā)癥（1）靜脈穿刺置管時(shí)的并發(fā)癥：1）氣胸：應(yīng)立即通知醫(yī)師處理2）血管損傷：應(yīng)即退針壓迫止血。3）胸導(dǎo)管損傷：多數(shù)病人可自愈，少數(shù)需作引流或手術(shù)處理。4）空氣栓塞：左側(cè)臥位。當(dāng)前第61頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)（2）靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥：1）導(dǎo)管移位：立即停止輸液、拔管和作局部處理。當(dāng)前第62頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)2）感染：加強(qiáng)觀察和預(yù)防①導(dǎo)管護(hù)理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強(qiáng)局部護(hù)理。②營養(yǎng)液的配置和管理：應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配置；保證配置的營養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)輸完；TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營養(yǎng)液長時(shí)間暴露于陽光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。③盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)：當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù)或允許進(jìn)食的情況下，鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食。當(dāng)前第63頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)3）代謝紊亂①糖代謝紊亂：應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察和輸液護(hù)理，葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg/(㎏·min)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時(shí)，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。②脂肪代謝紊亂：對(duì)長期應(yīng)用脂肪乳劑的病人，應(yīng)定期作脂肪廓清試驗(yàn)以了解病人對(duì)脂肪的代謝、利用能力。通常20%的脂肪乳劑250ml約需輸注4～5小時(shí)。當(dāng)前第64頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)4）血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時(shí)。發(fā)現(xiàn)后局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。當(dāng)前第65頁\共有71頁\編于星期三\22點(diǎn)TPN并發(fā)癥1.與導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥①空氣栓塞②管栓及大血管損傷③靜脈血栓，炎癥，栓塞④