抗血小板藥物的作用機(jī)理及臨床應(yīng)用演示文稿

抗血小板藥物的作用機(jī)理及臨床應(yīng)用演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗血小板藥物的作用機(jī)理及臨床應(yīng)用當(dāng)前第2頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)目錄1.概述2.血小板與血栓形成3.抗血小板聚集藥物4ACS非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療當(dāng)前第3頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)概述動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是目前世界上導(dǎo)致死亡的主要原因當(dāng)前第4頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*

是目前世界上導(dǎo)致死亡主要原因?128.717.812.69.165.1051015202530動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*感染和寄生蟲(chóng)性疾病癌癥創(chuàng)傷肺疾病AIDS死亡率(%)*缺血性心臟病、腦血管病、感染性心臟病和高血壓性心臟病;?WHO各成員國(guó)通過(guò)的世界性的定義(非洲、美洲、中東、歐洲、東南亞和西太平洋)當(dāng)前第5頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成明顯縮短壽命AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudyAMI=急性心肌梗死健康任何冠脈疾病史急性心梗病史卒中史1.Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–46602468101214161820Years-9.2歲-7.4歲-12歲60歲時(shí)平均預(yù)期壽命當(dāng)前第6頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

常見(jiàn)的血栓栓塞性疾病心肌梗死（MI）缺血性腦梗塞（CI）外周血管病（PAD）靜脈血栓栓塞（VTE）當(dāng)前第7頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的臨床表現(xiàn)DrouetL.CerebrovascDis

2002;13(suppl1):1–6短暫性腦缺血缺血性腦卒中ACS：UA、MI外周動(dòng)脈疾?。洪g歇性跛行靜息痛壞疽壞死ACS中血栓形成是全身動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成在心血管系統(tǒng)的體現(xiàn)。當(dāng)前第8頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成是一個(gè)進(jìn)行性過(guò)程正常無(wú)臨床特征

心絞痛

TIA

間歇性跛行年齡增長(zhǎng)脂紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破裂/裂紋和血栓形成心肌梗死中風(fēng)嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡當(dāng)前第9頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基礎(chǔ)不穩(wěn)定心絞痛無(wú)Q波心梗Q波心梗卒中PAD共同病理生理機(jī)制：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件(心梗,卒中,心血管死亡)斑塊破裂血小板激活、粘附、聚集血栓形成當(dāng)前第10頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)未阻塞的管腔血栓團(tuán)塊動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GPIIb-IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GPIIb/IIIa纖維蛋白原動(dòng)脈管壁血小板破裂的斑塊當(dāng)前第11頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)二.血小板與血栓形成的關(guān)系當(dāng)前第12頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)血栓形成的機(jī)制血栓由纖維蛋白網(wǎng)和血細(xì)胞組成，因此凝血過(guò)程的激活在血栓形成中有極為重要的作用。當(dāng)前第13頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)FibrinPlateletsRBCs血栓的構(gòu)成

RBCs,redbloodcells.當(dāng)前第14頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對(duì)血小板作用依賴性低，因此靜脈血栓以抗凝為主。附壁血栓：（心房心室中）血栓較大，比較復(fù)雜，未形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度低，以預(yù)防為主，治療以抗血小板為主；已形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度高，治療以抗凝為主要當(dāng)前第15頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)血栓形成的條件血管內(nèi)膜的損傷血流狀態(tài)的改變血液性質(zhì)的改變當(dāng)前第16頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)正常內(nèi)皮細(xì)胞有強(qiáng)烈抑血栓作用當(dāng)前第17頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

內(nèi)皮損傷是血栓形成的基礎(chǔ)內(nèi)皮損傷暴露出膠原與組織因子分別激活血小板和凝血系統(tǒng)

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集凝血酶是凝血過(guò)程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428當(dāng)前第18頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)PlateletActivationThrombusInjuryPlateletAggregationThrombinGenerationThrombinActivity血小板是病理血栓形成的最重要罪犯因子當(dāng)前第19頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)血栓形成過(guò)程中血小板的激活及藥物干預(yù)Adhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGPla/llabindvonWillebrandFactor/GPlbbindActivation2ThrombinADP5HTTXA2Aggregation3FibrinogenActivatedGPllb/llla黏附激活聚集

ASAUFH/LMWH、華法令、水蛭素氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛他唑安步樂(lè)克GP2b/3a受體拮抗劑當(dāng)前第20頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)三、藥物分類（一）.抑制血小板花生四烯酸代謝藥：血栓素A2抑制劑：阿司匹林（二）.增高血小板內(nèi)環(huán)核苷酸含量的藥：磷酸二脂酶抑制劑：雙密達(dá)莫（潘生?。ㄈ?特異性抑制ADP活化血小板的藥：噻氯匹啶、氯吡格雷（四）.血小板纖維蛋白原受體（GPⅡb/Ⅲa）拮抗劑：?jiǎn)慰寺】贵w：阿昔單抗

RGD類肽類抑制劑：tirofiban（替羅非班）當(dāng)前第21頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)不同種類抗血小板藥的作用機(jī)理抑制作用

促進(jìn)作用PGI2

（潘生?。┐龠M(jìn)腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMP5’AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca貯藏顆粒釋放ADP，5－羥色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林環(huán)氧化酶纖維蛋白原GPIIb/IIIa受體拮抗劑當(dāng)前第22頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)（一）抑制血小板花生四烯酸代謝藥1.環(huán)氧酶抑制劑：阿司匹林2.TXA2合成酶抑制劑：苯酸咪唑3.TXA2受體拮抗劑：利多格雷當(dāng)前第23頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)1.環(huán)氧酶抑制劑阿司匹林（Aspirin，ASA）[作用及機(jī)制]（一）抑制血小板上的環(huán)氧酶，阻斷TXA2生成使該酶活性中心多肽鏈529位絲氨酸殘基的羥基發(fā)生不可逆的乙酰化，使酶失活抗血小板作用：5——7天大劑量同時(shí)抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧酶，抑制PGI2當(dāng)前第24頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)（二）抑制細(xì)胞間的相互作用1.抑制血小板與白細(xì)胞間相互作用2.抑制血小板與完整內(nèi)皮細(xì)胞間的黏附3.通過(guò)清除自由基抑制wbc與激活的內(nèi)皮細(xì)胞間的粘附4.抑制血小板與Rbc的相互作用當(dāng)前第25頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)阿司匹林—冠心病抗血小板治療的基石慢性穩(wěn)定型心絞痛既往心肌梗死史冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)*外周血管疾病冠心病合并糖尿病患者心房顫動(dòng)瓣膜置換術(shù)后ST段抬高的ACS?非ST段抬高的ACS?擇期PCI?ASA長(zhǎng)期應(yīng)用*術(shù)前無(wú)需停用ASA，術(shù)后24h開(kāi)始長(zhǎng)期服用ASA?

與氯吡格雷合用ASA在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：2005中國(guó)專家共識(shí)

當(dāng)前第26頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)ATC薈萃分析(n=135000)

阿司匹林為冠狀動(dòng)脈疾病患者帶來(lái)收益00.51.01.52.0不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建穩(wěn)定型心絞痛總體危險(xiǎn)比（可信區(qū)間）阿司匹林vs.

對(duì)照組危險(xiǎn)降低％P<0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于對(duì)照組AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86當(dāng)前第27頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)增加ASA劑量不能進(jìn)一步減少

CVD事件發(fā)生率反而增加出血的危險(xiǎn)AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500mg 34 19160-325mg 19 2675-150mg 12 32<75mg 3 13抗血小板更好抗血小板更差阿司匹林劑量 研究數(shù)OR*(%)OddsRatio0出血發(fā)生率≥200mg3.7%<200mg2.8%<100mg1.9%Anyaspirin 65 23（P<.0001）當(dāng)前第28頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)使用阿司匹林：效益-風(fēng)險(xiǎn)比是否合理阿司匹林的凈獲益？出血仍需關(guān)注！當(dāng)前第29頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)阿司匹林治療獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)16項(xiàng)試驗(yàn)55462名患者，阿司匹林平均273mg/d，平均治療37個(gè)月–14心血管病事件發(fā)生率（每1000例患者）–12–10–8–6–4–202總死亡率心血管病死亡心肌梗死致死心肌梗死總腦卒中出血性卒中獲益風(fēng)險(xiǎn)–12‰P<0.001–9.7‰P<0.001–13.7‰P<0.001–3.6‰P<0.001–3.1‰P=0.02+1.2‰P<0.001當(dāng)前第30頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第31頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)二、增加血小板內(nèi)環(huán)核苷酸的藥物（一）增加cAMP藥物前列環(huán)素（PGI2）[機(jī)理]與血小板膜特異受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)cAMP生成抑制磷脂酶、環(huán)氧酶促進(jìn)鈣庫(kù)對(duì)鈣的再攝取抑制血小板聚集當(dāng)前第32頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)雙嘧達(dá)莫（潘生丁）[機(jī)制]抑制血小板黏附（1）抑制磷酸二酯酶活性；增加cAMP（2）增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2；抑制腺苷再攝取；[應(yīng)用]（1）人工心臟瓣膜，與阿司匹林或華法林聯(lián)用；（2）周圍血管??；（3）不能耐受阿司匹林的患者[不良反應(yīng)]頭痛、潮紅、眩暈當(dāng)前第33頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)【西洛他唑】作用機(jī)制

是磷酸二酯酶抑制劑，它能阻斷磷酸二脂酶III，從而使血小板內(nèi)的cAMP濃度升高，進(jìn)而可以使游離鈣更多地變成鈣的儲(chǔ)存顆粒，使血小板惰性化而抑制血小板的一次聚集。此外，cAMP增多可以使血小板內(nèi)TXA2生成減少，使ADP和5HT釋放減少，從而使血小板的二次聚集量減少。當(dāng)前第34頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

慢性周圍動(dòng)脈閉塞性疾病為其主要適應(yīng)證，已經(jīng)我國(guó)藥監(jiān)局（SFDA）批準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)上市。臨床試驗(yàn)顯示，100mg每日1~2次，有效率達(dá)76%~88%。在美國(guó)、中國(guó)有大型臨床試驗(yàn)結(jié)果證明可用于冠狀動(dòng)脈支架放置后預(yù)防再狹窄，結(jié)果顯示良好，而且再狹窄率也較對(duì)照組低。在日本、韓國(guó)都已批準(zhǔn)用于預(yù)防腦卒中再?gòu)?fù)發(fā)的適應(yīng)證。目前正在中國(guó)進(jìn)行增加預(yù)防腦卒中再?gòu)?fù)發(fā)適應(yīng)證的臨床試驗(yàn)。

臨床應(yīng)用【西洛他唑】當(dāng)前第35頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)三、特異性抑制ADP活化的藥物噻氯匹啶氯吡格雷當(dāng)前第36頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)氯吡格雷

（Clopidogral，Plavix，波力維）氯吡格雷為第２代噻吡啶類化合物,自身無(wú)藥理活性,少量經(jīng)肝臟ＣＹＰ４５０３Ａ４轉(zhuǎn)化為活性代謝物,后者非競(jìng)爭(zhēng)性不可逆阻斷ＡＤＰ與血小板Ｐ２Ｙ１２受體結(jié)合而抑制血小板功能

對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制活性比噻氯匹啶高30倍須經(jīng)體內(nèi)代謝才具療效當(dāng)前第37頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)作用機(jī)制剪切力GPIIb/IIIa激活血小板聚集ADPTxA2膜

磷酸化顆粒

釋放持續(xù)激活膠元凝血酶P2Y12

受體激活A(yù)DP促凝血表面凝血TxA2放大放大Adaptedfrom:Platelets(2001)12,197–209

氯吡格雷當(dāng)前第38頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)臨床應(yīng)用用于預(yù)防心梗、中風(fēng)或外周動(dòng)脈疾病史患者的動(dòng)脈粥樣硬化急性冠脈綜合征預(yù)防PTCA術(shù)后再狹窄當(dāng)前第39頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

其適應(yīng)證和阿司匹林相似。噻氯匹啶劑量為250mg，每日1次或2次。由于它可抑制骨髓，引起中性粒細(xì)胞減少等，因此逐漸被氯吡格雷代替。后者一般先采用300-600mg負(fù)荷劑量，然后每日75mg。氯吡格雷的抗血小板作用呈現(xiàn)量效關(guān)系，在不同個(gè)體中有明顯差異。臨床應(yīng)用【噻氯匹定/氯吡格雷】當(dāng)前第40頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

300mgVS600mgVS900mg氯吡格雷對(duì)ADP誘導(dǎo)的最大血小板聚集率的影響：600mg優(yōu)于300mg，但900mg與600mg相似。目前不支持對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林，通常在冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后或急性冠脈綜合征初期內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用?！韭冗粮窭住慨?dāng)前第41頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)氯吡格雷：藥代動(dòng)力學(xué)特性氯吡格雷是一個(gè)前體藥(自身沒(méi)有活性)；85%在腸道被脂酶水解滅活，15%在肝臟轉(zhuǎn)化為活性代謝物；血漿消除半衰期為8小時(shí)，活性代謝物半衰期為30分鐘肝硬化病人血藥濃度明顯增高，但活性代謝產(chǎn)物濃度和抗血小板藥效與健康人相似當(dāng)前第42頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)氯吡格雷：藥效動(dòng)力學(xué)特性活性代謝物與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合,使血小板永久失活口服后2小時(shí)起效，連續(xù)用藥3-7天達(dá)穩(wěn)態(tài)(聚集率抑制40-60%),停藥5天恢復(fù)負(fù)荷量300mg快速起效3小時(shí)內(nèi)達(dá)到全面抑制血小板聚集作用女性作用弱于男性，腎功能障礙病人作用減弱當(dāng)前第43頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)氯吡格雷/雙重抗血小板治療需要嗎？理由？ASA的安全性和有效性已經(jīng)過(guò)百年證明ASA已為超過(guò)3億人服用ASA已成為治療動(dòng)脈血栓病(AT)的金標(biāo)準(zhǔn)約10%的病人不能耐受ASA（美國(guó)50000例CAD病人18%）約8-38%的病人有ASA抵抗對(duì)急性期患者，單用ASA作用較弱不耐受患者需要可替代ASA的抗血小板藥急性期患者需要可增強(qiáng)ASA的抗血小板藥當(dāng)前第44頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)四、血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑

單克隆抗體：ReoPro（abciximab阿昔單抗）肽類：KGD環(huán)肽Integrelin（eptifibatide，依替非巴肽）非肽類衍生物：Tirofiban（替羅非班）分類當(dāng)前第45頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)【血小板IIb/IIIa受體拮抗劑】作用機(jī)制：

阻斷或妨礙血小板IIb/IIIa受體與纖維蛋白原等配體的特異性結(jié)合，有效的抑制各種血小板激活劑誘導(dǎo)的血小板聚集，防止血栓形成，從而達(dá)到抗血栓的目的。臨床評(píng)價(jià)：

直接抑制血栓形成的關(guān)鍵和唯一通路，作用最強(qiáng)，最直接，最昂貴的抗血小板制劑。當(dāng)前第46頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa是血小板聚集的最后的共同途徑，因此糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑是最強(qiáng)的抗血小板藥。【血小板IIb/IIIa受體拮抗劑】當(dāng)前第47頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)GPIIb/Шa受體拮抗劑的共識(shí)：１.能使ＰＣＩ術(shù)后急性缺血事件的發(fā)生率下降１５％－５０％，急性事件包括急性心梗，死亡，緊急血管重建術(shù)等。2.三種ＧＰⅡb/Шa受體拮抗劑在ＰＣＩ中的作用均已得到全面評(píng)價(jià)。其中阿昔單抗能使ＰＣＩ術(shù)后３０天內(nèi)主要心血管事件下降３５％－５０％，而依替巴肽和替羅非班可使之下降１５％－３５％。３.雖然所有ＰＣＩ患者應(yīng)用Ⅱb/Шa受體拮抗劑都能獲益，但獲益最大的是肌鈣蛋白陽(yáng)性或是合并糖尿病的高?；颊?。當(dāng)前第48頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)GPIIb/Шa受體拮抗劑的共識(shí)：４.Ⅱb/Шa受體拮抗劑對(duì)各種ＰＣＩ操作都是有益的。

５.Ⅱb/Шa受體拮抗劑帶來(lái)的臨床益處的大小與其抑制血小板聚集的程度相關(guān)，劑量是決定其臨床效果的重要因素。６.Ⅱb/Шa受體拮抗劑和過(guò)量的普通肝素合用可能會(huì)增加患者出血的危險(xiǎn)性。當(dāng)前第49頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)其他抗血小板藥物當(dāng)前第50頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)替格瑞洛：藥理學(xué)特性：非噻吩吡啶類新一代抗血小板藥物本身即活性化合物，無(wú)需CYP代謝，直接抑制P2Y12受體，快速起效，與P2Y12受體結(jié)合為可逆性療效的優(yōu)勢(shì)：PLATO研究結(jié)果表明替卡格雷降低ACS患者主要終點(diǎn)事件率優(yōu)于氯吡格雷，且出血風(fēng)險(xiǎn)二者相當(dāng)不可忽視的副作用：PLATO研究發(fā)現(xiàn)明顯高于氯吡格雷呼吸困難、心動(dòng)過(guò)緩、高尿酸血癥、非CABG相關(guān)的大出血爭(zhēng)議仍存：出血定義的劃分、入排標(biāo)準(zhǔn)的限定？真實(shí)世界中出血比例更高？bid的服藥方式，患者依從性？APromisingDrug？當(dāng)前第51頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)其它研發(fā)中的抗血小板藥物：應(yīng)用前景(?)蛋白酶激活抑制劑（PAR1antagonists）E5555SCH530348(II期臨床試驗(yàn)：TRANSCENDENCEPCI)血小板粘附抑制劑(Plateletadhesionantagonists)：抑制膠原蛋白誘導(dǎo)的血小板聚集C1qTNF-relatedprotein-1DZ-697b其它血栓素（Thromboxane）抑制劑NCX4016S18886Ridogrel(II期臨床試驗(yàn)，抗血小板治療以外的適應(yīng)證）當(dāng)前第52頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)ACS非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療

——中國(guó)專家共識(shí)2009當(dāng)前第53頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)ACS非血運(yùn)重建患者抗血小板治療建議抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑

關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療出血并發(fā)癥及處理非血運(yùn)重建治療ACS患者的長(zhǎng)期抗血小板治療

當(dāng)前第54頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑ADP受體拮抗劑

血小板

血小板

ADP受體

潘生丁ASA血管紅細(xì)胞血小板抗血小板藥物及治療建議

抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的急性期，以及防治粥樣硬化血栓形成的長(zhǎng)期過(guò)程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類:水楊酸類--ASA噻吩吡啶類—抵克力得/氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗劑—替羅非班當(dāng)前第55頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)阿司匹林治療建議(一)

NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150–300mg，維持劑量為75–100

mg,長(zhǎng)期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無(wú)論是否接受纖溶治療，初診時(shí)阿司匹林150－300mg嚼服，隨后每天75－150mg長(zhǎng)期治療當(dāng)前第56頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)阿司匹林治療建議(二)有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長(zhǎng)期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時(shí)，應(yīng)同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑

當(dāng)前第57頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300

mg，繼之75

mg/天。

除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月

STEMI患者,無(wú)論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75

mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長(zhǎng)期治療，如1年當(dāng)前第58頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運(yùn)重建緊急程度大于出血危險(xiǎn)如果患者有長(zhǎng)期抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時(shí)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mg當(dāng)前第59頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ASA基礎(chǔ)上，加用GPIIb/IIIa拮抗劑不建議STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者GPIIb/IIIa拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用(UFH或LMWH)出血危險(xiǎn)較高患者慎用或禁忌；若應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)當(dāng)前第60頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”

“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的說(shuō)法是不準(zhǔn)確的,其實(shí)是血小板對(duì)于抗血小板藥物反應(yīng)多樣性的體現(xiàn)服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常規(guī)檢測(cè)血小板聚集抑制情況服用ASA和/或氯吡格雷時(shí)不建議聯(lián)合NSAIDs包括選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs氯吡格雷可與所有的他汀合用當(dāng)前第61頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)特殊人群的抗血小板治療--老年人治療決策需個(gè)體化老年人同樣從ASA+氯吡格雷的治療方案中獲益急性期抗血小板藥物負(fù)荷劑量應(yīng)酌情降低或不用,ASA+氯吡格雷長(zhǎng)期治療劑量無(wú)需改變，阿司匹林的劑量建議不要超過(guò)100mg當(dāng)前第62頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)特殊人群的抗血小板治療--腎功能不全患者是ACS預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前無(wú)證據(jù)顯示，對(duì)于腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格雷的劑量要正確評(píng)價(jià)腎功能，并據(jù)此調(diào)節(jié)GPIIb/IIIa受體拮抗劑的劑量