周圍血管疾病(PAD)

周圍血管疾病(PAD)第一頁，共41頁。什么是PAD？PAD是指除冠狀動脈之外的主動脈及其分支動脈的狹窄、閉塞或瘤樣擴張疾病

美國心臟病學(xué)會和美國心臟學(xué)會(ACC/AHA)外周動脈疾病(PAD)診療指南定義第二頁，共41頁。PAD病理學(xué)基礎(chǔ)疾病糖尿病高血壓高血脂頸動脈（大腦）主動脈（身體）腸系膜上動脈及腹腔動脈（腸）腎動脈（腎臟）髂總動脈缺血：減少區(qū)域富氧含量血液灌注，造成疼痛以及功能障礙動脈狹窄血小板主要動脈狹窄50%直徑狹窄75%區(qū)域狹窄狹窄/阻塞進程60%直徑狹窄94%區(qū)域狹窄阻塞血流減少引起的癥狀功能減退潰瘍及壞死無癥狀麻木，冷感雷諾氏現(xiàn)象間歇性跛行靜息痛潰瘍壞死Level1Level2Level3Level4第三頁，共41頁。血小板血栓血小板黏附到內(nèi)皮下間隙血小聚集內(nèi)皮下間隙血小板血小板正常血小板激活的血小板內(nèi)皮功能障礙，血小板的激活是斑塊形成，血管粥樣病變的開始Adaptedfrom:FergusonJJ.ThePhysiologyofNormalPlateletFunction.In:FergusonJJ.ChronosN,HarringtonRA(Eds).AntiplateletTherapyinClinicalPractice.London:MartinDunitz;2000:15–35.第四頁，共41頁。第五頁，共41頁。內(nèi)皮功能障礙，血小板凝集是所有血管病變的開始第六頁，共41頁。內(nèi)皮功能障礙，血小板凝集是所有血管病變的開始第七頁，共41頁。動脈血栓形成的病理過程AdaptedfromLibbyP.Circulation2001;104:365-372.穩(wěn)定性心絞痛/間歇性跛行血栓形成動脈硬化

不穩(wěn)定性心絞痛

心肌梗死

缺血性腦卒中/TIA

嚴重的下肢缺血

血管性死亡第八頁，共41頁。血管風(fēng)險持續(xù)進展，盡早干預(yù)可延緩疾病進展危險因素高血壓高血脂高血糖等腦血管病變隨時間的進展脂質(zhì)沉積，動脈粥樣硬化，血管壁增厚，管腔變窄，血管彈性下降，硬度增加，易破裂出血卒中發(fā)生卒中后存活第九頁，共41頁。血小板在血栓形成和缺血性事件中重要作用3DanimationproducedbyDrPeterLibby,ChiefofCardiovascularMedicine,Brigham&Women'sHospital;AnimationMD;BMC,Inc.第十頁，共41頁。動脈血栓形成的主要表現(xiàn)腦血管病冠心病腎動脈狹窄內(nèi)臟動脈疾病外周動脈疾病間歇性跛行嚴重的下肢缺血第十一頁，共41頁。PAD隨年齡增加的流行情況FigureadaptedfromCreagerM,ed.ManagementofPeripheralArterialDisease.Medical,SurgicalandInterventionalAspects.2000.1MeijerWTetal.ArteriosclerThrombVascBiol1998;18:185-192.2.CriquiMHetal.Circulation1985;71:510-515.PAD患者(%)Rotterdam研究(踝臂指數(shù)ABI<0.9)1

SanDiego研究(通過無創(chuàng)檢測PAD)2第十二頁，共41頁。NewmanABetal.Circulation1993;88:837-845.TASCWorkingGroup.JVascSurg2000;31(1,pt2):S1-S288.DjoussePMetal.Circulation2000;102:3092-3097.PAD的危險因素吸煙糖尿病高血壓高膽固醇血癥飲酒0.75 1 2 345 6相對危險度降低增加第十三頁，共41頁。嚴重PAD患者的死亡率相當(dāng)高5年死亡率1.CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.2.McKennaMetal.Atherosclerosis1991;87:119–28.3.RiesLAGetal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;2000.患者(%)05101520253035404550Colon病/直腸癌1乳腺癌1嚴重PAD2非藿奇金淋巴瘤315384448第十四頁，共41頁。PAD患者發(fā)生心肌梗死和腦卒中的危險性很高心肌梗死的危險性增加*腦卒中的危險性增加*PAD心肌梗死后腦卒中后4

高危4

(包括致命性心肌梗死和其他心臟病死亡)5-7高危1

(包括死亡)2-3

高危2

(

包括心絞痛和猝死?)2-3

高危3

(包括TIA)3-

4

高危2

(包括TIA)9

高危3* Over10yearsversusthegeneralpopulationexceptfor

strokefollowingstrokewhichmeasuressubsequentriskperyear? Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease.1.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333-1435.2.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333-339.3.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857-863.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381-386.第十五頁，共41頁。PAD對公眾健康的挑戰(zhàn)PAD治療所遇到的最大困難是其表現(xiàn)各異，大多數(shù)患PAD的患者沒有主動就診，或沒有意識到癥狀出現(xiàn)，在很大程度上它是一個不可見的疾病“三高”：高患病率、高致殘率和死亡率；“三低”：低診斷率、治療率和知曉率因為PAD診斷不足，或未徹底治療，因此PAD患者預(yù)后更差第十六頁，共41頁。PAD診斷第十七頁，共41頁。疼痛或靜息疼間歇性跛行肢冷皮膚顏色改變其它癥狀PAD主要臨床表現(xiàn)神經(jīng)病變、性功能障礙等第十八頁，共41頁。PAD的診斷指南步驟1評估患者的危險因素吸煙糖尿病男性年齡大于55歲或女性年齡大于65歲高血壓高脂血癥既往心血管病史評估患者的下肢癥狀間歇性跛行嚴重肢體缺血工具:PAD對照表,填寫調(diào)查問卷表。步驟2如果懷疑有PAD行踝臂指數(shù)（ABI）診斷工具:多普勒超聲檢查第十九頁，共41頁。ABI檢查選用多普測量踝動脈和肱動脈收縮壓1,2選用較高的上臂血壓和踝動脈收縮壓1,21.TASCWorkingGroup.IntAngiol2000;19(suppl):5-34.3.HiattWR.NEnglJMed2001;344:1608-1621.踝動脈收縮壓肱動脈收縮壓ABI=

ABI

參考值3>0.90 正常0.41–0.90 輕--中度PAD0.00–0.40 嚴重的PAD第二十頁，共41頁。左肱動脈收縮壓DPPT右踝動脈收縮壓DPPT左踝動脈收縮壓ABI測量值說明0.91-1.30正常0.41-0.90輕至中等程度

PAD0.00-0.40嚴重程度

PAD左

ABI=左踝動脈收縮壓左肱動脈收縮壓右

ABI=右踝動脈收縮壓右肱動脈收縮壓DP:足背動脈,PT:脛后動脈Hiatt,

WR.NEnglJMed,2001;344(21):1608-21右肱動脈收縮壓ABI踝肱指數(shù)

(AnkleBrachialPressureIndex)

第二十一頁，共41頁。PAD可以是隱性的或是引起癥狀，

從活動后痛疼到嚴重的下肢缺血間歇性跛行:痛,劇痛,痙攣性痛疼，麻木,肌肉疲勞,活動后大腿和臀部的不適，休息后緩解嚴重的缺血:靜息性痛,潰瘍,壞疽行走能力下降:(速度和距離)并非典型的間歇性跛行其他部位的痛疼:e.g.一般性痛疼典型1不典型11.McDermottMMetal.JAMA2001;286:1599-1606.第二十二頁，共41頁。只有10％的PAD患者有典型的間歇性跛行癥狀只有10％的PAD患者有典型的間歇性跛行癥狀65歲以上的人群中有20％的患有PAD??踝臂指數(shù)ABI<0.9DiehmCetal.Atherosclerosis2004;172;95-105.第二十三頁，共41頁。PAD診斷和分期Fontaine分期：

Ⅰ期：缺乏癥狀但可客觀上診斷的周圍動脈疾病

Ⅱ期：間歇性跛行，又分為Ⅱa和Ⅱb期Ⅲ期：靜息痛

Ⅳ期：壞疽診斷：病史和體格檢查特殊的非侵襲性器械檢查：多普勒超聲等第二十四頁，共41頁。周圍動脈閉塞性病變糖尿病足（高危）糖尿病足潰瘍、壞疽外周動脈疾病與糖尿病足糖尿病足只是外周動脈疾病的終末期，通過踝肱指數(shù)ABI和多普勒超聲可以早期診治、并提早預(yù)防糖尿病足的發(fā)生ABI<0.9即為PAD患者第二十五頁，共41頁。糖尿病足

糖尿病足是糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病理狀態(tài)，是下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果，皮膚到骨與關(guān)節(jié)的各層組織均可受累，最常見的足潰瘍或壞疽，嚴重者需要截肢。第二十六頁，共41頁。糖尿病足潰瘍、壞疽第二十七頁，共41頁。分級

臨床表現(xiàn)0級有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍1級表面潰瘍，臨床上無感染2級較深的潰瘍，常合并軟組織炎3級深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級全足壞疽糖尿病足的Wagner分級法2003年《中國糖尿病防治指南》第二十八頁，共41頁?！秕诵性囼灱捌桨遘囋囼灐顱uerger’s試驗 ★

音叉振動覺或尼龍絲觸覺

★踝/肱指數(shù)（ABI）：0.9~1.3正?！锝?jīng)皮氧分壓（TCPO2

）:正常>5.3KPa,如<2.7KPa潰瘍愈合可能性小★熱像儀,多普勒儀★脈搏波速度（PWV)★CT、MRI★數(shù)字減影血管造影(DSA) 金標(biāo)準(zhǔn)糖尿病性下肢缺血的檢查第二十九頁，共41頁。

糖尿病足的治療——根據(jù)分型分期選擇一、一般治療：物理治療，調(diào)節(jié)生活方式如忌煙等二、控制血糖，治療脂質(zhì)代謝異常及感染等三、藥物治療：⊙血管擴張藥⊙紅細胞變形能力改善劑⊙抗血小板活性藥⊙抗凝劑⊙纖溶劑四、外科治療：血管重建術(shù)，血管介入治療等第三十頁，共41頁。控制PAD危險因素的重要性第三十一頁，共41頁。對高危因素的干預(yù)發(fā)生CLI的風(fēng)險糖尿病×4血脂異?！?吸煙×3年齡>65

×2ABI<0.7×2ABI<0.5×2.5(fromEssentialTASC)戒煙降糖、降脂抗血小板治療第三十二頁，共41頁。ResnickHEetal.Circulation2004;109:733-739.低ABI與心血管死亡率有明顯的相關(guān)性1

基線ABI*百分數(shù)(%)0204060<0.60(n=25)705030100.60-<0.70(n=21)0.70-<0.80(n=40)0.80-<0.90(n=130)0.90-<1.0(n=195)1.0-<1.10(n=980)全因死亡率CVD死亡率*平均隨訪8.3歲第三十三頁，共41頁。糖尿病患者應(yīng)該測量ABI美國糖尿病協(xié)會推薦糖尿病患者行PAD檢查11.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2003;26:3333–3341.2.EstesJM,PomposelliFBJr.DiabetMed1996:13:S43–S57.小于50歲者但有PAD危險因素

吸煙

高血壓

高脂血癥

糖尿病病史超過10年50歲以上的人群

如果正常

每5年行ABI檢查足部護理也很重要，因為糖尿病患者容易患PAD2

第三十四頁，共41頁?？刂莆ｋU因素的方法

戒煙減肥TC<175mg/dL/<4.5mmol/LLDL-C<100mg/dL/<2.6mmol/L糖化血紅蛋白<7.0%血壓(BP)<140/90mmHg糖尿病患者血壓應(yīng)該<130/80mmHg抗血小板聚集藥物HiattWR.NEnglJMed2001;344:1608-1621.第三十五頁，共41頁。PAD的治療第三十六頁，共41頁。1.McDermottMM,McCarthyW.SurgClinNorthAm1995;75:581–591.2.ClagettGP,KrupskiWC.Chest1995;108(4suppl):431S