診斷學(xué)-咳嗽、咳痰、咯血

診斷學(xué)---咳嗽、咳痰、咯血第一頁，共22頁?？人?、咳痰

(coughandexpectortion)

第二頁，共22頁。概念

咳嗽：是人體保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護性意義，成為臨床病征?？忍担菏呛粑纼?nèi)的病理性分泌物，借助咳嗽排去體外、臨床上借助痰液的檢查作出病理學(xué)診斷。第三頁，共22頁?？人缘陌l(fā)病機理

呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜→通過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺纖維→延髓咳嗽中樞→喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)→咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽將呼吸道內(nèi)分泌物排出。第四頁，共22頁?？人园l(fā)病原因1.呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射。2.胸膜疾?。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）→咳嗽3.心臟疾?。盒墓δ懿蝗斡傺?、肺水腫→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激→咳嗽4.中樞性因素：沖動從大腦皮層發(fā)出→刺激延髓咳嗽中樞→引起咳嗽第五頁，共22頁?？人缘呐R床表現(xiàn)及其意義1.咳嗽的性質(zhì)：（1)干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。（2）濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。

第六頁，共22頁?？人缘呐R床表現(xiàn)及其意義2.咳嗽的時間與節(jié)律：（1）驟起咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支擴等（3）發(fā)作性咳嗽：（百日咳、腫瘤等）（4）夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核等（5）清晨或體位改變時咳嗽等：慢支炎、支擴、肺膿腫等第七頁，共22頁?？人缘呐R床表現(xiàn)及其意義3.咳嗽的音色：指咳嗽時聲音的色彩和特性（1）咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等（2）犬吠樣咳嗽：會厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等（4）咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等第八頁，共22頁?？人缘呐R床表現(xiàn)及其意義

4.痰液的性質(zhì)和痰量：

粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性漿液血性、血性鐵銹色痰（肺炎球菌）、粉紅色乳狀痰（金葡菌）灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌）痰量：少量、中量、大量第九頁，共22頁?？人缘呐R床表現(xiàn)及其意義

5.咳嗽、咳痰時伴隨癥狀或體征（1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）（3）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等）（4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等）（5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積液等）（6）咳嗽伴哮鳴音（支哮、氣道異物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）：支擴、肺膿腫、腫瘤等第十頁，共22頁?？┭?/p>

(Hemoptysis)

第十一頁，共22頁。概

念

指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血。呼吸內(nèi)科常見急癥之一。驟發(fā)大量的咯血可導(dǎo)致患者呼吸道內(nèi)血塊阻塞窒息死亡，咯血因經(jīng)口腔排出，必須與口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（嘔血）相鑒別。第十二頁，共22頁。咯血與嘔血的鑒別出血前痰的性狀

常有血痰

無血痰

黑便

無

有，柏油樣

反應(yīng)性

堿性

酸性

血中混有物

痰液，泡沫

食物殘渣，胃液血色

鮮紅

暗紅、棕黑色、咖啡色出血方式咳出，伴咳嗽嘔出出血前癥狀

咽部輕癢、咳嗽、胸悶等

上腹部不適，惡心，嘔吐等病因

呼吸系統(tǒng)疾?。貉装Y，

胃腸道疾?。簼?/p>

結(jié)核，

炎癥

腫瘤等

腫瘤等

心臟疾?。憾獍戟M窄等

肝臟疾?。?/p>

其

它：血液病、傳染病等

膽道疾病

咯血嘔血第十三頁，共22頁。病因、發(fā)病機理

一.呼吸系統(tǒng)疾?。?一）支氣管疾?。褐夤軘U張較少見：支氣管腺瘤支氣管肺癌支氣管結(jié)石支氣管結(jié)核支氣管粘膜非特異性炎癥等慢性支氣管炎

出血機制：炎癥或腫瘤等損害支氣管粘膜或病灶處的毛細血管通透性增高或粘膜下血管擴張破裂等第十四頁，共22頁。(二）肺部疾病

肺結(jié)核較少見者：肺淤血肺炎肺梗塞肺膿腫肺真菌病、肺吸蟲病、肺動靜脈瘺等肺結(jié)核并咯血：①結(jié)核病變使毛細血管通透性增高（少量咯血）②病變侵蝕小血管破潰（中等量咯血）③病變空洞壁動脈瘤破裂出血或繼發(fā)性支擴形成小的動靜脈瘺破裂出血（大量咯血）第十五頁，共22頁。二.循環(huán)系統(tǒng)疾?。?一）二尖瓣狹窄（風(fēng)心?。荷倭靠┭蜓?。

因肺淤血壓力↑致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂

所致。若支氣管粘膜下支氣管靜脈曲張破裂→

大咯血。(二）急性肺水腫（急性左心衰）

咳漿液性粉紅色泡沫樣痰。(三）肺梗塞（劇烈胸痛、咯血、休克）

咳粘稠暗紅色血痰。(四）先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉等）

因肺動脈高壓→咯血；有明顯的病理性心臟雜音。第十六頁，共22頁。三.其它系統(tǒng)疾病(一)血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、

再障、血友病等.(二)急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、

肺出血型鉤端螺旋體病等.(三)風(fēng)濕?。航Y(jié)節(jié)性動脈周圍炎、白塞氏病等。(四)其它：肺出血腎炎綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥（氣管、

支氣管）等第十七頁，共22頁?？┭呐R床意義：

(結(jié)合臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀)

一.年齡因素：1.青壯年者：肺結(jié)核、支氣管擴張癥、風(fēng)心?。ǘ獍戟M窄）等。2.中老年者：特別是長期吸煙，吸煙指數(shù)＞400（即吸煙20支/日，20年以上者），應(yīng)警惕肺癌。第十八頁，共22頁?？┭呐R床意義：

(結(jié)合臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀)二.咯血量：1.大量：指咯血量在500ml以上或一次咯血量在300－5000ml者。主要見于：肺結(jié)核空洞性病變、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫等。2.中等量：指咯血量在100-500ml/日之間。3.少量：指咯血量≤100ml/日見于肺癌、肺炎、慢支炎等。第十九頁，共22頁?？┭呐R床意義：

(結(jié)合臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀)三.咯血的顏色和性狀：鮮紅色－肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病、二尖瓣狹窄等。鐵銹色－大葉性肺炎、肺吸蟲病等。磚紅色膠凍樣－克雷伯桿菌肺炎漿液粉紅色－急性左心衰、肺水腫粘稠暗紅色－肺梗塞等第二十頁，共22頁。咯血的臨床意義：

(結(jié)合臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀)四.咯血時伴隨癥狀：（便于病因與定位的判斷）1.伴發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、