對心血管疾病預(yù)防和學(xué)科發(fā)展的一些思考

對心血管疾病預(yù)防和學(xué)科發(fā)展的一些思考第一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六患者等癥狀如果一個患者等到哪天有胸痛再去看病這是非常遺憾的結(jié)局

醫(yī)生等患者如果醫(yī)生只當(dāng)“坐堂醫(yī)生”等患者出現(xiàn)癥狀再去做支架、溶栓、搭橋，這是醫(yī)生的無奈心血管疾病不能消極等待第二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六心血管疾病治療應(yīng)以預(yù)防為主第三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六CritchleyJ.Circulation,2004;110:1236-12442500200010005000-500-100019841999膽固醇升高 77%1822例新增死亡由以下危險因素的改變造成糖尿病 19%肥胖 4%吸煙 1%醫(yī)藥治療避免了642例死亡事件急性心梗治療 41%高血壓治療 24%二級預(yù)防 11%心力衰竭 10%阿司匹林治療心絞痛 10%CABG&PTCA治療心絞痛 2%北京1984-1999年冠心病死亡的增加，

77%歸因于膽固醇的增加第四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六第五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六第六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六心血管疾病可防可控

90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預(yù)測---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運動---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---緊張 堅持少量飲酒（保護(hù)因素）InterheartStudy第七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六動脈粥樣硬化血栓形成InterheartStudy10個心肌梗死，9個可被預(yù)測6個心肌梗死，5個可被預(yù)防可防可控!!!美國近30年來人均壽命延長6年其中3.9年歸因于心血病的有效預(yù)防第八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六血脂控制第九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六第十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查1.6億1.6億2000萬2000萬6000萬2億3.5億9億高血壓患病率 血脂異常糖尿病空腹血糖受損肥胖超重?zé)熋癖粍游鼰? 第十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六2007年中國血脂異常防治指南多學(xué)科合作參與適合我國國情血脂水平分層切點不同危險因素中特別提出高血壓的重要性極高危定義簡化LDL-C目標(biāo)值與ATP-III不同重視血脂治療的安全性“十年百項”膽固醇教育計劃(衛(wèi)生部科技司)第十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六學(xué)習(xí)指南領(lǐng)會指南掌握指南貫徹指南第十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六TNT研究：立普妥積極將LDL-C降至77mg/dL

進(jìn)一步降低主要終點事件*主要終點事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇，致死或非致死性卒中LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352主要終點事件累積發(fā)生率％時間(年)立普妥10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)立普妥80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)P<0.001012345600.020.040.080.100.120.14RR22%0.06第十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六TNT研究：立普妥積極治療將LDL-C降至77mg/dL，卒中風(fēng)險進(jìn)一步降低LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352致死或非致死性卒中累積發(fā)生率00.020.01P=0.02立普妥10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)立普妥80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)RR25%0.030.04時間(年)0123456第十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六患者人數(shù)(%)立普妥10mg(n=5,006)立普妥80mg(n=4,995)治療相關(guān)的不良反應(yīng)（AEs）治療相關(guān)的肌痛5.84.78.14.8橫紋肌溶解癥*0.060.04AST/ALT升高>3×ULN0.21.2研究者認(rèn)為，對于上述患者來說，沒有與立普妥直接相關(guān)的原因（總計5個病例分別由于創(chuàng)傷、敗血癥、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因?qū)е拢〢E=不良反應(yīng);AST=天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶;ALT=丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶;ULN=正常上限TNT研究：立普妥積極治療，臨床獲益增加的同時，不增加安全性方面的風(fēng)險LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352第十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六TNT研究：即使LDL-C<40mg/dL，

仍能確保冠心病患者的療效和安全性在LDL-C<40mg/dL(<1.0mmol/L)亞組，共計僅發(fā)生過發(fā)生3次主要心血管事件（2次非致死性心梗，1次非致死性卒中）患者人數(shù)(%)LDL-C

<40mg/dL1組<64mg/dL2組64-76mg/dL3組77-89mg/dL4組90-105mg/dL因治療相關(guān)的AEs中斷治療4.16.65.55.05.2治療相關(guān)的肌痛3.14.64.44.74.7CPK持續(xù)升高>10ULN?

00000ALT和/或AST持續(xù)升高>3ULN?

2.01.10.80.90.4?4-10天內(nèi)監(jiān)測2次AST=天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶;ALT=丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶;CPK=肌酸激酶;ULN=正常上限LaRosaJCetal.AmJCardiol.2007;100:747-752.低LDL-C時的終點第十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六2008年ACC/ADA共識：為防治動脈粥樣硬化，CVD患者應(yīng)控制LDL-C在50mg/dL動物和人體的飲食和藥物干預(yù)試驗顯示，LDL-C降低的幅度與動脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān)，這進(jìn)一步支持了LDL-C“低一點，好一些”的觀點，特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中。理論上，所有人都應(yīng)該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒”水平，以預(yù)防動脈粥樣硬化，CVD患者也應(yīng)該控制在類似低的水平。JACC2008;51(15):1512-1524第十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六穩(wěn)定性冠心?。桨邏K穩(wěn)定第十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六多項研究顯示：

穩(wěn)定性心絞痛患者中斑塊破裂的發(fā)生率可高達(dá)約30%均用IVUS檢測，冠脈中至少一個斑塊破裂的發(fā)生率：30%

InternationalJournalofCardiology2007;114:78-8232.5%

Circulation2003;108:2473-247831%

Circulation2004;110:928-93722%

JAmCollCardiol2002;40:904-910

第二十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六穩(wěn)定性心絞痛患者中可能存在多個不穩(wěn)定斑塊IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會出現(xiàn)更多的易損斑塊。第二十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六穩(wěn)定性心絞痛患者的

不穩(wěn)定斑塊成分與ACS患者相似ChinMedJ2008;121(6):534-539ACS(n=87)和穩(wěn)定性心絞痛患者(n=52)檢測手段：血管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué)*****P>0.05ACS穩(wěn)定性心絞痛0102030405060纖維纖維脂質(zhì)鈣化壞死核心％第二十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六ESTABLISH研究：

立普妥20mg治療，斑塊出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)Circulation.2004;110:1061-1068立普妥n=24-13.1與基線比顯著逆轉(zhuǎn)P＜0.0001常規(guī)治療組n=24與基線比顯著進(jìn)展P=0.02768.7p＜0.00011050-5-10-15-20逆轉(zhuǎn)斑塊體積變化百分比（%）進(jìn)展第二十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六TNT-心臟負(fù)擔(dān)亞組分析：

冠心病患者能從立普妥積極治療中持續(xù)獲益JohnLaRosa,2008ESCCongress原先的TNT研究，和大多數(shù)心血管終點研究一樣，只評估了患者發(fā)生首次心血管事件的時間，因此可能無法完全顯示強(qiáng)化降脂治療的總體臨床益處。冠心病患者常常發(fā)生不止一次的心血管事件，因此這項亞組分析非常重要?！狣r.JohnLaRosa(紐約州立大學(xué)Downstate醫(yī)學(xué)中心主任和醫(yī)學(xué)教授)首次事件第2次事件第3次事件第4次事件第5次事件RRR(%)P值比值比（95%CI）1921<0.00012428290.0004<0.00010.0020.0180.40.60.81.01.2立普妥80mg更好立普妥10mg更好第二十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六小結(jié)：高?；颊叻e極降脂必要、安全穩(wěn)定冠心病不等于穩(wěn)定斑塊堅持他汀治療長期獲益第二十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六吸煙與心血管疾病第二十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.膽固醇與冠心病的相關(guān)性10年冠心病死亡率

(死亡數(shù)/1000)血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少1%

冠心病危險性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危險因素干預(yù)試驗

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010總膽固醇水平升高1%

冠心病危險性增加2%1=2的故事第二十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六血壓與心血管疾病第二十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六Lancet.2004;364:937-52吸煙與心肌梗死

每日吸煙的數(shù)量心肌梗死的風(fēng)險0吸煙第二十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六吸煙促進(jìn)動脈粥樣硬化形成的機(jī)制內(nèi)皮功能受損前血栓傾向炎癥因子增加氧化應(yīng)激增加

NO失活增加第三十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六戒煙是改善遠(yuǎn)期預(yù)后最有效的醫(yī)療干預(yù)之一干預(yù)方式可降低的死亡率戒煙36%他汀治療29%-受體阻滯劑23%ACEI23%阿司匹林15%CritchleyJA,CapewellS.JAMA;2003;290:86-97第三十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六戒煙 $2,000–6,000降血壓藥物 $9,000–26,000降血脂藥物 $50,000–196,000平均每挽救一生命年的成本BenowitzNLProgCardiovascDis2003;46:91-111戒煙是降低整個心血管風(fēng)險的最經(jīng)濟(jì)的干預(yù)方式第三十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六NCCP公布前三位有效的臨床預(yù)防措施

高危人群服用阿司匹林

兒童疫苗接種

戒煙321123MichaelV.etal.AmJPrevMed2006第三十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六英國醫(yī)生與居民吸煙率變化發(fā)達(dá)國家醫(yī)生吸煙率持續(xù)下降第三十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六中國控?zé)熑沃氐肋h(yuǎn)中國醫(yī)生特別是男性醫(yī)生吸煙率居高不下第三十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六中國醫(yī)生的力量190萬臨床醫(yī)生每人每天幫助10個病人戒煙如果有一個能戒煙成功190萬吸煙人戒煙近100萬人今后免于死于吸煙相關(guān)疾病

哪一項臨床手段，公共衛(wèi)生措施能取得如此效果第三十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六將戒煙融入慢病管理模式戒煙生活方式改變阿司匹林他汀Β受體阻滯劑ACEI將戒煙指導(dǎo)作為冠心病、高血壓、糖尿病門診的必要組分第三十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六血壓控制第三十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六抗高血壓藥物的循證歷程

傳統(tǒng)降壓藥物與安慰劑相比收縮壓

10-12mmHg舒張壓

5-6mmHg腦卒中的發(fā)生率40％（與預(yù)期相等）心肌梗死的發(fā)生率16％（僅為預(yù)期的一半）心衰的發(fā)生率50％難治性高血壓94%未增加腫瘤等非血管性疾病的死亡率如何解決心肌梗死預(yù)防中，未達(dá)到預(yù)期的另一半呢？第三十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六理想的高血壓綜合危險控制策略

終點氨氯地平培哚普利+阿托伐他汀阿替洛爾芐氟噻嗪+安慰劑相對危險

降低非致死性心肌梗死及致死性冠心病4.89.248%致死及非致死腦卒中4.68.244%發(fā)生率/1000病人年提示：新型降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用他汀將成為治療高血壓的現(xiàn)代策略第四十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六此外，他汀干預(yù)可使心梗猝死、復(fù)發(fā)降低1/3ASCOT研究：證實降壓+他汀的協(xié)同作用降壓治療阿托伐他汀10mg降脂治療40%腦卒中16%冠心病27%腦卒中36%冠心病第四十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六固定劑量降壓藥物協(xié)同作用，減少藥物劑量患者依從性好降壓幅度增加副作用減少心血管病風(fēng)險降低第四十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六2000年中國心腦血管病的死亡人數(shù)（1991－2000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料）第四十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六降壓治療以收縮壓為目標(biāo)收縮壓高比舒張壓高多見收縮壓比舒張壓更難降收縮壓對心血管致病作用隨年齡增加而增加舒張壓低至55mmHg時給予降壓治療沒有增加心血管事件年輕患者舒張壓高時，在降壓治療同時應(yīng)進(jìn)行生活方式改變第四十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六第四十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六第四十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六第四十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六第四十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六第四十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六第五十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六第五十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六提倡健康文明的生活方式中國營養(yǎng)飲食指南從醫(yī)生做起第五十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六Knowyourrisk

Worldheartday2008-9-28

第五十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六1.選擇表格（男女）2.選擇年齡段3.是否有糖尿病4.是否吸煙選出對應(yīng)方塊12糖尿病

無糖尿病34第五十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六1.男性2.48歲3.無糖尿病4.吸煙選中方塊12糖尿病

無糖尿病34第五十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六1.收縮壓150mmHg2.總膽固醇260mg/dl3.選中小方塊顏色為橙色～紅色——10年內(nèi)患嚴(yán)重心腦血管疾病的危險為同齡男性的3倍左右第五十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六心血管醫(yī)生的表率作用

---預(yù)防從自身做起關(guān)注自身心血管疾病風(fēng)險，早期預(yù)防心血管疾病健康生活了解自身危險因素CareYourRiskReduceRiskKnowYourRisk以自身為表率向患者推廣“預(yù)防”理念，促進(jìn)全民健康第五十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六中國醫(yī)師心血管風(fēng)險評估ChinaPhysicians’CArdiovascularRiskEvaluationChinaCARE項目介紹第五十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六ChinaCARE

----中國醫(yī)師心血管風(fēng)險評估中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主辦中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會協(xié)辦第五十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六40歲以上男性心血管醫(yī)生

健康狀況堪憂！國人量表評估10年冠心病危險與平均水平的相對比年齡組（歲）10年冠心病風(fēng)險

遠(yuǎn)大于

平均水平平均水平第六十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六女性醫(yī)生健康狀況“不太理想”40歲以上女醫(yī)生風(fēng)險均大于同年齡同性別健康人群年齡組（歲）國人量表評估10年冠心病危險與健康人群的相對比第六十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六肥胖、血脂異常是男女醫(yī)生都面臨的主要危險因素男性危險因素發(fā)生率均高于女性，吸煙和肥胖尤為突出吸煙及疾病史異常檢測指標(biāo)高血糖空腹血糖受損TC升高LDL-C升高0.229.83.01.512.910.116.76.333.511.02.51.34.92.79.64.314.59.713.48.422.810.5男性女性第六十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六心血管內(nèi)科醫(yī)生對“AHA/ASA2006指南”的認(rèn)同程度部分同意完全同意不同意94.3%5.5%0.2%10年心腦血管風(fēng)險≥6%~10%的

人群推薦使用阿司匹林對于心腦血管事件中、高危風(fēng)險的人群（10年心腦血管事件危險≥6%~10%）,推薦長期服用阿司匹75~160mg/d預(yù)防心腦血管事件（IA）。-----AHA/ASA2006完全認(rèn)同度高達(dá)94.3%第六十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六阿司匹林一級預(yù)防簡易評估法認(rèn)同度高醫(yī)生對該評估法的同意度達(dá)

99.7%第六十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六心血管醫(yī)生高危人群

自身阿司匹林使用情況中國心血管醫(yī)生10年風(fēng)險>10%人群美國40歲以上人群阿司匹林使用率（%）30.341IMS:diaryinShanghaiin2003CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongressAmJPrevMed.2007;32(5):403-407中國糖尿病患者（一、二級預(yù)防）27.7遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中國患者，明顯低于美國普通人群中國高血壓患者（一、二級預(yù)防）28中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,5(7):111第六十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)生未處方是患者未使用

阿司匹林的主要原因38.8%

醫(yī)生未處方1.2%經(jīng)濟(jì)困難1.2%已用同類藥8.5%忘記服藥17.4%認(rèn)為疾病好轉(zhuǎn)停藥23.9%出現(xiàn)副作用2.1%其他3.1%原因不明第六十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六第六十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六第六十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六現(xiàn)場即時檢驗技術(shù)

(POCT)第六十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六CholestechL.D.X即時，面對面的監(jiān)測一滴血測膽固醇第七十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六用手指血完成檢測結(jié)果可靠，準(zhǔn)確5分鐘檢測過程可對冠心病做出風(fēng)險評估CRMLN1–確認(rèn)該儀器符合準(zhǔn)確性和重復(fù)性的金標(biāo)要求，該金標(biāo)準(zhǔn)是由CDC2制定，與NCEP3

分析目標(biāo)一致。CRMLN－膽固醇參考方法實驗室網(wǎng)絡(luò)認(rèn)證

CholesterolReferenceMethodLaboratoryNetwork.CentresforDiseaseControlandPreventionNationalCholesterolEducationProgram一滴血測膽固醇第七十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六一滴血測INR第七十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六2分鐘內(nèi)屏幕顯示結(jié)果第七十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六操作簡便，醫(yī)患共用指血檢測，減少患者痛苦結(jié)果快速可靠增加患者依從性有助于維持