社區(qū)慢性病防治工作計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)樣本（2篇）

第5頁共5頁社區(qū)慢性病防治工作計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)樣本____年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠(yuǎn)，慢性病防治重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以防治結(jié)合，預(yù)防為主，根據(jù)慢性病防治要求，結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況，制定今年工作計(jì)劃。一.工作目標(biāo)1.落實(shí)管理工作制度，將慢病管理工作責(zé)任落實(shí)到人;2.加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識培訓(xùn);3.利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率;4.加強(qiáng)隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于____%;5.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于____%，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量;6.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查。二.實(shí)施計(jì)劃建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機(jī)制。(一).高血壓、糖尿病的管理：1.檢出：利用建檔、體檢、診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首診血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血圧、糖尿病患者;2.登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進(jìn)行系統(tǒng)化管理;3、隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出的患者詳細(xì)搜集病史進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，按要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時及時轉(zhuǎn)診上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行自我管理技術(shù)支持。(二).健康指導(dǎo)和干預(yù)：1.對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖;2.在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動;3.在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖。三.督導(dǎo)與考核：1.各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率;2.各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率;3.各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病控制率;4.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度;5.社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;6.工作制度(什么制度？)和實(shí)施情況;7.各種活動的記錄和歸檔情況。____年慢性病管理工作計(jì)劃例文一、居民健康檔案管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在____年建檔率____%的基礎(chǔ)上，今年要求完成____%，力爭____%。3、通過建檔，掌握0~____個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及____歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。二、____歲以上老年人健康管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)____歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。2、為____歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。3、為____歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到____%以上，力爭____%，并達(dá)到規(guī)范化管理。二、高血壓病患者健康管理1、建立____歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求____歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到____%以上。2、建立____歲以上高血壓患者登記冊，實(shí)行分類管理，要求開展村建檔率均要達(dá)到____%以上，力爭____%。3、對____歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識，合理對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。2、建立2型糖尿病患者登記冊，實(shí)行分類管理，并上報(bào)、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到____%以上，力爭____%。3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。四、重性精神病患者健康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊上報(bào)匯總。2、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到____%以上，力爭____%。3、對重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。____慢病工作計(jì)劃____年慢性病工作計(jì)劃社區(qū)慢性病防治工作計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)樣本（二）隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛(wèi)生問題。為切實(shí)加強(qiáng)并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(____版)和全國慢病預(yù)防控制工作規(guī)范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計(jì)劃。一、落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范1、建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生慢病項(xiàng)目月報(bào)工作，對基層上報(bào)的報(bào)表進(jìn)行審核，于每月____日前各區(qū)縣將上____月慢病工作開展情況上報(bào)市疾控中心。2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、主動開展各項(xiàng)干預(yù)服務(wù)工作。加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓____次，每年檢測空腹血糖____次，同時對其進(jìn)行合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時進(jìn)行藥物預(yù)防。加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于____次，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于____%，血壓、血糖控制率分別不低于____%、____%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完成____年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。4、大力推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)行動。區(qū)縣要加強(qiáng)慢病防控健康教育和健康促進(jìn)工作，采取多種形式，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的健康主題日，開展相關(guān)主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。5、扎實(shí)做好評估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報(bào)告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報(bào)市疾控中心。二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區(qū)建設(shè)，形成示范和帶動效應(yīng)，今年在王益區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準(zhǔn)備工作。市疾控中心將按照指導(dǎo)方案的要求，定期對示范創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。三、全面啟動全民健康生活方式行動為進(jìn)一步推動全民健康生活方式的深入開展，根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區(qū)縣要結(jié)合本地實(shí)際情況，積極開展示范單位、示范社區(qū)、示范食堂/餐廳的創(chuàng)建工作，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷擴(kuò)大創(chuàng)建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報(bào)工作。四、強(qiáng)化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)為了加強(qiáng)我市慢病防控工作隊(duì)伍建設(shè)，按照《慢病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求，建立定期逐級指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，區(qū)縣疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于_