圍術(shù)期鎮(zhèn)痛挑戰(zhàn)與思考詳解演示文稿

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛挑戰(zhàn)與思考詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)（優(yōu)選）圍術(shù)期鎮(zhèn)痛挑戰(zhàn)與思考當(dāng)前第2頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)目錄《中國(guó)術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》簡(jiǎn)介術(shù)后超敏的發(fā)生及防治特耐中小手術(shù)應(yīng)用預(yù)防超敏當(dāng)前第3頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)成人手術(shù)后疼痛處理

專家共識(shí)2009年3月北京當(dāng)前第4頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)外科手術(shù)后疼痛外科手術(shù)后最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題病人最“恐懼”的臨床情況治療外科術(shù)后的疼痛已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外麻醉的常規(guī)工作之一但是，術(shù)后疼痛治療仍未完美治療效果：完全無(wú)痛？治療并發(fā)癥：意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、胃腸道功能……當(dāng)前第5頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)二、中暑的原因分析人體適宜的外界溫度是20-25?c,相對(duì)濕度為40%-60%，通過(guò)以下方式散熱：輻射是散熱最好途徑。氣溫15-25?c時(shí)，輻射散熱約占60%，散熱最多部位是頭部（約50%），其次為手及足部。溫度33?c時(shí)，輻射散熱降至零。B.傳導(dǎo)與對(duì)流通過(guò)對(duì)流,接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖,變熱的熱物質(zhì)分子離開(kāi),而較冷的物質(zhì)分子則取而代之,逐漸又變熱,如此反復(fù)進(jìn)行。水傳導(dǎo)較空氣快240倍。C.蒸發(fā)每蒸發(fā)1g水,可散發(fā)2.4kj(0.58kcal)的熱量。1.人的散熱的方式當(dāng)前第6頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2.中暑的分類A.熱痙攣人在高溫環(huán)境中，身體會(huì)大量出汗，丟失大量鹽分，使血液中的鈉含量過(guò)低，引起肌肉痙攣.B.熱衰竭由于水鹽的大量丟失,使得有效循環(huán)血量明顯減少,發(fā)生低血容量休克.集體為了散熱,心輸出量大大增加,使得心血管系統(tǒng)的負(fù)荷加重,導(dǎo)致心血管功能不全或周圍循環(huán)衰竭.C.日射?。涸诹胰盏钠貢裣拢瑥?qiáng)烈的日光穿透頭部皮膚及顱骨引起腦細(xì)胞受損，進(jìn)而造成腦組織的充血、水腫；由于受到傷害的主要是頭部，所以，最開(kāi)始出現(xiàn)的不適就是劇烈頭痛、惡心嘔吐、煩躁不安，繼而可出現(xiàn)昏迷及抽搐。D.熱射病是指因高溫引起的人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過(guò)度積蓄，從而引發(fā)神經(jīng)器官受損。在中暑的分級(jí)中就是重癥中暑。該病通常發(fā)生在夏季高溫同時(shí)伴有高濕的天氣。這是因?yàn)槌掷m(xù)悶熱會(huì)使人的皮膚散熱功能下降，而且紅外線和紫外線可穿透皮膚直達(dá)肌內(nèi)深層，體內(nèi)熱量不能發(fā)散，此時(shí)熱量集聚在臟器及肌肉組織，引起皮膚干燥、肌肉溫度升高、導(dǎo)致汗出不來(lái)，進(jìn)而傷害到中樞神經(jīng)。繼而影響全身各器官組織的功能，患者出現(xiàn)局部肌肉痙攣、高熱、無(wú)汗、口干、昏迷、血壓升高、咳嗽、哮喘、呼吸困難、甚至呼吸衰竭等現(xiàn)象，是中暑最嚴(yán)重的一種類型。當(dāng)前第7頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)57514234300102030405060術(shù)后疼痛手術(shù)效果完全康復(fù)術(shù)中疼痛專業(yè)治療患者關(guān)心的問(wèn)題%WarfieldCA,etal.Anesthesiology1995;83:1090-1094患者術(shù)前最關(guān)心哪些問(wèn)題當(dāng)前第8頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不足普遍存在美國(guó)每年有超過(guò)80%患者經(jīng)歷術(shù)后疼痛60%-70%的患者報(bào)告疼痛為輕-中度超過(guò)50%的患者報(bào)告術(shù)后鎮(zhèn)痛不足10年間進(jìn)展不大1ApfelbaumJLetal.AnesthAnalg.2003;97:534-540.當(dāng)前第9頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)即使到了21世紀(jì)，疼痛問(wèn)題依然沒(méi)有得到很好的解決。而且不僅成人，兒童也在忍受著疼痛全球范圍內(nèi)鎮(zhèn)痛不足的主要原因文化、社會(huì)、宗教、政策、教育和體制AnesthAnalg,2007,105(1):205-221圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不足普遍存在當(dāng)前第10頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無(wú)法有力地咳嗽，無(wú)法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無(wú)助、憂郁、怒氣、過(guò)度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無(wú)措的感覺(jué)、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長(zhǎng)期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素當(dāng)前第11頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開(kāi)胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射當(dāng)前第12頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)NSAIDs使用于輕中度疼痛手術(shù)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開(kāi)胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射當(dāng)前第13頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑

的主要指征與注意事項(xiàng)中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項(xiàng)當(dāng)前第14頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)目錄《中國(guó)術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》簡(jiǎn)介術(shù)后超敏的發(fā)生及防治特耐中小手術(shù)應(yīng)用抑制超敏當(dāng)前第15頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)當(dāng)前第16頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)炎癥化學(xué)因子“soup”：前列腺素,、緩激肽、P物質(zhì)等激活和（或）致敏傷害感受性神經(jīng)元持續(xù)的傷害感受激活外周致敏降低激活閾持久的初級(jí)傳入神經(jīng)纖維活化導(dǎo)致中樞敏化(脊髓)增加脊髓神經(jīng)元興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元重塑，永久改變疼痛感知手術(shù)后疼痛進(jìn)展導(dǎo)致外周和中樞敏化當(dāng)前第17頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)神經(jīng)元疼痛閾值降低（敏化），引起慢性疼痛WoolfCJetal.Seicence2000;288:1765-1768.前列腺素PGE鈉離子通道活性增加神經(jīng)元細(xì)胞膜活性增加++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++外科手術(shù)導(dǎo)致組織損傷P與PGE受體結(jié)合環(huán)氧化酶（COX2）在中樞和外周表達(dá)急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕g(shù)后疼痛可能機(jī)制當(dāng)前第18頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)外周痛覺(jué)超敏使患者對(duì)疼痛的敏感性增強(qiáng)1、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)

傷害刺激強(qiáng)度異常痛敏刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺(jué)過(guò)敏0.99.2疼痛強(qiáng)度1068420當(dāng)前第19頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)tRNANa?ve1Hr2Hrs4Hrs6Hrs24Hrs12Hrs48HrsCOX-2炎癥時(shí)中樞神經(jīng)COX-2表達(dá)上調(diào)：Broometal,Poster(756.7)presentedat2002AnnualMeetingoftheSocietyforNeuroscience當(dāng)前第20頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)阿片類藥物僅阻斷中樞痛覺(jué)傳導(dǎo)，不能抑制外周炎癥反應(yīng)；NASIDs可抑制外周致痛的炎癥因子，同時(shí)減少中樞COX-2表達(dá)上調(diào)以抑制中樞痛覺(jué)超敏CNSDrug,2007;21(3),185-211當(dāng)前第21頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)中樞過(guò)敏圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥當(dāng)前第22頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)NSAIDs抑制炎癥性傷害有效鎮(zhèn)痛JBoneJointSurgAm.2007;89:1343-58當(dāng)前第23頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)目錄《中國(guó)術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》簡(jiǎn)介術(shù)后超敏的發(fā)生及防治特耐中小手術(shù)應(yīng)用抑制超敏當(dāng)前第24頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng)2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來(lái)自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺(jué)

4.感知感覺(jué)到疼痛手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病當(dāng)前第25頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過(guò)量表達(dá)降低術(shù)后中樞痛覺(jué)超敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥特耐抑制術(shù)后疼痛理論基礎(chǔ)硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)當(dāng)前第26頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)輕中度術(shù)后疼痛NRS評(píng)分≤6分為輕中度疼痛淺表手術(shù)（如活檢、切除術(shù)）通常組織損傷較小常見(jiàn)輕中度術(shù)后疼痛的手術(shù)骨科1

：輕度：關(guān)節(jié)清洗術(shù)、局部軟組織手術(shù)、內(nèi)固定取出術(shù)；中度：關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)普外：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)婦科：腹腔鏡附件手術(shù)門診：活檢術(shù)……中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志，2008；78-81.當(dāng)前第27頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后4h內(nèi)

芬太尼雙氫可待氫酮5mg/對(duì)乙酰氨基酚500mg每4-6h1-2片手術(shù)前安慰劑poqd手術(shù)補(bǔ)救治療（按需給藥prn）手術(shù)日術(shù)后4h-術(shù)后4天內(nèi)術(shù)后5-7天伐地昔布*40mgpoqd40mgpoqdprn術(shù)后6-12h開(kāi)始用藥方案特點(diǎn)：

帕瑞昔布單次靜脈給藥；序貫口服NSAID；阿片類藥物按需給藥*伐地昔布未在中國(guó)上市GirishP.Joshi,etal.AnesthAnalg2004;98:336–42帕瑞昔布40mgiv（n=114）誘導(dǎo)麻醉前30-45min安慰劑iv（n=109）當(dāng)前第28頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)需要補(bǔ)救治療的患者比例更少GirishP.Joshi,etal.AnesthAnalg2004;98:336–42減少21%VS安慰劑組P=0.011芬太尼用量減少百分比減少術(shù)后4h內(nèi)芬太尼用量患者百分比(%)帕瑞昔布/伐地昔布組

(n=134)安慰劑組(n=129)術(shù)后7天對(duì)鎮(zhèn)痛治療表示滿意#的患者比例P<0.001滿意度（6級(jí)）為好、很好、非常好腹腔鏡膽囊切除術(shù)當(dāng)前第29頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)手術(shù)前手術(shù)補(bǔ)救治療（按需給藥prn）嗎啡10mgpo出現(xiàn)惡心、嘔吐不能口服藥物時(shí)，嗎啡5mgih用藥方案特點(diǎn)：

帕瑞昔布單次靜脈給藥；阿片類藥物按需給藥*丙帕他莫是對(duì)乙酰氨基酚的注射用前體藥物GirishP.Joshi,etal.AnesthAnalg2004;98:336–42帕瑞昔布40mgiv（n=92）縫皮時(shí)丙帕他莫2giv（n=90）腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)安慰劑iv丙帕他莫2giv術(shù)后6小時(shí)麻醉

恢復(fù)室嗎啡

2mgiv當(dāng)前第30頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)后12h對(duì)鎮(zhèn)痛治療評(píng)價(jià)好或滿意丙帕他莫組(n=90)患者百分比(%)帕瑞昔布組

(n=92)P=0.001M.Beaussier,etal,AnesthAnalg2005;100:1309–15腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)帕瑞昔布組

(n=92)丙帕他莫組(n=90)靜息時(shí)12h內(nèi)VAS疼痛評(píng)分曲線下面積P=0.035VASAUC丙帕他莫組帕瑞昔布組P<0.05需要補(bǔ)救治療的患者12h內(nèi)需要口服嗎啡補(bǔ)救治療的患者比例帕瑞昔布vs丙帕他莫12h內(nèi)疼痛評(píng)估VAS-AUC更低需要補(bǔ)救治療更少對(duì)鎮(zhèn)痛治療評(píng)價(jià)更好當(dāng)前第31頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)婦科經(jīng)腹手術(shù)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、單劑量研究T.PhilipMalan,etal.AnesthAnalg2005;100:454–60*本研究的基線疼痛在中-重度當(dāng)前第32頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)帕瑞