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小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇第一頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六機(jī)械通氣參數(shù)的選擇3N2L原則:3N:正常頻率,正常VT,正常I:E比2L:低壓力,低氧濃度氧分?jǐn)?shù)(FiO2)
先用高濃度氧(0.7~1.0)以便迅速糾正低氧血癥,逐漸降到0.6~0.4以下防止氧中毒。嚴(yán)重ARDS使用高濃度氧仍不能糾正低氧血癥時(shí),應(yīng)綜合調(diào)節(jié)FiO2和PEEP,既要防止氧中毒,亦應(yīng)避免氣壓傷。第二頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六容量參數(shù)氣體流速(Flow)L/min或L/秒)流速(L/分)=60(秒)VT(L)/Ti(秒)
壓力限制通氣模式時(shí)最佳氣體流速由于回路內(nèi)壓力上升氣體被壓縮,無(wú)套囊導(dǎo)管聲門周圍漏氣,最佳氣體流速為:PIP呈方波CPAP波動(dòng)不超過(guò)0.2kPa。
容量限制通氣模式時(shí)氣體流速調(diào)節(jié)VT=流速吸氣時(shí)間第三頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六容量參數(shù)潮氣量(TidalVolume,VT):
壓力限制通氣模式不能設(shè)定VT,在一定范圍內(nèi)VT隨PIP增加而增加,當(dāng)PIP設(shè)定高而氣體流速低時(shí),氣道壓力低于PIP,呈拋物線形時(shí)計(jì)算的VT與實(shí)際VT接近。容量限制通氣模式6~10m1/kg,氣道壓力太高時(shí)應(yīng)降低VT第四頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六壓力參數(shù)吸氣峰壓(PIP):壓力限制通氣模式
PIP是肺膨脹的動(dòng)力,決定VT的主要參數(shù),肺病變愈重,Crs愈差,相同PIP下VT降低;高PEEP時(shí)肺Crs下降,有效PIP降低;均需更高PIP。
正常輕度病變中度病變嚴(yán)重病變10~2020~2525~30>30cmH2O早產(chǎn)兒需用更高壓力第五頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六壓力參數(shù)容量限制通氣模式
PIP作為報(bào)警值,達(dá)到設(shè)定PIP時(shí)呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)入呼氣,因此,PIP設(shè)定一般比實(shí)際PIP高5~10cmH2O。
PIP增高表明Rrs上升和Crs下降,需調(diào)整通氣參數(shù),降低VT,增加通氣頻率,防止氣壓傷并對(duì)因治療。第六頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六吸氣未正壓(PEEP)/CPAP作用增加FRC,增加呼氣未肺泡容積,使萎陷的肺泡擴(kuò)張并防止其塌陷(肺不張)。
改善肺順應(yīng)性,減少呼吸功。
改散氧合作用,提高PaO2,降低PIP:
使有血流的肺泡重新建立通氣并維持肺通氣,改善通氣/血流比例,減少分流,有利于氧向血液彌散。避免高氧致肺損傷,有利于病變恢復(fù)。第七頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六PEEP的不良作用PEEP過(guò)高使順應(yīng)性好的肺泡過(guò)度擴(kuò)張?jiān)黾铀狼煌猓黾有貎?nèi)壓,氣壓傷增加肺血管阻力,病變區(qū)血流,分流減少靜脈回流,顱內(nèi)壓。降低左室充盈壓,PEEP1.7kPa(15cmH20)時(shí)CO明顯降低,PIP與PEEP壓差減少,VT下降和C02滯留。第八頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六使用PEEP的適應(yīng)癥支氣管哮喘:嚴(yán)重時(shí)auto-PEEP可達(dá)9~19cmH2O,呼吸系統(tǒng)阻力增加,間質(zhì)水腫,進(jìn)一步增加氣道阻力。FEV1第一秒肺活量進(jìn)行性下降,下降50%時(shí)WOB上升10.7倍。加用PEEP是搶救危重哮喘的有效方法,輕癥可用面罩CPAP。第九頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六使用PEEP的適應(yīng)癥ARDS:表現(xiàn)為難治性低氧血癥。PEEP最好<1.96kPa。COPD:此種病人往往呼氣不充分,有呼末auto-PEEP,低PEEP<0.5kPa有利于減少WOB,對(duì)抗auto-PEEP。第十頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六平均氣道壓(MAP)MAP=PIPTi十PEEPTe
Ti十Te平均氣道壓過(guò)高>15cmH20時(shí)可致肺損傷和心臟壓迫一般應(yīng)保持在<15cmH20,如需更高M(jìn)AP則應(yīng)插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管行心輸出量監(jiān)測(cè)第十一頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六同步觸發(fā)靈敏度觸發(fā)壓一般選-0.5~-2.0cmH2O偏流(BIASFlow)紐邦呼吸機(jī)
流量觸發(fā)(稱Flow-by)能減少WOB增加同步靈敏度。如BENNET,BEAR等呼吸機(jī)第十二頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六時(shí)間參數(shù)●通氣頻率(Rate):應(yīng)接近正常呼吸頻率一般:新生幾30~40次/分嬰兒及小兒20~30次/分年長(zhǎng)兒16~20次/分●吸氣時(shí)間(IT):一般:新生兒0.5~0.6秒,嬰幼兒0.7~0.8秒年長(zhǎng)兒1.0~1.2秒,第十三頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六時(shí)間參數(shù)●呼氣時(shí)間(ExpiratoryTime,ET)●吸/呼時(shí)間比:通常1:1.5~1:2●時(shí)間常數(shù)(Tc)1個(gè)Tc使63%,2個(gè)Tc使85%3個(gè)Tc使95%,4個(gè)TC使98%5個(gè)99%的肺充氣,壓力達(dá)平衡吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)肺不再擴(kuò)張。第十四頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六屏氣時(shí)間(吸氣未屏氣,吸氣未平臺(tái))●調(diào)節(jié)的主要目的:改善氣體在肺內(nèi)的分布,促進(jìn)肺泡內(nèi)氧向血液彌散,減少無(wú)效腔通氣?!襁m應(yīng)癥:COPD等嚴(yán)重肺內(nèi)氣體分布不均病人。一般吸氣未正壓時(shí)間不超過(guò)整個(gè)呼吸周期時(shí)間的20%。第十五頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六PaCO2增高的處理最佳PaCO2的概念:應(yīng)視具體情況而定大多數(shù)病人:30~50mmHg(4.0~6.67kPa)COPD病人:有CO2潴留,使pH7.35~7.45顱內(nèi)高壓:先過(guò)度通氣,繼后30~35mmHg糾正高碳酸血癥:分鐘通氣量V=VTRR
增加每分鐘通氣量便可降低PaCO2。增加通氣頻率(用較低頻率時(shí))增加潮氣量(定容型呼吸機(jī)使用較高頻率時(shí))增加PIP(定壓型呼吸機(jī))。第十六頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六PaCO2低的處理
原理:降低分鐘通氣量糾正低碳酸血癥,降低通氣頻率:A/C通氣時(shí)頻率較高,病兒無(wú)呼吸,逐漸降低設(shè)定的外控頻率,直致病人呼吸出現(xiàn),如PaCO2仍低,則可用鎮(zhèn)靜劑降低呼吸中樞興奮性。定容型呼吸機(jī)降低VT,定壓型呼吸機(jī)降低PIP。
慢性:電解質(zhì)失衡,心律紊亂,肝腎功受損絕不能用機(jī)械通氣糾正代謝性酸鹼失衡第十七頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六PaO2降低的處理●維持正常HGB:血紅蛋白是決定CTO2的最重要因素,血氧99%由HGB運(yùn)輸,輸RBC或全血?!裉岣逨iO2:PaO2>60mmHg時(shí)SaO2>90%●調(diào)節(jié)VT,氣體流量使其足夠?!裉岣逷EEP:當(dāng)FiO2己高或非心源性肺水腫時(shí)PEEP可達(dá)5~15cmH2O或更高。●糾正酸鹼失衡和改善組織血供。●機(jī)械通與自主呼吸的協(xié)調(diào)。第十八頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六機(jī)械通氣的撤離●主要生命器官功能穩(wěn)定:●動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常當(dāng)FiO2=0.4,PaO2>8.0kPa(60mmHg);PEEP<3cmH2O,F(xiàn)iO20.5,PaO2>80mmHg,PaCO2<50mmHg,7.35pH<7.45;FiO2=1.0時(shí),(A-a)DO239.9~46.6kPa(300~350mmHg),或PaO2>39.9kPa(300mmHg);PaO2/FiO2>200~250mmHg,Qs/Qt<0.15。●肺功能正?!駸o(wú)呼吸困難●心理準(zhǔn)備.第十九頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六返回機(jī)械通氣情況在撤機(jī)械通氣過(guò)程中,如出現(xiàn)以下生理指標(biāo)之一者,應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣:①收縮壓變化>2.66kPa(20mmHg)或舒張壓變化>1.33kPa(10mmHg)②出現(xiàn)嚴(yán)重心率不齊③PaO2<8.0kPa(60mmHg)④PaCO2>7.33kPa(55mmHg)⑤pH<7.30。第二十頁(yè),共二十二頁(yè),編輯于2023年,星期六撤機(jī)方法●直接撒機(jī)●T形管試驗(yàn)性撤機(jī)●IMV或SIMV過(guò)渡撒機(jī)●PSV過(guò)渡
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