醫(yī)學(xué)專題-ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略

ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)策略第一頁，共八十二頁。編輯課件目錄1為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義3ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征4疼痛、躁動和譫妄的監(jiān)測和評估5ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物6疼痛、躁動和譫妄的處理策略第二頁，共八十二頁。編輯課件為什么要鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜

50%的病人有痛苦的記憶NoplaceismorephobicthanICU.下輩子打死也不去ICU

70%以上的病人在ICU期間(qījiān)存在著焦慮與躁動中國重癥加強治療病房(bìngfáng)患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見（2006）第三頁，共八十二頁。編輯課件

重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持患者的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。

ICU的重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：（l）自身嚴重疾病的影響：患者因為病重(bìnɡzhònɡ)而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。（4）對未來命運的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。為什么要鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜第四頁，共八十二頁。編輯課件

上述因素使患者感到(gǎndào)極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及其生命安全。為什么要鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜環(huán)境因素自身嚴重疾病的影響對未來命運的憂慮第五頁，共八十二頁。編輯課件為什么要鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜高度應(yīng)激血壓升高、心肌缺血心律失常焦慮和躁動——可引發(fā)意外拔管神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂氧供氧耗增加傷口裂開第六頁，共八十二頁。編輯課件為什么要鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜

7第七頁，共八十二頁。編輯課件8無論在休息(xiūxi)抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)。操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。ICU成年患者維持輕度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)有利于改善臨床結(jié)局（如縮短機械通氣時間ICU住院時間）(B)。譫妄增加ICU成年患者的病死率(A)。譫妄增加ICU成年患者的ICU住院時間和總住院時間(A)。譫妄與ICU成年患者轉(zhuǎn)出ICU后認知障礙的發(fā)生相關(guān)(B)。2013年SCCM成年患者疼痛、躁動和譫妄(zhānwàng)處理指南為什么要鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜

第八頁，共八十二頁。編輯課件01消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度(guòdù)興奮。02幫助和改善病人睡眠(shuìmián)，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。03減輕或消除(xiāochú)病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）、人機對抗，干擾治療，保護病人的生命安全。04降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔(dān)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義第九頁，共八十二頁。編輯課件疼痛(téngtòng)譫妄(zhānwàng)焦慮(jiāolǜ)睡眠障礙躁動ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征第十頁，共八十二頁。編輯課件ICU患者鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜指征11疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿(yǐnnì)因素）等。焦慮一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。ICU患者焦慮的原因包括：（l）病房環(huán)境：包括噪音，燈光刺激，室溫過高或過低；（2）對自己疾病和生命的擔(dān)憂；（3）高強度的醫(yī)源性刺激（頻繁的監(jiān)測、治療，被迫更換體位）；（4）各種疼痛；（5）原發(fā)疾病本身的損害；（6）對診斷和治療措施的不了解與恐懼；（7）對家人和親朋的思念等等。第十一頁，共八十二頁。編輯課件ICU患者(huànzhě)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征躁動一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合(zōnghé)ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。譫妄因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。譫妄分為三種類型:活動過多型、活動過少型、混合型；活動過多型以多語、運動增多、攻擊行為、刻板動作、反應(yīng)敏捷為主；活動過少型表現(xiàn)為面無表情、說話緩慢、運動遲緩、反應(yīng)遲鈍和精神萎靡。睡眠障礙睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會延緩組織修復(fù)、降低細胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。12第十二頁，共八十二頁。編輯課件一、疼痛(téngtòng)評估疼痛、躁動和譫妄(zhānwàng)的監(jiān)測和評估數(shù)字(shùzì)評分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行為量表（BehavioralPainScale,BPS）重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)第十三頁，共八十二頁。編輯課件14數(shù)字分級(fēnjí)法用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數(shù)字。1.數(shù)字(shùzì)評分法（Numericalratingscale，NRS）疼痛、躁動和譫妄(zhānwàng)的監(jiān)測和評估第十四頁，共八十二頁。編輯課件152．描述性疼痛的程度(chéngdù)分級法（Verbalratingscale，VRS）

0級：無疼痛

I級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。

III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重(yánzhòng)干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。疼痛、躁動(zàodòng)和譫妄的監(jiān)測和評估第十五頁，共八十二頁。編輯課件163.面部表情(biǎoqíng)疼痛量表

表情圖

分值（分）01—23—45—67—89—10說明非常愉快，無疼痛有一點疼痛有輕微的疼痛，能忍受患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受疼痛難忍受，影響食欲，影響睡眠劇烈疼痛，哭泣疼痛、躁動和譫妄(zhānwàng)的監(jiān)測和評估第十六頁，共八十二頁。編輯課件4.疼痛(téngtòng)行為量表（BehavioralPainScale,BPS）17分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機的1耐受良好順應(yīng)性2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機疼痛、躁動和譫妄的監(jiān)測(jiāncè)和評估第十七頁，共八十二頁。編輯課件BPS評分總分：3—12分3分代表沒有(méiyǒu)疼痛相關(guān)行為反應(yīng)12分代表最強的疼痛行為反應(yīng)18疼痛、躁動(zàodòng)和譫妄的監(jiān)測和評估第十八頁，共八十二頁。編輯課件19

5、重癥監(jiān)護(jiānhù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)觀察指標描述評分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、中性的表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情緊張1出現(xiàn)上述所有面部運動并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲表情痛苦2身體活動

根本不動（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運動不指向疼痛位點或不是為了保護的目的而動）或正常體位

沒有活動0緩慢、小心的活動，觸摸或者摩擦痛處，通過活動獲取別人注意

防衛(wèi)活動1拔管，試圖坐起，肢體亂動/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護人員，試圖爬離病床躁動不安2疼痛(téngtòng)、躁動和譫妄的監(jiān)測和評估第十九頁，共八十二頁。編輯課件20觀察指標描述評分呼吸機的順應(yīng)性（插管患者）無報警，通氣順暢 耐受呼吸機或活動0咳嗽，可觸發(fā)報警但自動停止報警 咳嗽但耐受1不同步：人機對抗,報警經(jīng)常被觸發(fā) 人機對抗2發(fā)聲（拔除氣管插管患者）正常音調(diào)交談或不出聲

0嘆息，呻吟 1喊叫，哭泣 2肌肉緊張度 被動運動時無抵抗 放松 0被動運動時有抵抗 緊張，僵硬 1強烈抵抗，導(dǎo)致不能完成被動運動 非常緊張或僵硬 2疼痛、躁動和譫妄(zhānwàng)的監(jiān)測和評估

5、重癥監(jiān)護疼痛觀察(guānchá)工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)第二十頁，共八十二頁。編輯課件21CPOT總分為(fēnwéi)0—8分，評分>3分為判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度為75.4％，特異度為64％。ICU內(nèi)機械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過82％的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當時并未被及時發(fā)現(xiàn)并處理。重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對疼痛進行相對客觀評估的工具。中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應(yīng)用的信度與效度《中華內(nèi)科(nèikē)雜志》2012年8月第51卷第8期作者單位：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(李青棟、萬獻堯、谷春梅、黃偉、周峻峰)疼痛、躁動和譫妄的監(jiān)測(jiāncè)和評估

5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)第二十一頁，共八十二頁。編輯課件22對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進行疼痛監(jiān)測(+1B)。對于不能自行描述疼痛但運動功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)和重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于監(jiān)測疼痛的最為準確、可靠的行為量表。(B)。2013年SCCM成年患者疼痛、躁動和譫妄(zhānwàng)處理指南疼痛、躁動和譫妄(zhānwàng)的監(jiān)測和評估第二十二頁，共八十二頁。編輯課件23患者的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度（推薦級別：B級）中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見（2006）第二十三頁，共八十二頁。編輯課件二、鎮(zhèn)靜(zhènjìng)評估24

Ramsay評分Richmond鎮(zhèn)靜躁動(zàodòng)評分（RASS）Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)疼痛、躁動和譫妄(zhānwàng)的監(jiān)測和評估第二十四頁，共八十二頁。編輯課件25分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有2清醒能合作，定位感好，平靜3清醒只對指令應(yīng)答4睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快5睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩6睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)1.Ramsay評分(píngfēn)

疼痛、躁動和譫妄的監(jiān)測(jiāncè)和評估第二十五頁，共八十二頁。編輯課件26對于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷(chuāngshāng)后的病人應(yīng)使其達到5～6分對于病情平穩(wěn)的患者只需達到2分缺點：2-5分之間難以準確區(qū)分Ramsay評分(píngfēn)的臨床應(yīng)用疼痛、躁動和譫妄的監(jiān)測(jiāncè)和評估第二十六頁，共八十二頁。編輯課件27分值狀態(tài)臨床癥狀+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0警覺但安靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)2.Richmond鎮(zhèn)靜(zhènjìng)躁動評分（RASS）疼痛(téngtòng)、躁動和譫妄的監(jiān)測和評估第二十七頁，共八十二頁。編輯課件28RASS評估步驟：得分1．觀察病人a.病人清醒，煩躁不安，或躁動不安0-42．假如病人沒有清醒，呼叫病人的名字，讓病人睜開眼睛并看著講話者。a．病人醒來，保持睜眼和眼睛接觸-1b．病人醒來，有睜眼和眼睛接觸，但不能維持-2c．病人在聲音刺激后有動靜，但沒有眼睛接觸-33．如果病人對聲音刺激無反應(yīng)，采用推搖病人的肩膀和/或按摩胸骨進行身體刺激a．病人在身體刺激后出現(xiàn)任何動靜-4b．病人對任何刺激都沒有反應(yīng)-5RASS評估(pínɡɡū)步驟疼痛、躁動和譫妄(zhānwàng)的監(jiān)測和評估第二十八頁，共八十二頁。編輯課件29分值狀態(tài)臨床癥狀7危險躁動拉扯氣管插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員6非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮，或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕搖動可喚醒并服從簡單指令，但之后迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令3.Riker鎮(zhèn)靜(zhènjìng)、躁動評分(SAS)疼痛(téngtòng)、躁動和譫妄的監(jiān)測和評估第二十九頁，共八十二頁。編輯課件30腦電雙頻指數(shù)(zhǐshù)（BIS）：心率變異系數(shù)食道下段收縮性4.客觀鎮(zhèn)靜評分(píngfēn)系統(tǒng)疼痛、躁動和譫妄的監(jiān)測(jiāncè)和評估第三十頁，共八十二頁。編輯課件31Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜效果與深度最為有效和可靠的工具(B)。2013年SCCM成年患者疼痛、躁動和譫妄(zhānwàng)處理指南既往(jìwǎnɡ)指南推薦使用所有經(jīng)過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表2013IPAD指南僅推薦使用SAS或RASS疼痛、躁動(zàodòng)和譫妄的監(jiān)測和評估第三十一頁，共八十二頁。編輯課件三、譫妄(zhānwàng)評估32ICU意識模糊(móhu)評估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)重癥監(jiān)護譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)疼痛、躁動和譫妄(zhānwàng)的監(jiān)測和評估第三十二頁，共八十二頁。編輯課件臨床特征

評價指標１.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變在過去２４h行為反常起伏。如：時有時無或者時而加重時而減輕，過去24h鎮(zhèn)靜評分如(SAS或MAAS)或昏迷評分（GCS）是否有波動２.注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降患者在注意力篩選檢查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的視覺測試患者注意力：對１０個畫面的回憶準確度；ＡＳＥ的聽覺測試患者注意力：通過患者聽一連串隨機字母讀音當出現(xiàn)“Ａ”時點頭或做手勢。1.ICU意識模糊(móhu)評估量表(CAM-ICU)疼痛、躁動(zàodòng)和譫妄的監(jiān)測和評估第三十三頁，共八十二頁。編輯課件臨床特征

評價指標３.思維無序若患者已脫機拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若患者是在帶呼吸機狀態(tài)下，能否正確回答以下問題：（１）:石頭會浮在水面上嗎？（２）:海里有魚嗎？（３）:一磅比兩磅重嗎？（４）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上問題和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）:舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）（３）:現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）。1.ICU意識(yìshí)模糊評估量表(CAM-ICU)疼痛、躁動和譫妄的監(jiān)測(jiāncè)和評估第三十四頁，共八十二頁。編輯課件臨床特征

評價指標４.意識變化程度（完全清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，對來訪者無自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應(yīng)答適當?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，或?qū)碓L者無自主應(yīng)答，當子強刺激時，變成完全無意識或反應(yīng)異常，需要強烈或反復(fù)刺激才能喚醒，當刺激停止時又重新進入無反應(yīng)狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，對來訪者無自主應(yīng)答，因而即使使用強刺激，交流也無法進行。1.ICU意識(yìshí)模糊評估量表(CAM-ICU)疼痛(téngtòng)、躁動和譫妄的監(jiān)測和評估第三十五頁，共八十二頁。編輯課件361．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識變化程度(chéngdù)（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）

患者有特征1+2+（3或4），則診斷為譫妄1.ICU意識模糊(móhu)評估量表(CAM-ICU)疼痛、躁動和譫妄的監(jiān)測(jiāncè)和評估第三十六頁，共八十二頁。編輯課件372.重癥監(jiān)護(jiānhù)譫妄篩查量表（ICDSC）疼痛(téngtòng)、躁動和譫妄的監(jiān)測和評估第三十七頁，共八十二頁。編輯課件38疼痛(téngtòng)、躁動和譫妄的監(jiān)測和評估ICDSC>4分診斷(zhěnduàn)為譫妄

敏感性99%

特異性64%2.重癥監(jiān)護(jiānhù)譫妄篩查量表（ICDSC）第三十八頁，共八十二頁。編輯課件39推薦對成年ICU患者進行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B)。ICU意識模糊評估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準確可靠的評估工具(A)。2013年SCCM成年患者(huànzhě)疼痛、躁動和譫妄處理指南疼痛、躁動和譫妄(zhānwàng)的監(jiān)測和評估第三十九頁，共八十二頁。編輯課件40ICU常用(chánɡyònɡ)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物：苯二氮卓類丙泊酚右美托咪定治療譫妄：氟哌啶醇鎮(zhèn)痛藥物：阿片類：嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、哌替啶；非阿片類：曲馬多；NSAIDs；局麻藥物第四十頁，共八十二頁。編輯課件理想的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)：

起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費用低廉

理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)：

作用迅速且持續(xù)時間可預(yù)測(yùcè)對呼吸、循環(huán)影響小具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用無藥物蓄積作用實施治療簡單、藥供方便且價格低廉具有拮抗劑

ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物第四十一頁，共八十二頁。編輯課件嗎啡(mafēi)阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學(xué)穩(wěn)定(wěndìng)的患者。用法

持續(xù)給藥負荷量0.03－0.2mg/kg；維持量1-3mg/h

間斷用藥1-2h重復(fù)

ICU常用的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)、鎮(zhèn)靜藥物第四十二頁，共八十二頁。編輯課件人工合成，其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果

負荷量1－3μg/kg

維持量1－3μg/kg/h瑞芬太尼新的短效鎮(zhèn)痛劑，在ICU可用于短時間鎮(zhèn)痛的患者，多采用持續(xù)輸注。代謝產(chǎn)物(chǎnwù)經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能?？捎迷诟文I功能不全病人。對呼吸有抑制作用，但停藥后3～5min恢復(fù)自主呼吸。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5～10倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的兩倍。一項與瑞芬太尼的比較研究證實，舒芬太尼在持續(xù)輸注過程中隨時間劑量減少，但喚醒時間延長。

芬太尼ICU常用的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)、鎮(zhèn)靜藥物第四十三頁，共八十二頁。編輯課件44鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、譫妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲(qùjiǎ)哌替啶大量蓄積有關(guān)ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶副作用

呼吸抑制、低血壓、胃腸道惡心和嘔吐

戒斷癥狀

哌替啶（杜冷?。㊣CU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物第四十四頁，共八十二頁。編輯課件45曲馬多：可與阿片類受體結(jié)合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強度(qiángdù)為嗎啡的1/10，治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度急性疼痛的治療。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）：代表藥物如乙酰氨基酚可用于治療輕至中度疼痛，和阿片類聯(lián)合使用時有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的患者易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警惕。局麻藥物：主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時間長及鎮(zhèn)痛效果好。目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。其他鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物

ICU常用(chánɡyònɡ)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物第四十五頁，共八十二頁。編輯課件

具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異長效，能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用

ICU中主要用于控制(kòngzhì)驚厥大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降常用劑量：

安定(āndìng)(地西泮)ICU常用的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)、鎮(zhèn)靜藥物第四十六頁，共八十二頁。編輯課件特點：消除半衰期短，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強藥效為安定的2-3倍，30-90s起效

順行性遺忘作用強解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用注意事項：長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰患者尤為明顯注射過快或劑量(jìliàng)過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量患者尤其顯著部分患者還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象常用劑量：負荷劑量0.03-0.3mg/kg,維持劑量

咪達唑侖ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物第四十七頁，共八十二頁。編輯課件

起效迅速（1-2分鐘），作用短暫（10-15分鐘）。撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制。單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的患者。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，長期或大量(dàliàng)應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥常用劑量：負荷劑量：1-3mg/kg,維持劑量：0.5-4mg/kg/h丙泊酚ICU常用(chánɡyònɡ)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物第四十八頁，共八十二頁。編輯課件由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(tóngshí)它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用價格昂貴右美托咪定ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物第四十九頁，共八十二頁。編輯課件持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達到臨床的要求負荷(fùhè)劑量：0.5-1.0g/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2-0.7g/kg/hr起效時間：5-10min右美托咪定ICU常用的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)、鎮(zhèn)靜藥物第五十頁，共八十二頁。編輯課件51丁酰類神經(jīng)安定藥通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用間斷靜脈注射2-10mg，2-4h可重復(fù)副作用為錐體外系癥狀，還可引起(yǐnqǐ)劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應(yīng)用過程中須監(jiān)測ECG。

氟哌啶醇

ICU常用(chánɡyònɡ)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物第五十一頁，共八十二頁。編輯課件52藥物起效時間半衰期代謝途徑分布清除咪達唑侖2~5min25~30min1.5~2.5h肝腎代謝，肝腎損傷者及老年患者減量丙泊酚30~40s2~4min30~60min肝臟代謝安定2~5min20-120h肝臟代謝，有腸肝循環(huán)右美托咪定15min6min2h肝臟代謝,

腎不全者不調(diào)整劑量鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物比較

ICU常用(chánɡyònɡ)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物第五十二頁，共八十二頁。編輯課件53藥物產(chǎn)品特點特有副作用等效劑量的日治療費用咪達唑侖順行性遺忘更強，循環(huán)更穩(wěn)定無低丙泊酚蘇醒快、起效快PRIS；高脂血癥；注射痛高安定半衰期長，易蓄積，易致靜脈炎靜脈炎低右美托咪定雙重作用、清醒鎮(zhèn)靜，無呼吸抑制抑制腎上腺皮質(zhì)合成高鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物比較

ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物第五十三頁，共八十二頁。編輯課件54理想鎮(zhèn)靜藥物的條件咪達唑侖丙泊酚安定右美托咪定起效快√√√√清除快√√—√對呼吸循環(huán)抑制最小√——√代謝方式不依賴肝腎功能—√—√抗焦慮與遺忘作用可預(yù)測√———性價比高√—√—鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物比較

ICU常用(chánɡyònɡ)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物第五十四頁，共八十二頁。編輯課件55咪達唑侖的優(yōu)點：ICU內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜對血壓影響較小對不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘(yíwàng)咪達唑侖的缺點：鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致清醒延遲延遲脫機和拔管鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物比較

ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物第五十五頁，共八十二頁。編輯課件56丙泊酚的優(yōu)點：在ICU中能有效鎮(zhèn)靜易于短期調(diào)整較咪達唑侖可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜較咪達唑侖更快脫離呼吸機適用于范圍(fànwéi)更廣的機械通氣患者，如顱腦外傷、心臟術(shù)后。丙泊酚的缺點：對肝臟的影響脂肪代謝的問題對心血管的影響血壓下降(xiàjiàng)心肌灌注下降(xiàjiàng)鎮(zhèn)靜藥物(yàowù)比較

ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物第五十六頁，共八十二頁。編輯課件57右美托咪定的優(yōu)點：鎮(zhèn)靜同時可鎮(zhèn)痛和治療(zhìliáo)譫妄對呼吸影響小對肝腎功能影響小右美托咪定的缺點：對腎上腺皮質(zhì)功能有抑制作用鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物比較

ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物第五十七頁，共八十二頁。編輯課件對于ICU成年患者，推薦通過優(yōu)化環(huán)境以改善睡眠，包括實施聲光控制策略、集中進行(jìnxíng)醫(yī)護操作、減少夜間刺激以維持患者的睡眠周期（+1C）。2013年SCCM成年(chéngnián)患者疼痛、躁動和譫妄處理指南疼痛、躁動及譫妄(zhānwàng)的處理策略第五十八頁，共八十二頁。編輯課件分析患者煩躁原因(yuányīn),切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥

在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激。基礎(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度疼痛、躁動及譫妄的處理(chǔlǐ)策略第五十九頁，共八十二頁。編輯課件60對于機械通氣的ICU成年患者，建議施行鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜策略(+2B)。2013年SCCM成年患者疼痛、躁動和譫妄(zhānwàng)處理指南疼痛(téngtòng)、躁動及譫妄的處理策略第六十頁，共八十二頁。編輯課件61以催眠為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜缺乏有效鎮(zhèn)痛而對患者造成近期和遠期傷害容易導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜為患者提供最大程度的舒適減少鎮(zhèn)靜劑的用量、容易喚醒、縮短機械通氣時間、縮短住ICU和住院時間疼痛(téngtòng)、躁動及譫妄的處理策略第六十一頁，共八十二頁。編輯課件推薦首選靜脈給予阿片類藥物治療(zhìliáo)ICU患者非神經(jīng)源性疼痛(+1C)。所有可以靜脈使用的阿片類藥物，當調(diào)節(jié)(tiáojié)到相同的疼痛強度目標點時其效果相當(C)。2013年SCCM成年(chéngnián)患者疼痛、躁動和譫妄處理指南疼痛、躁動及譫妄的處理策略第六十二頁，共八十二頁。編輯課件建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類藥物用量（或避免靜脈使用阿片類藥物）以及藥物相關(guān)副作用(+2C)。治療神經(jīng)性疼痛時，除靜脈使用阿片類藥物外，推薦(tuījiàn)經(jīng)腸道給予加巴噴丁或卡馬西平(+1A)。2013年SCCM成年(chéngnián)患者疼痛、躁動和譫妄處理指南疼痛、躁動及譫妄的處理(chǔlǐ)策略第六十三頁，共八十二頁。編輯課件ICU成年患者維持輕度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)有利于改善臨床結(jié)局（如縮短機械通氣時間ICU住院時間）(B)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。2013年SCCM成年患者疼痛、躁動(zàodòng)和譫妄處理指南2013IPAD指南鎮(zhèn)靜目標明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者(huànzhě)情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標疼痛(téngtòng)、躁動及譫妄的處理策略第六十四頁，共八十二頁。編輯課件65過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜不足疼痛

憂慮與呼吸機同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥鎮(zhèn)

靜

de

危

險

...疼痛(téngtòng)、躁動及譫妄的處理策略第六十五頁，共八十二頁。編輯課件對于接受機械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(+1B)。2013年SCCM成年(chéngnián)患者疼痛、躁動和譫妄處理指南疼痛、躁動(zàodòng)及譫妄的處理策略每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度(qīnɡdù)鎮(zhèn)靜目標兩者可以相互替代，即如維持輕度(qīnɡdù)鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜第六十六頁，共八十二頁。編輯課件對ICU內(nèi)機械通氣成年患者的鎮(zhèn)靜，建議使用非苯二氮卓類藥物（丙泊酚或右美托咪啶）而不是苯二氮卓類藥物（咪達唑侖或勞拉西泮），因為前者可能較后者能改善臨床結(jié)局（＋2B）。

既往指南推薦(tuījiàn)短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長時間鎮(zhèn)靜建議使用丙泊酚2013IPAD指南無論鎮(zhèn)靜時間長短，不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦丙泊酚或右美托咪啶2013年SCCM成年患者疼痛、躁動和譫妄處理(chǔlǐ)指南疼痛、躁動(zàodòng)及譫妄的處理策略第六十七頁，共八十二頁。編輯課件無公開證據(jù)表明使用氟哌啶醇可以減少ICU成年患者譫妄的持續(xù)時間（無證據(jù)）。2013年SCCM成年患者疼痛、躁動和譫妄處理(chǔlǐ)指南不建議對ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病藥預(yù)防譫妄（-2C）。

疼痛、躁動及譫妄的處理(chǔlǐ)策略由于無可靠證據(jù)表明藥物預(yù)防的策略可以減少ICU成年患者譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間，因此不做推薦（0，C）。

2013IPAD指南不再推薦使用氟哌啶醇治療(zhìliáo)譫妄第六十八頁，共八十二頁。編輯課件對于并非由酒精和苯二氮卓類戒斷引起譫妄的ICU成年患者，建議持續(xù)靜脈輸注右旋美托咪啶而非苯二氮卓類藥物用于鎮(zhèn)靜，以減少譫妄的持續(xù)時間（＋2B）。

2013年SCCM成年患者疼痛、躁動和譫妄(zhānwàng)處理指南疼痛、躁動及譫妄(zhānwàng)的處理策略對于ICU內(nèi)有發(fā)生譫妄危險的成年機械通氣(tōngqì)患者，應(yīng)用右美托咪啶鎮(zhèn)靜較苯二氮卓類的譫妄發(fā)生率低(B)。第六十九頁，共八十二頁。編輯課件70對于ICU成年患者，一旦條件允許，推薦進行早期活動以減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間（+1B）。

2013年SCCM成年患者(huànzhě)疼痛、躁動和譫妄處理指南第七十頁，共八十二頁。編輯課件71每日喚醒(huànxǐng)每日定時暫時(zànshí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少(zhìshǎo)3~4個簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動重新給以鎮(zhèn)靜并滴定至目標鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分3~4分）待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜2000年由Kress提出疼痛、躁動及譫妄的處理策略第七十一頁，共八十二頁。編輯課件72并發(fā)癥的數(shù)量每日喚醒組對照組呼吸機相關(guān)性肺炎25上消化道出血54菌血癥57氣壓傷03靜脈血栓形成25膽汁淤積01鼻竇炎01合計1326CritCareMed.2004;32(6):1272-6.P=0.04每日喚醒的意義—減少機械(jīxiè)通氣并發(fā)癥疼痛、躁動及譫妄(zhānwàng)的處理策略第七十二頁，共八十二頁。編輯課件73基本觀察指標病人的神志、感覺與運動功能、基本的生理防御反射、生命體征（心率、血壓高低及波動幅度、脈搏次數(shù)及強弱、呼吸頻率等）特別關(guān)注指標（1）呼吸機的工作狀況、使用模式、參數(shù)、人機協(xié)調(diào)情況（2）鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關(guān)系每日喚