帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛

帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六帶狀皰疹（HerpesZoster）水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-zostervirus，VZV）所致，沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征的皮膚病，常伴有明顯的神經(jīng)痛。

第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六病因病因：水痘-帶狀皰疹病毒（VZV），又稱人皰疹病毒3型（HHV-3）,雙鏈DNA分子，只有一種血清型。人是VZV唯一宿主。第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病機制病毒經(jīng)呼吸道黏膜進入血液形成病毒血癥，發(fā)生水痘或呈隱性感染，以后病毒潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)；當機體抵抗力下降時（如創(chuàng)傷、疲勞、惡性腫瘤或病后虛弱等），潛伏病毒被激活，沿感覺神經(jīng)軸索下行，到達該神經(jīng)所支配區(qū)域的皮膚內(nèi)復制，產(chǎn)生水皰，同時受累神經(jīng)發(fā)生炎癥、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。病愈后可獲得較持久的免疫，故一般不會再發(fā)。第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)（一）典型表現(xiàn)紅斑－丘疹、丘皰疹－水皰，簇集性分布。皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列。神經(jīng)痛是本病的特征之一。病程一般2～3周，老年人為3～4周。第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)（二）特殊表現(xiàn)1．眼帶狀皰疹（herpeszosterophthalmicus）2．耳帶狀皰疹（herpeszosteroticus）3．其他不典型帶狀皰疹頓挫型、不全型、大皰型、出血型、壞疽型、泛發(fā)型、播散型等。第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六

系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)急性或慢性腦炎、脊髓炎、無菌性腦膜炎、多神經(jīng)根炎、運動神經(jīng)病、輕度偏癱、顱外周神經(jīng)麻痹、視網(wǎng)膜炎等內(nèi)臟受累內(nèi)臟播散導致肝、肺受累死亡率達5%-15%第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六

集簇性的水皰大小不一致水皰出現(xiàn)臍凹，而后結(jié)痂第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六炎性區(qū)域上的融合性水皰

水皰演變成結(jié)痂，如炎癥劇烈則可形成瘢痕

第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六診斷1)紅斑基礎(chǔ)上的簇集性水皰2)沿某一神經(jīng)階段分布3)單側(cè)排列4)劇烈的神經(jīng)痛(neuralgia)

皰底刮取物涂片找到多核巨細胞和核內(nèi)包涵體有助于診斷。第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六Tzanck細胞涂片水皰基底的細胞學涂片，常見到多核巨細胞

帶狀皰疹皮膚活檢顯示水皰基底處的多核巨細胞

第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六治療抗病毒抗炎止痛營養(yǎng)神經(jīng)第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六抗病毒藥使用原則皮疹出現(xiàn)72h內(nèi)給藥在前驅(qū)期或皮疹出現(xiàn)48h內(nèi)給藥效果更好一般使用7天，重癥時抗病毒藥可連續(xù)使用10～14天注意不良反應（腎功能）第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六抗病毒藥物阿昔洛韋靜脈點滴:250mg-500mg，2次/d,5-7天口服:200mg-800mg，5次/d，7天伐昔洛韋口服:500mg-1000mg，3次/d，7天泛昔洛韋口服:250mg-500mg，3次/d，7天第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六抗炎皮質(zhì)類固醇激素單一使用時對預防PHN無效與抗病毒藥聯(lián)合使用可減輕癥狀和縮短病程第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六皮質(zhì)類固醇激素早期短程應用皮質(zhì)激素：機制抗炎作用修復變性的軸突和髓鞘加速皮損愈合縮短病程可減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生小劑量應用皮質(zhì)類固醇不會引起感染擴散強的松30-40mg/d，隔日遞減，10-12天完全停藥第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六止痛抗病毒治療是緩解疼痛的基礎(chǔ)NSAIDs抗抑郁藥抗驚厥藥阿片類藥外用制劑第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六營養(yǎng)神經(jīng)治療神經(jīng)營養(yǎng)藥維生素B族甲鈷胺腺苷鈷胺第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六其他治療改善局部血液循環(huán)中醫(yī)中藥物理治療外用藥物第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

(PostherpeticneuralgiaPHN)第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PostherpeticneuralgiaPHN)定義:帶狀皰疹皮疹消退后持續(xù)疼痛90天以上。是帶狀皰疹發(fā)生率最高的嚴重并發(fā)癥。發(fā)生率與患者年齡成正相關(guān)

60歲以下5%60-69歲10%80歲以上20%第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PostherpeticneuralgiaPHN)異常性疼痛(allodynia)正常感覺缺失疼痛增加輕觸和衣物摩擦誘發(fā)疼痛嚴重影響患者生活質(zhì)量導致臨床抑郁或性格改變第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六與PHN發(fā)生及疼痛程度最相關(guān)的早期因素年齡前期癥狀急性期的皮損程度急性期的處置第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療特點：疼痛嚴重難治主要目標：緩解疼痛改善睡眠提高生活質(zhì)量第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六治療PHN常用藥物分類三環(huán)類抗抑郁藥抗驚厥藥阿片類藥外用藥第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六抗抑郁藥物三環(huán)類藥物用于PHN規(guī)范化治療“信價比”最高的藥物，尤其是緩解持續(xù)燒灼痛機制：M1受體阻斷、α受體阻斷、H1受體阻斷等常用藥物：多塞平（多慮平），阿米替林第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六抗抑郁藥物阿米替林：25mg,QN。每周可加量25mg,最大劑量150mg/d。多慮平：12.5-25mg，QN。最大劑量300mg/d不良反應外周抗膽堿作用：口干、尿潴留、便秘、視物模糊中樞抗膽堿能作用：幻覺、舞動癥、譫妄中樞神經(jīng)系統(tǒng)：房室傳導阻滯第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六抗驚厥藥常用藥物卡馬西平新一代藥物加巴噴丁普瑞巴林優(yōu)點副作用小無須監(jiān)測血藥濃度作用機制：卡馬西平：阻滯鈉通道加巴噴?。鹤铚}通道、增強GABA作用普瑞巴林：阻滯鈣通道第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六抗驚厥藥加巴噴丁

100mg,TID開始，酌情增加，參考方案：第一天：100mg,TID第二天：200mg,TID第三天：300mg,TID第四天-第七天：400mg,TID此后每周增加300mg/d，直至最大劑量3600mg/d卡馬西平100mg,TID開始，每周可增加100mg,直至300mg，TID第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六

阿片類藥物治療PHN有爭議長期使用有嗜睡精神恍惚甚至成癮的風險適用于伴有心腎肝損傷的老年人第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六

阿片類藥物曲馬多雙重作用機制：阿片受體弱激動劑抑制5HT和NA的再攝取用法：50-200mg,BID不良反應：頭暈、惡心、嘔吐第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六外用藥物利多卡因單純5%利多卡因貼劑，一次貼敷最長12小時，揭除12小時后可繼續(xù)使用，最多4%藥量進入血液循環(huán)辣椒素長期應用，可以使神經(jīng)末梢中P物質(zhì)或其他貯存物質(zhì)耗竭，從而減少或消除刺激從周圍神經(jīng)到高級中樞傳遞第三十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六其他藥物鎮(zhèn)痛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥泰勒寧（羥考酮5mg+對乙酰氨基酚325mg）嗎啡（美施康定）羥考酮（奧施康定）非麻醉性鎮(zhèn)痛藥NSAIDs：布洛芬、西樂葆、莫比可、雙氯酚酸等第三十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六其他藥物鎮(zhèn)靜藥、催眠藥/導眠藥：苯二氮卓類：咪唑安定7.5-15mg,QN)、舒樂安定(1-2mg,QN)等導眠藥：思諾思（5-10mg,QN)等第三十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六物理治療激光治療：常用氦－氖激光、半導體激光治療