急性腎功衰竭診斷思路四川人民醫(yī)院腎臟科王莉

ARF定義

急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,ARF):迅速的(逐日或逐周)腎小球?yàn)V過率下降和血肌酐及尿素氮上升為特點(diǎn)的一個臨床綜合征,并引起水\電解質(zhì)及酸堿失衡及急性尿毒癥癥狀,文獻(xiàn)和臨床試驗(yàn)中對此定義的描述很不一致.當(dāng)前第1頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)ARF定義通常GFR<正常值50%,在CKD的患者在原基礎(chǔ)上下降15%即可定義為ARFScr上升>0.5mg/dl(44umol/L)Scr超過基線值50%腎功能下降需要透析治療當(dāng)前第2頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)急性腎衰竭的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)RiskInjuryFailureLossESRD短期內(nèi)(1-7天)GFR下降>25%或Scr升高1.5倍持續(xù)24h以上急性腎衰竭最早開始腎臟替代治療的時間急腎衰不可逆或持續(xù)>4周ESRD>3月非少尿型少尿型UO<0.5/ml/kg/h超過24h無尿超過12hUO<0.5/ml/kg/h超過12小時尿量相對于入量有所減少UO<0.5/ml/kg/h超過6小時校正的血肌酐或GFR下降>50%或Scr升高2倍校正的血肌酐或GFR下降>75%或Scr升高3倍或Scr增加>0.5mg/d并超過4mg/dl高敏感高特異}}當(dāng)前第3頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)RIFLE:Kaplan-Meier生存曲線住院時間-天累計生存率當(dāng)前第5頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)

流行病學(xué)

占住院病人5%

占ICU病人30%

我國ARF發(fā)病率20-50萬/年

近10Y來死亡率上升趨勢

當(dāng)前第6頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)ARF原發(fā)病譜的變化單純ARF比例下降多臟器功能障礙綜合征(MODS)老年病人/危重施行手術(shù)

傳統(tǒng)的透析技術(shù),透析膜的缺陷。透析致腎再缺血,延長ARF病程。ARF預(yù)后未見改善當(dāng)前第7頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)

創(chuàng)傷或外科性內(nèi)科性敗血癥或多因素中毒

1959-19721969-19781979-1991

23006381295ARF病因改變

100806040200Thekidney當(dāng)前第8頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)國外資料748ARF患者36%年齡>70歲英國統(tǒng)計50歲以下ARF發(fā)病率為13PMP80歲以上ARF發(fā)病率為778PMP北醫(yī)大80年代收治ARF患者128例90-95年收治170例腎小球疾病增多,腎小管壞死減少急性腎衰的復(fù)雜性增多當(dāng)前第9頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)腎前性（低灌注）55-60%腎實(shí)質(zhì)性35-40%腎小球疾病10-30%腎小管壞死40-80%急性小管間質(zhì)疾病10-20%腎后性尿路梗阻<5%急性腎衰的病因構(gòu)成當(dāng)前第10頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)ARF的診斷思路1急性或慢性腎衰竭的鑒別

2

確定ARF的病變部位

腎性腎前性腎后性3慢性腎臟損害急性加重4

ARF腎穿刺活檢指征

5判斷ARF臨床類型和合并癥。當(dāng)前第11頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)1鑒別急慢性腎衰竭的方法●病程●貧血●多尿低比重尿●腎臟縮小●鈣磷代謝紊亂當(dāng)前第12頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)組別例數(shù)

ARF40CRF30

病程(月)

<3月3-12月>12月

35(87.5%)*3(7.5%)2(5%)9(30%)7(23%)14(47%)*病程對ARFCRF的鑒別意義P<0.01中華腎臟,1999,2vol15,No1當(dāng)前第13頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)貧血在急慢性腎功能衰竭中的發(fā)生率

Hb正常輕度貧血中度貧血重度貧血ARF組501223132%2460.534.35.2CRF組50616262%1236.459.14.5兩組貧血的檢出率和嚴(yán)重程度無統(tǒng)計學(xué)意義

當(dāng)前第14頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)急性腎衰貧血的可能原因●間質(zhì)產(chǎn)生EPO，間質(zhì)病變致ARF導(dǎo)致貧血●全身性疾病伴發(fā)貧血

原發(fā)性小血管炎SLE全身嚴(yán)重感染●慢性腎衰急性加重●急性腎衰伴出血均可以導(dǎo)致貧血

因此不能以貧血鑒別急慢性腎衰當(dāng)前第15頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)

低鈣高磷在急慢性腎衰竭中的意義

例數(shù)低鈣高磷低鈣磷正常ARF39例12例(30.8%)10例(25.6%)

CRF44例18例(40.9%)7例(15.9%)兩組比較無顯著性差異。低鈣高磷:慢性腎臟病急性加重、肌紅蛋白血癥、橫紋肌溶解綜合征。當(dāng)前第16頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)尿比重在ARF和CRF中的鑒別意義

例數(shù)比重<1.0151.015-1.025>1.025ARF5062.5%32.5%5%CRF5064%36%0%

P>0.05當(dāng)前第17頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)B超腎臟大小是有用鑒別ARF和CRF的方法臨床發(fā)現(xiàn)1/3的ARF有腎臟增大CRF中不到1/3的病人有腎臟縮小大多數(shù)病人腎臟大小正常腎實(shí)質(zhì)厚度結(jié)合腎臟大小對鑒別更有用當(dāng)前第18頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)

腎實(shí)質(zhì)厚度與腎臟大小鑒別ARFCRF的比較判斷標(biāo)準(zhǔn)診斷例數(shù)符合例數(shù)符合率以腎臟大小判斷≧9.2cmARF1811<9.2cmCRF9663%以腎實(shí)質(zhì)厚度2717≧1.5cm1513<1.5cm121188.8%兩者結(jié)合ARF1413CRF131292.6%當(dāng)前第19頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)

指甲肌酐(Ncr)鑒別ARF和CRF組別例數(shù)NCrARF5081.34±22.74CRF5099.75±29.58P<0.001當(dāng)前第20頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)

NCr診斷符合率

腎活檢診斷診斷符合率

CRFARF例數(shù)組別NCr–CRF53401375.5%NCr-ARF47103778.7%當(dāng)前第21頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)

ARF和CRF鑒別●貧血、血鈣磷可作為參考指標(biāo)●病史對ARF較有意義，而CRF病史常常不可靠?！裰讣准◆?、腎臟大小及腎皮質(zhì)厚度是較為可靠的鑒別指標(biāo)。當(dāng)前第22頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)CRF急、慢性腎衰的鑒別診斷步驟

血肌酐在1-2周中明顯增高確切的既往腎功能化驗(yàn)確切既往尿檢慢性間質(zhì)及小管疾病腎臟體積、腎實(shí)質(zhì)厚度腎淀粉樣變腎臟腫瘤指甲肌酐ARFYN正常異常+－正常當(dāng)前第23頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)腎前性ARF特點(diǎn):腎臟血流灌注不足,腎組織結(jié)構(gòu)保持完整,腎灌注恢復(fù)后腎功可恢復(fù).●

出血：創(chuàng)傷,外科手術(shù),消化道,產(chǎn)后.●消化液丟失：嘔吐,胃腸減壓,腹瀉等.●腎臟丟失：利尿劑,DM酮酸中毒.●皮膚和粘膜丟失：燒傷,高熱.●

第三體腔丟失：胰腺炎,擠壓綜合征,低蛋白血癥

2確定ARF的病變部位當(dāng)前第24頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)●心輸出量減少：心肌病心瓣膜病心包疾病肺動脈高壓肺動脈栓塞●

全身血管擴(kuò)張：降壓藥麻醉劑敗血癥肝功能衰竭過敏反應(yīng)●

藥物：ACEI非甾體類抗炎藥

腎前性（腎前性氮質(zhì)血癥）當(dāng)前第25頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)ACEI致出球小動脈擴(kuò)張NSAID入球小動脈收縮當(dāng)前第26頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)

ATN腎前性ARF敏感性尿比重<1.015>1.020尿滲透壓(mmol/l)<350>50090%

尿鈉(mmol/l)>40<2095%尿肌酐/血肌酐<20>40腎衰指數(shù)(mmol/l)>1<1鈉排泄分?jǐn)?shù)(%)>2<198%尿素排泄分?jǐn)?shù)>35%<35%尿沉渣檢查可見蛋白/RBC/WBC陰性上皮細(xì)胞及管型

ATN與腎前性ARF的尿診斷指數(shù)比較當(dāng)前第27頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)腎前性ARF腎前性ARF

并利尿急性腎小管壞死Carvounisetal,KidneyInt2002U尿素氮*P肌酐

P尿素氮*U肌酐尿素氮排泄分?jǐn)?shù)=急性腎前性腎衰竭和急性腎小管壞死鑒別當(dāng)前第28頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)腎衰指數(shù)=(尿鈉血肌酐)/尿肌酐鈉排泄分?jǐn)?shù)=(尿鈉血肌酐100)/(血鈉尿肌酐)(U尿素氮*P肌酐）/（P尿素氮*U肌酐）尿素氮排泄分=

當(dāng)前第29頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)

補(bǔ)液/利尿試驗(yàn)鑒別腎前性、腎性ARF●補(bǔ)液試驗(yàn):5%GS1000ml在1小時靜脈輸入●速尿試驗(yàn)：

靜脈推注速尿100-200mg，觀察2小時，無尿量增加可將速尿500mg及多巴胺10mg加入5%GS100ml中靜脈滴注?！?/p>

判斷：2hr后尿量增加至40ml/hr為腎前性●補(bǔ)液試驗(yàn)缺點(diǎn)：誘發(fā)肺水腫：假性ARDS，由此應(yīng)用輔助呼吸后發(fā)生壓力性肺損傷\氧中毒\呼吸機(jī)相關(guān)性肺感染,發(fā)展至真性ARDS.當(dāng)前第30頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)●急性腎小管壞死●

急性間質(zhì)性腎炎●腎臟微血管和腎小球病變●腎臟大血管病變:腎動脈狹窄血栓形成粥樣斑塊栓塞夾層動脈瘤腎靜脈血栓和腔外壓迫

腎性急性腎功能衰竭當(dāng)前第31頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)●明確的病因：缺血、藥物、毒物肌紅蛋白、血紅蛋白●ARF進(jìn)展迅速：數(shù)小時、數(shù)天●腎小管功能損害：濃縮功能、回吸收功能降低●尿檢：輕度蛋白尿、RBC尿沉渣脫落上皮細(xì)胞●少尿期大于2周，腎活檢，除外腎皮質(zhì)壞死腎性急性腎功能衰竭---ATN當(dāng)前第32頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)

當(dāng)前第33頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)●

氨基糖式類●

頭孢菌素類（第一代)●

多肽類抗生素（萬古霉素）●

磺胺類●

四環(huán)素類●

兩性毒素B●

阿昔洛韋●

利福平常見的引起腎小管壞死的藥物當(dāng)前第34頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)藥物相關(guān)急性間質(zhì)性腎炎ARF1）

有用藥的歷史2）過敏性皮疹,發(fā)熱,嗜酸細(xì)胞升高3）尿檢異常:無菌性白細(xì)胞尿血尿膿尿.尿嗜酸細(xì)胞計數(shù)>5％NSAID可致腎病范圍蛋白尿4）ARF嚴(yán)重小管功能損傷腎性糖尿,低滲尿5）腎活檢最佳診斷依據(jù)1和2再加上3或4可診斷當(dāng)前第35頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)

當(dāng)前第36頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)

●青霉素類頭孢類

●乙胺丁醇對氨基水楊酸

●利福平

●磺胺

●NSAID

●甲基多巴

●別嘌呤醇引起AIN的常見藥物當(dāng)前第37頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)AIN治療●肌酐輕度升高，3-5天恢復(fù)正常無需特殊治療●病情較重，肌酐持續(xù)增高、腎活檢證實(shí)AIN不能腎活檢，臨床強(qiáng)力提示AIN強(qiáng)的松1mg/kg.d或2mg/kg.qod嚴(yán)重腎衰使用甲強(qiáng)●NSAID停藥兩周腎功能未恢復(fù)，使用激素●激素使用2-3周未改善，加用CTX2mg/kg.qd或MMF●腎活檢證實(shí)為慢性損害，免疫抑制劑無效當(dāng)前第38頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)

藥物性腎損害的其他臨床類型及引發(fā)藥物腎前性ARFACEINSAID

腎后性ARF磺胺類、抗腫瘤的藥物

血栓性微血管病

絲裂霉素C

慢性間質(zhì)性腎炎

NSAID青霉素類頭孢類馬兜鈴酸慢性腎衰二性霉素順鉑環(huán)孢霉素丙基硫氧嘧啶ANCA相關(guān)血管炎臨床綜合征主要藥物當(dāng)前第39頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)利福平導(dǎo)致的ARF●國外30年間報道48例ATN，溶血性貧血、血小板減少37RPGN2AIN5輕鏈蛋白尿4●北醫(yī)大報道14例我院有1例病人當(dāng)前第40頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)利福平導(dǎo)致急性腎衰的特點(diǎn)●多為而二次用藥，間隔時間4天-10年●血管內(nèi)溶血：發(fā)熱、寒顫、惡心、嘔吐、腰腹痛●血小板減少●ARF多表現(xiàn)為ATNAIN●嚴(yán)重者M(jìn)ODS●對癥支持、輸冰凍血漿2-3月恢復(fù)●血清中存在RFP依賴抗體●可用間接Coombs實(shí)驗(yàn)明確診斷當(dāng)前第41頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)

腎臟微血管和腎小球病變抗腎小球基膜抗體型（Anti-GBMAb）

肺出血一腎炎綜合征(Goodpasture綜合征)抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體型(ANCA)韋格納肉芽腫顯微鏡下型多動脈炎

新月體型腎小球腎炎腎性急性腎功能衰竭當(dāng)前第42頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)腎小球和小血管性ARF●臨床表現(xiàn)ARF發(fā)生相對較緩（數(shù)周--數(shù)月）腎小球損害明顯，腎小管損害不突出腎炎綜合征相應(yīng)的特異性的血清學(xué)檢查（+）●均需要腎活檢明確診斷判斷病情發(fā)展階段當(dāng)前第43頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)原發(fā)性小血管炎臨床表現(xiàn)流行病學(xué):中老年男性略多非特異性癥狀:呼吸道感染樣癥狀,發(fā)熱,疲乏,關(guān)節(jié)肌肉疼痛、體重下降腎臟受累:50%急進(jìn)性腎炎綜合征當(dāng)前第44頁\共有52頁\編于星期三\5點(diǎn)腎外表現(xiàn):肺出血,鼻竇炎或副鼻竇炎,鼻甲肥大,咽鼓管炎,中耳炎,聽力下降,虹膜炎,鞏膜角膜炎和色素膜炎,關(guān)節(jié),肌肉疼痛,難治性消化道潰瘍,多發(fā)性單神經(jīng)炎.化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞增多、血沉增快、CRP增高當(dāng)前第45頁\