粗大運動發(fā)育

第四章 粗大運動發(fā)育第一節(jié)粗大運動發(fā)育規(guī)律粗大運動發(fā)育是指抬頭、坐、翻身、爬、站、走、跳等運動發(fā)育，是人類最基本的姿勢和移動能力的發(fā)育。粗大運動發(fā)育主要指反射發(fā)育及姿勢運動發(fā)育兩方面。一、反射發(fā)育反射(reflex)是指在中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與下的機體對內外環(huán)境刺激的規(guī)律性應答原始反射覓食反射該反射缺失預示較嚴重的病理現(xiàn)象，智力低下、腦癱可持續(xù)存在。檢查方法：用手指觸摸嬰兒的口角或上下唇。反應：嬰兒將頭轉向刺激側，出現(xiàn)張口尋找乳頭動作。存在時期：0?4個月。握持反射此反射出生后即出現(xiàn)，逐漸被有意識的握物所替代。肌張力低下不易引出，腦癱患兒可持續(xù)存在，偏癱患兒雙側不對稱，也可一側持續(xù)存在。檢查方法：將手指或其它物品從嬰兒手掌的尺側放入并按壓。反應：小兒手指屈曲握物。存在時期：0?4個月。擁抱反射又稱驚嚇反射。由于頭部和背部位置關系的突然變化，刺激頸深部的本體感受器，引起上肢變化的反射?？哼M時下肢也出現(xiàn)反應。肌張力低下及嚴重智力障礙患兒難以引出，早產(chǎn)、低鈣、核黃疸、腦癱等患兒此反射可亢進或延長，偏癱患兒左右不對稱。檢查方法：小兒呈仰臥位，有5種引出的方法。聲法：用力敲打床邊附近發(fā)出聲音；落法：抬高小兒頭部15cm后下落；托法：平托起小兒，令頭部向后傾斜10°?15°；彈足法：用手指輕彈小兒足底；拉手法：拉小兒雙手慢慢抬起，當肩部略微離開桌面(頭并未離開桌面)時，突然將手抽出。反應：分為兩型。擁抱型：小兒兩上肢對稱性伸直外展，下肢伸直、軀干伸直，拇指及示指末節(jié)屈曲，呈扇形張開，然后上肢屈曲內收呈擁抱狀態(tài)。伸展型：又稱不完全型，可見小兒雙上肢突然伸直外展，迅速落于床上，小兒有不快感覺，多見3個月以上的嬰兒。存在時期：擁抱型0?3個月；伸展型4?6個月。放置反射又稱跨步反射，偏癱患兒雙側不對稱。檢查方法：扶小兒呈立位，將一側足背抵于桌面邊緣。反應：可見小兒將足背抵于桌面邊緣側下肢抬到桌面上。存在時期：0?2個月。踏步反射又稱步行反射，臀位分娩的新生兒、肌張低下或屈肌張力較高時該反射減弱；痙攣型腦癱患兒此反射可亢進并延遲消失。檢查方法：扶持小兒腋下呈直立位，使其一側足踩在桌面上，并將重心移到此下肢。反應：可見負重側下肢屈曲后伸直、抬起，類似邁步動作。存在時期：0?3個月。張口反射延遲消失提示腦損傷，腦癱或智力低下時延遲消失。檢查方法：小兒仰臥位，檢查者用雙手中指與無名指固定小兒腕部然后以拇指按壓小兒兩側手掌。反應：小兒立即出現(xiàn)張口反應，亢進時一碰小兒雙手即出現(xiàn)。存在時期：0?2個月。側彎反射又稱軀干內彎反射。肌張力低下難以引出，腦癱患兒或肌張力增高可持續(xù)存在，雙側不對稱具有臨床意義。檢查方法：嬰兒處于俯臥位或俯懸臥位，用手指刺激一側脊柱旁或腰部。反應：嬰兒出現(xiàn)軀干向刺激側彎曲。存在時期：0?6個月。緊張性迷路反射也稱前庭脊髓反射，頭部在空間位置及重力方向發(fā)生變化時，產(chǎn)生軀干四肢肌張力的變化。該反射持續(xù)存在將影響嬰兒自主抬頭的發(fā)育。檢查方法：將嬰兒置于仰臥位及俯臥位，觀察其運動和姿勢變化。反應：仰臥位時身體呈過度伸展，頭后仰；俯臥位時身體以屈曲姿勢為主，頭部前屈，臀部凸起。存在時期：0?4個月。非對稱性緊張性頸反射當頭部位置變化，頸部肌肉及關節(jié)的本體感受器受到刺激時，引起四肢肌緊張的變化。去大腦強直及錐體外系損傷時亢進，錐體系損傷也可見部分亢進；6個月后殘存，是重癥腦癱的常見表現(xiàn)之一。該反射持續(xù)存在將影響小兒頭于正中位、對稱性運動、手口眼協(xié)調等運動發(fā)育。檢查方法：小兒仰臥位，檢查者將小兒的頭轉向一側。反應：小兒顏面?zhèn)壬舷轮蛏旒埩υ龈叨煺?，后頭側上下肢因屈肌張力增高而屈曲。存在時期：0?4個月。對稱性緊張性頸反射STAR法意義同ATNR檢查方法：小兒呈俯懸臥位，使頭前屈或背屈。反應：頭前屈時，上肢屈曲，下肢伸展；頭背屈時，上肢伸展，下肢屈曲。存在時期：0?4個月。交叉伸展反射此反射胎兒期已經(jīng)很活躍檢查方法：小兒仰臥位，檢查者握住小兒一側膝部使下肢伸直，按壓或敲打此側足底。反應：可見另一側下肢先屈曲，然后內收、伸直，似要蹬掉這個刺激。持續(xù)時間：0?2個月。陽性支持反射3個月以后仍呈陽性者，提示神經(jīng)反射發(fā)育遲滯。檢查方法：使患兒保持立位，足底著桌面數(shù)次。反應：下肢伸肌肌張力增高，踝關節(jié)跖屈，也可引起膝反張。持續(xù)時間：0?2個月。立直反射又稱矯正反射，是身體在空間發(fā)生位置變化時，主動將身體恢復立直狀態(tài)的反射，立直反射的中樞在中腦和間腦。其主要功能是維持頭在空間的正常姿勢、頭頸和軀干間、軀干與四肢間的協(xié)調關系，是平衡反應功能發(fā)展的基礎。頸立直反射新生兒期唯一能見到的立直反射，是小兒軀干對頭部保持正常關系的反射，以后逐漸被軀干立直反射所取代。此反射出生后出現(xiàn)，持續(xù)6?8周。檢查方法：小兒仰臥位，檢查者將小兒頭部向一側轉動。反應：小兒的肩部、軀干、骨盆都隨頭轉動的方向而轉動。軀干立直反射檢查方法：小兒呈仰臥位，檢查者握住小兒兩下肢向一側回旋成側臥位。反應：此時小兒頭部也隨著軀干轉動，并有頭部上抬的動作。迷路性立直反射當頭部位置發(fā)生變化時，從中耳發(fā)出的信號經(jīng)過前庭脊髓束，刺激支配頸肌的運動神經(jīng)元，產(chǎn)生頭部位置的調節(jié)反應。此反射3?4個月出現(xiàn)，5?6個月明顯。檢查方法：用布蒙住小兒雙眼，檢查者雙手扶住小兒腰部，使小兒身體向前、后、左、右各方向傾斜。檢查時注意不要過分傾斜。反應：無論身體如何傾斜，小兒頭部仍能保持直立位置。視性立直反射是頭部位置隨著視野的變化保持立直的反射，該反射在人類相當發(fā)達，是維持姿勢的重要反射。此反射出生后4個月左右出現(xiàn)，5?6個月明顯。該反射缺如多為視力障礙，延遲出現(xiàn)提示有腦損傷。檢查方法：雙手抱起清醒、睜眼的小兒，放于檢查者的膝上，然后將小兒身體向前、后、左、右傾斜。反應：無論身體如何傾斜，小兒頭部仍能保持立直位置。平衡反應神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的高級階段，出現(xiàn)皮層水平的平衡反應。當身體重心移動或支持面傾斜時，機體為了適應重心的變化，通過調節(jié)肌張力以及軀干與四肢的代償性動作，保持正常姿勢。仰臥位傾斜反應6個月出現(xiàn)陽性反應，終生存在。6個月后仍呈陰性者，提示神經(jīng)發(fā)育落后。檢查方法：患兒于傾斜板上取仰臥位，上下肢伸展，傾斜板向一側傾斜。反應：頭部挺直的同時，傾斜板抬高一側的上、下肢外展，伸展，傾斜板下降一側的上、下肢可見保護性支撐樣伸展動作。俯臥位傾斜反應6個月出現(xiàn)陽性反應，終生存在。6個月后仍呈陰性者，提示神經(jīng)發(fā)育落后。檢查方法：患兒于傾斜板上取俯臥位，上下肢伸展，傾斜板向一側傾斜。反應：頭部挺直的同時，傾斜板抬高一側的上、下肢外展，伸展，傾斜板下降一側的上、下肢可見保護性伸展和支撐動作。坐位反應前方6個月左右出現(xiàn)，側方7個月左右出現(xiàn)，后方10個月左右出現(xiàn)，終生存在檢查方法：小兒于坐位，檢查者用手分別向前方、左右方向、后方推動小兒，使其身體傾斜。反應：小兒為了維持平衡，出現(xiàn)頭部和胸部立直反應的同時，分別出現(xiàn)兩上肢迅速向前方伸出；傾斜側上肢立刻向側方支撐、另一側上肢有時伸展；兩手迅速伸向后方做支撐動作。通過上述反應，保持身體的平衡。跪位反應出生后約15個月左右出現(xiàn)，維持一生。15個月以后仍為陰性者，提示神經(jīng)反射發(fā)育遲滯（1） 檢查方法：小兒取跪立位，檢查者牽拉小兒的一側上肢，使之傾斜。（2） 反應：頭部和胸部出現(xiàn)調整，被牽拉的一側出現(xiàn)保護反應。對側上、下肢外展，伸展。立位反應（1）檢查方法：小兒于站立位，檢查者用手分別向前方、左右方向、后方推動小兒，使其身體傾斜。（2）反應：小兒為了維持平衡，出現(xiàn)頭部和胸部立直反應以及上肢伸展的同時，分別出現(xiàn)腰部向前方、左右方向、后方彎曲以及腳向前方、左右方向、后方邁出一步。前方12個月左右出現(xiàn)，側方18個月左右出現(xiàn)，后方24個月左右出現(xiàn)，終生存在降落傘反射又稱保護性伸展反射。由于其中樞在中腦，因此該反射的意義等同于立直反射。檢查時注意觀察兩側上肢是否對稱，如果一側上肢沒有出現(xiàn)支撐動作，提示臂叢神經(jīng)損傷或偏癱；如果此反射延遲出現(xiàn)或缺如，提示腦癱或腦損傷。（1）檢查方法：檢查者雙手托住小兒胸腹部，呈俯懸臥位狀態(tài)，然后將小兒頭部向前下方俯沖一下。（2）反應：此時小兒迅速伸出雙手，稍外展，手指張開，似防止下跌的保護性支撐動作。腦癱患兒此反射也可出現(xiàn)雙上肢后伸呈飛機樣的特殊姿勢，或上肢呈緊張性屈曲狀態(tài)。二、姿勢運動發(fā)育（一） 仰臥位姿勢運動發(fā)育嬰幼兒仰臥位姿勢運動發(fā)育的特點是：由屈曲向伸展發(fā)育。從反射活動到隨意運動發(fā)育。手、口、眼的協(xié)調發(fā)育。（二） .俯臥位姿勢運動發(fā)育主要特點是：①由屈曲向伸展發(fā)育。②抗重力伸展發(fā)育。③由低爬向高爬的發(fā)育。各年齡段特點：新生兒期姿勢，瞬間抬頭2個月臀頭同高，瞬間抬頭3個月抬頭45度，兩肘支撐4個月抬頭45~90度，胸離床6個月抬頭90度兩手支撐8個月腹爬10個月爬11個月高爬（三） .坐位姿勢運動發(fā)育發(fā)育順序主要特點是：①發(fā)育順序是全前傾一半前傾一扶腰坐一拱背坐一直腰坐一扭身坐。②與平衡反應密切相關。③是抗重力伸展以及相關肌群發(fā)育的過程。新生兒期，全前傾2?3個月半前傾4?5個月扶腰坐6個月 拱背坐7個月 直腰坐8?9個月扭身坐7.坐位自由玩（四） .立位姿勢運動發(fā)育分為如下十個階段：陽性支持反射一不能支持體重一短暫支持體重一足尖支持體重一立位跳躍一扶站一抓站f獨站f牽手走f獨走。各年齡段特點：新生兒期；2個月；3個月；4個月；5?6個月；7?8個月；9個月；10個月；11個月；12個月。陽性支持反射不支持短暫支持尖足支持立位跳躍扶站7.抓站獨站牽手走獨走（五） .步行姿勢運動發(fā)育嬰幼兒步行發(fā)育的特點：（1） 由兩腳分開大足距向兩腳并攏小足距發(fā)展（2） 由上肢上舉到上肢下降發(fā)展（3） 由無上肢的交替運動到有上肢的交替運動。（4） 由肩與骨盆的無分離運動，到有分離運動。（5） 由小步跑，步幅不一致，到邁大步、有節(jié)律的步態(tài)發(fā)展。（6） 由缺乏骨盆的回旋到加強骨盆的回旋（7） 足尖與足跟接地時間短，主要為腳掌著地（8） 站立位的膝過伸展（六）姿勢運動發(fā)育的順序與特點動作是沿著抬頭、翻身、坐、爬、站和行走的方向發(fā)育；離軀干近的姿勢運動先發(fā)育，然后是離軀干遠的姿勢運動的發(fā)育;由泛化到集中、由不協(xié)調到協(xié)調發(fā)育；先學會抓握東西，然后才會放下手中的東西；先能從坐位拉著欄桿站起，然后才會從立位時坐下；先學會向前走，然后才會向后倒退著走。-第二節(jié) 其他年齡期粗大運動發(fā)育-一、學齡前期粗大運動發(fā)育,歲一爬臺階，2歲一雙腳跳、用勺吃飯，3歲一能跑、洗手和臉，4歲一爬樓梯、穿鞋，5歲一單腳跳、系鞋帶。二、學齡期粗大運動發(fā)育6—7歲，跳繩、游泳、舞蹈、體操等9-10歲參加有規(guī)則的、集體運動第三節(jié)影響因素及異常發(fā)育一、影響因素家族遺傳因素環(huán)境因素、心理因素智力落后神經(jīng)肌肉疾病腦損傷和腦發(fā)育障礙其他疾病二、異常發(fā)育運動發(fā)育的未成熟性運動發(fā)育的異常性運動發(fā)育的不均衡性姿勢運動的非對稱性運動障礙的多樣性異常發(fā)育的順應性第四節(jié)粗大運動發(fā)育評定一、 評定的原則評定要以正常體兒童整發(fā)育標準為對照進行全面的評定。二、 評定內容姿勢與運動發(fā)育評定（1） 姿勢評定（2） 運動發(fā)育評定（3） 異常姿勢和運動發(fā)育評定（4） 動態(tài)觀察反射發(fā)育評定肌力評定肌張力評定（1） 肌張力增高（2） 肌張力降低關節(jié)活動度評定（1） 頭部側向轉動試驗（2） 臂彈回試驗（3） 圍巾征（4） 胭窩角（5） 足背屈角（6） 跟耳試驗（7） 股角（又稱內收肌角）（8） 牽拉試驗平衡功能評定協(xié)調功能評定步態(tài)分析二、常用的評定量表運動發(fā)育評定量表適用于0?72個月齡兒童，是一種定量和定性功能評定量表，包括2個相對獨立的部分。粗大運動評定量表共有151項，包括反射、平衡、獲得與釋放、固定和移動5個技能區(qū)；精細運動評定量表共有98項，包括抓握、手的使用、手眼協(xié)調和