腦出血后應(yīng)用抗血小板聚集藥物或活血化瘀藥物的研究

腦出血后應(yīng)用抗血小板聚集藥物或活血化瘀藥物的研究摘要：研究目的:本研究旨在探索腦出血后使用抗血小板聚集藥物和（或）5資料進(jìn)行整理分析，并對(duì)出院后治療進(jìn)行跟蹤隨訪。結(jié)果：經(jīng)隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn) 10110635006血小板聚集藥物，有920例患者于腦出血發(fā)病1年后開(kāi)始服用抗血小板聚集藥物；有2217例患者拒絕服用抗血小板聚集藥物，僅服用活血化瘀中藥。結(jié)論：腦出血后使用抗血小板聚集藥物和（或）活血化瘀類中藥的使用時(shí)機(jī)因人而異，具體取決于出血量、出血部位、病人意識(shí)及精神狀態(tài)、出血及水腫吸收的快慢。關(guān)鍵詞：腦出血、抗血小板聚集藥物、活血化瘀藥物腦出血是我國(guó)常見(jiàn)的腦血管病，好發(fā)于活動(dòng)狀態(tài)下，起病迅速，常常引起患者言語(yǔ)不利、肢體活動(dòng)功能障礙、頭痛、惡心嘔吐及意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可危及生命，大多數(shù)患者聞之色變。腦出血患者在發(fā)生出血后何時(shí)服用抗血小板聚集藥物和（或）活血化瘀藥物是大多數(shù)腦出血患者及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生（或中醫(yī)腦病科醫(yī)生常常要面對(duì)的問(wèn)題，鑒于此，我們開(kāi)展了腦出血患者使用抗血小板聚集藥物或活血化瘀藥物的臨床研究。資料與方法20151-2019128607例，剔除掉神經(jīng)外科收治的及經(jīng)治療后死亡或放棄治療的腦出血患者3545例，最后選擇腦血管病院及中醫(yī)科收治的腦出血患者5062①患者均經(jīng)頭顱CT確診；②知情同意、愿意配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合由賈建平、陳生弟主編的第7版《神經(jīng)病學(xué)》中腦出血的定義及診斷。5得出使用相關(guān)藥物的頻率。結(jié)果通過(guò)病歷資料的整理，近5年來(lái)本院出院的腦出血患者平均性別比（男：女）≈1.49:1，具體性別比例見(jiàn)表一。我們發(fā)現(xiàn)腦血管病院及中醫(yī)科收治的5062例600；700（止血為主的中藥湯劑）；使用醒腦靜注射液患者多為腦出血急性期，多伴隨意識(shí)障礙；使用血塞通注射液患者多為既往患有腦梗死，舌質(zhì)紫暗、脈澀，且多于出血基本吸收時(shí)，或診斷為腦微出血同時(shí)合并腦組織缺血缺氧表現(xiàn)者；使用腦康液者以腦出血急性期患者病情穩(wěn)定、未再出血且出血量偏少者為主；出院后經(jīng)隨訪570使用拒絕回答（或直接掛斷電話）；492101106350069201小板聚集藥物，有2217例患者拒絕服用抗血小板聚集藥物，僅服用活血化瘀中22027任何藥物。服用抗血小板聚集藥物患者中，40%的患者選擇阿司匹林腸溶片，劑量75-100mg/日為主；50%75mg/100.1-0.2g/日為主。服用抗血小板聚集藥物患者1200690者中，5030%的患者選擇1053%的患者選擇2%的患者選擇血塞通丸。服用活血化瘀中成藥的患者主要合并腦梗死、冠心病、病竇綜合征等疾病。1.討論3.1腦出血患者中使用抗血小板聚集藥物以硫酸氫氯吡格雷片為主，但仍有相當(dāng)一部分患者堅(jiān)持服用阿司匹林腸溶片，我們考慮原因有二：其一，患者在腦出主要是因?yàn)檫@部分患者的確合并冠心病，或腦梗死，或擔(dān)心腦梗死復(fù)發(fā)；其二，選硫酸氫氯吡格雷片或吲哚布芬片的原因可能是與阿司匹林腸溶片比較后發(fā)現(xiàn)服用硫酸氫氯吡格雷片或吲哚布芬片的出血風(fēng)險(xiǎn)低，之所以還有一部分患者愿意服用阿司匹林腸溶片，是因?yàn)榘⑺酒チ帜c溶片是一個(gè)經(jīng)典的抗血小板聚集藥物，療效確切，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。選用中藥湯劑，恢復(fù)期以中成藥居多。選用活血化瘀類中藥主要依據(jù)“血熱妄便，無(wú)需熬藥的復(fù)雜過(guò)程，且可隨身攜帶。腦出血患者急性期使用醒腦靜注射液固然可以開(kāi)竅醒神，促進(jìn)意識(shí)障礙的改善；齊敬玲]過(guò)臨床試驗(yàn)提示醒腦靜注射液治療急性腦出血效果顯著，但我們通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)并不是所有的腦出血患者都適合用醒腦靜注射液。因醒腦靜注射液由人工麝香、梔子、郁金、冰片組成。具有清熱解毒，涼血活血，開(kāi)竅醒腦的功效。用于氣血逆亂，腦脈瘀阻所致中風(fēng)昏迷，偏癱口喎；外傷頭痛，透肌骨，解酒毒，消瓜果食積，治中風(fēng)、中氣、中惡、痰厥、積聚癥瘕?！薄吧w麝走竄，能通諸竅之不利，開(kāi)經(jīng)絡(luò)之壅遏，若諸風(fēng)、諸氣、諸血、諸痛、驚癇、但不可過(guò)耳。”郁金可活血止痛、行氣解郁、清心涼血，用于氣滯血瘀痛癥、熱病神昏、吐血、衄血等疾病。我們?cè)谂R床使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)醒腦靜注射液常導(dǎo)致一部分女性患者月經(jīng)期延長(zhǎng)7-10天，月經(jīng)量明顯增多。個(gè)別患者在常規(guī)脫水降顱壓的基礎(chǔ)上使用醒腦靜注射液后發(fā)生腦出血復(fù)發(fā)?？傊涯X靜注射液中人工麝香及郁金均有活血化瘀的作用，臨床對(duì)于腦出血急性期患者應(yīng)慎用。出血患者病情穩(wěn)定且處于腦出血恢復(fù)期或腦出血后遺癥期，可以使用血塞通注射液。多，其中的水蛭、紅花、川芎、丹參、ft紅花、乳香（制）、沒(méi)藥（制）血、化瘀定痛”的作用深信不疑。學(xué)習(xí)中醫(yī)的人都知道：一味丹參飲，功同四物湯。在中西醫(yī)結(jié)合思維的都在不知不覺(jué)中將活血化瘀類的中藥制劑廣泛使用了好多遍；其中使用活血化瘀類中藥制劑的醫(yī)生群體中西醫(yī)從業(yè)者占了一大半。但對(duì)于腦出血患者何時(shí)開(kāi)始使用抗血小板聚集藥物或中藥制劑（包括中藥湯劑、中成藥、中藥針劑等），醫(yī)學(xué)界目前仍未有一個(gè)統(tǒng)一的共識(shí)。我們常常告知患者：“腦子剛出血，不敢吃活血藥及阿司匹林等藥物，吃了容易再出血”，等到出院的時(shí)候，我們又說(shuō)：“血?jiǎng)偽胀?，還是不要著急吃活血藥及抗血小板聚集藥物，等過(guò)段時(shí)間再說(shuō)吧”；個(gè)別患者問(wèn)：“那到底啥時(shí)候可以吃活血藥或阿司匹林腸溶片啊？”這時(shí)候我們常常會(huì)說(shuō)：“從我們的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，還是從腦出血發(fā)生3月后為宜，當(dāng)然了，保險(xiǎn)的話，還是從腦出血發(fā)生6個(gè)月或一年后開(kāi)始吧”。其實(shí)不論對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，還是對(duì)患者來(lái)說(shuō)，就是一個(gè)顧慮：擔(dān)心使用活血化瘀藥物或抗血小板聚集藥物后發(fā)生出血事件。因?yàn)樵俪鲅敲總€(gè)醫(yī)生及病人都不想遇見(jiàn)的，所以在回答病人該類問(wèn)題的時(shí)候，作為醫(yī)生來(lái)講給出的答案都是很模糊的，讓病人覺(jué)得醫(yī)生們都在瞻前顧后、猶豫不決、逃避現(xiàn)實(shí)。希望很渺茫。我們都知道腦出血后破損的血管在血液的包裹下及凝血機(jī)制啟動(dòng)后逐漸愈合、停止出血，在經(jīng)過(guò)脫水降顱壓、補(bǔ)充電解質(zhì)、防治并發(fā)癥、針灸康復(fù)、臥床休息、避免過(guò)度用力、醫(yī)患溝通、護(hù)患協(xié)作下出血量逐漸減少、腦組織腫脹逐漸減輕，最后出血完全吸收、腦組織腫脹明顯緩解，下床活動(dòng)等日常生活能力明顯改善后就可以安排出院了。對(duì)于這些腦出血患者，他（她）們常常合并高血壓病1MRA/CTA/DSA+SWI+MRI，借此來(lái)判斷患者顱內(nèi)血管條件（可提早發(fā)現(xiàn)有無(wú)血管狹窄或閉塞、有無(wú)動(dòng)脈瘤、有無(wú)動(dòng)靜脈畸形、重點(diǎn)血管的破裂風(fēng)險(xiǎn)）以及有無(wú)腦微出血，因腦微出血與復(fù)發(fā)性腦出血密切相關(guān)

[]當(dāng)患者存在多發(fā)的血管狹窄或閉塞、或存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形，再次腦出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；當(dāng)患者無(wú)動(dòng)脈瘤、無(wú)動(dòng)靜脈畸形、無(wú)明顯的血管狹窄，再次腦出血的風(fēng)險(xiǎn)則明顯減少。至于何時(shí)會(huì)發(fā)生再出血，則取決于相關(guān)責(zé)任血管的破血壓急劇升高、腦血管異常擴(kuò)張、交感神經(jīng)過(guò)度興奮時(shí)，有相當(dāng)一部分患者的腦血管自身調(diào)節(jié)能力明顯減退或喪失，在血管不堪重負(fù)而喪失順應(yīng)性時(shí)即可破裂出血。臨床上我們常常見(jiàn)到的腦出血患者，動(dòng)態(tài)起病者多見(jiàn)，有田地間勞作者，有工地上干活者，有單位加班者，有娛樂(lè)者（打麻將、下棋、打牌），有日間過(guò)度勞累臥床后發(fā)病者，也有夫妻性交時(shí)發(fā)病者

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亦有入睡后做噩夢(mèng)者，等等。凡此種種，多為交感神經(jīng)張力過(guò)高、血壓驟升所致。因此，學(xué)會(huì)“恬淡虛無(wú)，真氣存之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”方為上策。既往存在高血壓病、冠心病、糖尿病的患者應(yīng)努力控制好危險(xiǎn)因素，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，增強(qiáng)血管的順應(yīng)性。當(dāng)我們學(xué)會(huì)“以靜制動(dòng)”后，發(fā)生再出血就是一個(gè)小概率事件，此時(shí)對(duì)腦血管病危使用抗血小板聚集藥物或活血化瘀藥才能從容不迫。經(jīng)過(guò)隨訪調(diào)查后我們發(fā)現(xiàn)腦出血后使用抗血小板聚集藥物和（或）活血36-11CTDWISWICTDWICT（即腦組織腫脹已完全消失），SWICT織其他區(qū)域未發(fā)現(xiàn)或僅發(fā)現(xiàn)少量小灶性出血，這時(shí)候使用抗血小板聚集藥物及活血化瘀藥物方為妥當(dāng)，但仍需告知患者可能發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)；若患者行血管檢SWI血小板聚集聚集藥物及活血化瘀藥物。臨床上我們發(fā)現(xiàn)少量出血患者多于發(fā)病1-22-32-6月后水腫逐漸完全吸收。因此可視具體情況來(lái)決定于發(fā)病1月、3月或6月后甚至1年后服用抗血小板聚集藥物或活血化瘀藥物，同時(shí)觀察出血傾向，動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)、凝血系列、頭顱CT等項(xiàng)目。③對(duì)于復(fù)發(fā)性腦出血患者，無(wú)論是否合并陳舊性腦梗死或急性腦梗死，均應(yīng)慎用抗血小板聚集藥物或活血化瘀藥物。④對(duì)于腦出血患者合并下肢靜脈血栓形成者，若拒絕使用抗凝藥，可使用抗血小板聚集藥物及活血化瘀藥物。⑤急性腦出血患者使用的抗血小板聚集藥物以靜脈用藥為主，如奧扎格雷鈉、棓丙酯注射液等，用量為單純腦梗死患者的二分之一；活血化瘀藥物以醒腦靜注射液、血塞通注射液或血栓通注射液為主。腦出血病灶完全軟化后或處于腦出血恢復(fù)期及后遺癥期的患者，同時(shí)合并冠心病、腦梗死、病竇綜合征等疾病，常選擇硫酸氫氯吡格雷片、吲哚布芬片、阿司匹林腸溶片，常選擇的活血化瘀藥物為贛龍抗栓膠囊、腦心通膠囊、血塞通滴丸、華佗再造丸、心寶丸等。腦出血后發(fā)生腦梗死會(huì)增加患者的病死率及致殘率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量]神經(jīng)內(nèi)科及中醫(yī)腦病科的醫(yī)生在臨床用藥中應(yīng)提高警惕，積極預(yù)防和治療，使患者保持樂(lè)觀向上的生活態(tài)度，獲得全面的醫(yī)院護(hù)理及家庭護(hù)理，避免卒中后抑郁及焦慮的發(fā)生，減少病人的致死率及致殘率。[參考文獻(xiàn)]齊敬玲.醒腦靜注射液治療腦出血臨床療效觀察 [J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)志,2018,5(64)