關于公立醫(yī)院改革的調研報告

關于本省公立醫(yī)院改革調研匯報**省衛(wèi)生廳（4月27）為探索推進本省公立醫(yī)院改革基本思緒和關于方法，依照省政府安排，省衛(wèi)生廳與省發(fā)改、編辦、財政、人社、藥監(jiān)、物價等部門和中南**大學公共衛(wèi)生學院組成調研組，邀請中國社會科學院經(jīng)濟研究所4位研究人員參加，于3月12日至4月16日，就本省公立醫(yī)院改革問題進行了專題調研。省政府領導高度重視調研工作，開朗副省長親自布署和指導調研，并分別在湘雅醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學隸屬一醫(yī)院主持召開公立醫(yī)院改革座談會，聽取各方面意見和提議。這次調研采取統(tǒng)計報表、召開座談會、實地訪談、問卷調查以及查閱文件等方式進行，收到各市州統(tǒng)計報表28份，收回問卷調查表150份，召開座談會8次，訪談公立醫(yī)院責任人、醫(yī)務人員和住院病人185人，在此基礎上，調研組對調研搜集資料和情況進行了分析研究，形成調研匯報以下：一、基本情況本省現(xiàn)有各級各類衛(wèi)生機構4374個（不含村衛(wèi)生室和診所），其中醫(yī)院768個（綜合性醫(yī)院500個、中醫(yī)院127個、?？漆t(yī)院141個）；床位21.2萬張，其中醫(yī)院床位13.66萬張；衛(wèi)生技術人員24.81萬人。全省醫(yī)療機構總診療人次13028萬人次，其中醫(yī)院5612.62萬人次；出院人數(shù)730.28萬人，其中醫(yī)院406.08萬人。末，本省有縣及縣級以上公立醫(yī)院440個（不含國有企業(yè)、國有控股企業(yè)舉行公立醫(yī)院），其中三級醫(yī)院42個，二級醫(yī)院278個，二級以下醫(yī)院120個；實際開放病床12.82萬張，占各級各類醫(yī)院床位94.29%；衛(wèi)生技術人員11.47萬人；門急診人次5298萬，出院病人385.6萬，分別占全省各級各類醫(yī)院門急診總人次、出院總人數(shù)94.4%、94.95%。二、當前本省公立醫(yī)院改革面臨主要問題（一）醫(yī)療資源總體不足，配置不合理。，本省每千人口擁有床位3.07張（全國平均為3.31張），平均每千人口擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士2.74人（全國平均為3.14人），均低于全國平均水平。在總量不足同時，醫(yī)療資源配置顯著不合理。城鎮(zhèn)之間、地域之間醫(yī)療資源分配不均，80%醫(yī)療資源分布在城市，占全省總人口70%農(nóng)民只擁有20%左右醫(yī)療資源；具備先進設備、高新技術、優(yōu)異衛(wèi)生人才大醫(yī)院大多集中在大城市，如省會長沙，僅三級甲等醫(yī)院就有18家，占全省三級甲等醫(yī)院總數(shù)62%。醫(yī)療資源層次配置不平衡，醫(yī)療資源配置應該是“金字塔”式，即資源主要配置在基層農(nóng)村、小區(qū)，但現(xiàn)在情況是醫(yī)療資源呈倒“金字塔”式,城市大醫(yī)院越來越大、資源越來越多，而基層醫(yī)療機構技術落后、人才匱乏，難以滿足群眾需求，造成群眾舍近求遠到大醫(yī)院看病。抽樣調查湘雅醫(yī)院、省人民醫(yī)院等9家三級醫(yī)院門診住院病例，有61.7%是常見病和多發(fā)病，完全可到基層醫(yī)療機構診治，只有38.3%需要到大醫(yī)院診治疑難重癥。不合理病人流向，首先使基層醫(yī)療機構資源利用率和技術水平下降，另首先也使大醫(yī)院資源得不到合理利用，大醫(yī)院看小病、看常見病，造成醫(yī)院人滿為患，加劇了群眾“看病難、看病貴”。（二）公立醫(yī)院賠償機制不完善。公立醫(yī)院賠償主要由政府財政補助、醫(yī)療收費、藥品加成收入三個部分組成。近年來，即使本省各級政府不停增加對公立醫(yī)院投入，對縣及縣級以上公立醫(yī)院補助共計14.42億元，較上年增加4.49億元，但政府補助占醫(yī)院總支出百分比依然偏低，僅為5.67%，其中城市醫(yī)院為3.43%、縣級醫(yī)院為7.22%。抽樣調查株洲市7家公立醫(yī)院，，市級財政直接投入為1065萬元，僅占全部運行經(jīng)費1.46%。在政府投入不足情況下，公立醫(yī)院只能經(jīng)過創(chuàng)收來滿足建設和發(fā)展需求及負擔職員薪酬、離退休人員費用、公共衛(wèi)生服務業(yè)務支出和無主病人欠費等，無疑加重了群眾就醫(yī)經(jīng)濟負擔。另外，因為醫(yī)療服務收費標準低于服務成本造成大量政策性虧損主要由藥品加成收入來填補，更成為制度性頑癥。，本省縣及縣級以上公立醫(yī)院醫(yī)療服務收入與支出相抵后，虧損7.54億元，只能經(jīng)過藥品收入來平衡醫(yī)院收支。本省公立醫(yī)院藥品收入共計121.85億元，藥品收入占醫(yī)院業(yè)務總收入44.97%。這種以藥補醫(yī)扭曲機制，成為醫(yī)生開大處方制度根源，不但加增加了患者經(jīng)濟負擔，而且違反了醫(yī)生合理用藥標準，妨礙了醫(yī)療服務價值正常表現(xiàn)。（三）醫(yī)療服務價格體系不合理。醫(yī)療勞務價格背離醫(yī)療服務成本?，F(xiàn)在醫(yī)療服務當中，技術服務費用，尤其是一些高難度手術價格偏低，而大型設備和部分檢驗、化驗等項目及寶貴一次性材料等價格偏高，技術服務勞動價值沒有得到合理表現(xiàn)。如，一臺腰椎間盤外側突出摘除手術，需要8名醫(yī)生護士配合才能開展，手術時間最少要4個小時，然而手術費最高只有1400元，除去物耗成本，人均勞務費只有幾十元?，F(xiàn)行按項目收費制度，提供醫(yī)療服務項目越多醫(yī)院收入越多，輕易產(chǎn)生過分服務、誘導服務，不但造成了醫(yī)療成本總費用不停上升，成為“看病貴”原因之一，而且造成政府對醫(yī)院賠償?shù)托?。（四）公立醫(yī)院管理體制不科學。政府與公立醫(yī)院職能劃分不清，政府關于部門該管，如資產(chǎn)監(jiān)管、發(fā)展規(guī)劃、重大決議等，因為種種原因沒有完全管起來；不該管，如人事、分配權等，卻歸屬關于部門，管得太多、太死。醫(yī)院該有權力沒有，比如自主經(jīng)營權缺乏；不該有權力卻自己說了算，比如基建項目、購置大型設備等，醫(yī)院運行缺乏嚴格把關和監(jiān)督。在用人機制上，干部人事管理實施終生制、任用制，干部只能上不能下，職員只能進不能出。分配制度不科學。首先，醫(yī)生收人未能充分表現(xiàn)其勞動價值；另首先，醫(yī)院業(yè)務收人與醫(yī)生個人收人直接或間接掛鉤，帶來了診療行為扭曲，嚴重影響了衛(wèi)生資源合理分配。（五）公立醫(yī)院監(jiān)管機制不健全。公立醫(yī)院資產(chǎn)和行政分別歸屬部、省、市各級政府以及企事業(yè)單位等，條塊分割，衛(wèi)生全行業(yè)管理難以真正實現(xiàn)，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院屬地管理難以實施。以株洲市為例，株洲市城區(qū)有公立醫(yī)院24家，其中政府舉行有9家（省屬1家、市屬7家、區(qū)屬1家），學校辦醫(yī)院1家，國有企業(yè)辦醫(yī)院10家，政府托管醫(yī)院4家，分屬于各級各部門各行業(yè)，難以實施統(tǒng)一監(jiān)管。因為監(jiān)管體制不順，監(jiān)管力度不夠，一些醫(yī)院盲目發(fā)展，擴大規(guī)模，重復建設，無序競爭。許多醫(yī)院貸款建房、購置大型設備，將沉重債務變相轉嫁給患者。據(jù)統(tǒng)計，，本省縣及縣級以上公立醫(yī)院負債共計176.7億元，資產(chǎn)負債率達43.2%。還有，公立醫(yī)院內部管理不夠嚴格，有醫(yī)療服務步驟多、效率低，基礎服務質量比較差，不合理檢驗、不合理用藥、不合理收費現(xiàn)象比較嚴重；有成本意識不強，財務管理混亂，造成醫(yī)院運行成本、管理成本、人力成本嚴重超支和財物浪費。三、對推進本省公立醫(yī)院改革對策提議（一）完善公立醫(yī)院服務體系。一是加強公立醫(yī)院規(guī)劃和調控。省級衛(wèi)生行政主管部門制訂全省衛(wèi)生資源配置標準，組織編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃。各市州按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，針對區(qū)域內居民醫(yī)療服務需求與經(jīng)濟發(fā)展水平，統(tǒng)籌醫(yī)療資源配置，研究制訂本級政府負責舉行公立醫(yī)院設置和發(fā)展規(guī)劃，明確公立醫(yī)院類別、數(shù)量、規(guī)模、布局、大型醫(yī)療設備配置標準和功效、任務。一、二級醫(yī)療機構主要提供常見病和多發(fā)病診療、傷殘康復、慢性病治療等服務；三級醫(yī)院主要從事急危重癥和疑難病癥診療。要充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，新增衛(wèi)生資源必須符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。對部分公立醫(yī)院，可有計劃、按步驟地遷建、整合、轉型和改制等，推進公立醫(yī)院結構布局優(yōu)化調整。二是建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與城鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制。城市一級、部分二級醫(yī)院應依照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃改造為小區(qū)衛(wèi)生服務機構。公立醫(yī)院經(jīng)過技術支持、人員培訓、管理指導等多個方式，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展，使公立醫(yī)院改革與健全基層醫(yī)療衛(wèi)生體系緊密配合、相互促進。建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制，實施分級醫(yī)療、雙向轉診，在明確二級以上公立醫(yī)院功效定位、著力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力和水平同時，發(fā)揮價格、基本醫(yī)療保障支付政策等引導和調控作用，引導通常診療下沉到基層。有條件地域，激勵不一樣規(guī)模公立醫(yī)院之間，探索以資本、技術、管理為紐帶，經(jīng)過合作、托管、重組等方式，建立醫(yī)療集團，促進醫(yī)療資源合理配置。逐步探索各級公立醫(yī)院之間資源整合模式，探索不一樣級別醫(yī)院之間縱向聯(lián)合和綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院之間橫向聯(lián)合有效形式，完善技術支持和業(yè)務指導機制。三是提升縣級醫(yī)院服務能力。主動推進縣級醫(yī)院標準化建設，改進縣級醫(yī)院業(yè)務用房和裝備條件，提升縣級醫(yī)院服務能力。實施城鎮(zhèn)醫(yī)院對口支援。嚴格執(zhí)行醫(yī)生在晉升職稱前到基層累計服務一定時限制度，繼續(xù)實施“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”項目。每所三級醫(yī)院與三所左右縣醫(yī)院建立長久對口支援和協(xié)作關系，幫助縣醫(yī)院全方面提升醫(yī)療和管理水平。四是建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。探索建立符合醫(yī)學人才成長規(guī)律、適應省情住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，把住院醫(yī)師培訓作為全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生培養(yǎng)必經(jīng)步驟。經(jīng)過試點，探索完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度模式、規(guī)范標準、體制機制和配套政策。建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經(jīng)費保障機制，完善編制管理、崗位設置、人員聘用和工資保障等人事保障機制和其余相關政策。試點期間，三級公立醫(yī)院應重點為縣級醫(yī)院培養(yǎng)?？品较蜃≡横t(yī)師，為城鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)全科方向臨床醫(yī)師。（二）改革公立醫(yī)院管理體制。一是明確各級政府舉行公立醫(yī)院職責。省級政府負責舉行負擔疑難危重病癥診治、醫(yī)學科研和教學綜合功效省級醫(yī)學中心；縣（市、區(qū)）級人民政府主要負責舉行縣級公立醫(yī)院；其余公立醫(yī)院均由設區(qū)市級人民政府負責舉行。二是探索管辦分開有效形式。按照醫(yī)療服務監(jiān)管職能與醫(yī)療機構舉行職能分開標準，推進政府衛(wèi)生及其余部門、國有企事業(yè)單位所屬醫(yī)院屬地化管理，逐步實現(xiàn)公立醫(yī)院統(tǒng)一管理。試點城市，構建大衛(wèi)生體制下公立醫(yī)院管理模式，成立由政府相關部門參加公立醫(yī)院管理委員會，負責對公立醫(yī)院發(fā)展建設戰(zhàn)略、總體規(guī)劃等重大事項進行決議和監(jiān)督，設置專門機構推行政府出資人代表職責，負責公立醫(yī)院資產(chǎn)管理、財務監(jiān)管和醫(yī)院主要責任人聘請，建立協(xié)調、統(tǒng)一、高效公立醫(yī)院管理體制。三是探索建立醫(yī)院法人治理結構。試點城市，以公立醫(yī)院為單位成立由政府出資人代表、醫(yī)院管理人員、醫(yī)務人員、服務對象、財務和法律等專業(yè)人員參加醫(yī)院理事會，院長對理事會負責。完善院長負責制，重大問題決議、主要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領導班子集體討論并按管理權限和要求程序報批、執(zhí)行。主動探索院長公選制等民主選任機制。制訂公立醫(yī)院院長任職資格、選拔任用等方面管理制度，推進醫(yī)院管理人員職業(yè)化、專業(yè)化。建立以公益性為關鍵公立醫(yī)院績效考評管理制度，探索建立公立醫(yī)院院長激勵約束機制。充分發(fā)揮醫(yī)院黨委政治關鍵和職員代表大會民主管理與監(jiān)督作用。（三）改革公立醫(yī)院運行機制。一是完善醫(yī)院財務管理制度。嚴格執(zhí)行《醫(yī)院財務制度》、《醫(yī)院會計制度》和事業(yè)單位工資政策，加強醫(yī)院財務監(jiān)管和運行監(jiān)督。建立健全預、決算管理制度，全方面編制醫(yī)院收支計劃和基本建設、設備購置等計劃，嚴格執(zhí)行預算，制訂科學合理成本控制標準和管理體系。強化成本費用管理，加強改擴建工程、設備購置、大型修繕項目等可行性論證和物資采購、存放、消耗監(jiān)管，努力降低采購和運行維護成本。嚴格工資總額管理，在人力資源社會保障、衛(wèi)生、財政部門共同核定醫(yī)院工資總額內，實施績效工資制度，控制人力資源成本。嚴格財務集中統(tǒng)一管理，落實和完善財務會計內控制度、內部和外部審計制度。在大型公立醫(yī)院探索實施總會計師制度及會計師委派制度。二是深化醫(yī)院人事分配制度改革。建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容人事管理制度。依照政府同意醫(yī)院規(guī)模和編制，合理確定用人數(shù)量，建立按事設崗、競聘上崗、以崗定薪、協(xié)議管理用人機制，實現(xiàn)固定用人向協(xié)議用人、身份管理向崗位管理轉變。完善醫(yī)務人員職稱評審制度。實施崗位績效工資制度，工資待遇與服務質量及崗位工作量等綜合績效掛鉤。完善以專業(yè)技術能力、工作業(yè)績和醫(yī)德醫(yī)風為主要評價標準績效考評制度，合理確定醫(yī)務人員待遇水平，表現(xiàn)醫(yī)療服務工作特點，充分調動醫(yī)務人員主動性。（四）改革公立醫(yī)院賠償機制。一是明確政府投入責任。政府對公立醫(yī)院投入，主要用于符合規(guī)劃基本建設和大型設備購置、重點學科發(fā)展、符合國家要求離退休人員費用和政策性虧損賠償?shù)?。對中醫(yī)醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院、精神病醫(yī)院、兒童醫(yī)院和搶救醫(yī)療機構在投入政策上給予傾斜。對公立醫(yī)院負擔公共衛(wèi)生服務任務給予專題補助，保障政府指定緊搶救治、援外、支農(nóng)、支基、支邊等公共服務經(jīng)費。二是穩(wěn)妥推進醫(yī)藥分開改革。不停完善本省已實施醫(yī)院銷售藥品差異加價政策，引導醫(yī)院合理用藥。適當提升技術含量高、勞務投入大等項目標技術勞務服務價格，降低高檔藥品、高值醫(yī)用耗材及部分大型診療設備偏高價格，建立科學醫(yī)藥價格形成機制。選擇1-2個醫(yī)院試點，探索將醫(yī)院賠償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。服務收費和政府補助所占百分比依照國家關于要求，考慮醫(yī)院功效定位、醫(yī)療保障基金承受能力、當?shù)刎斦芰Α⒊擎?zhèn)居民收入水平和對價格調整承受能力等原因合理確定。逐步取消藥品加成政策，對公立醫(yī)院由此而降低合理收入，采取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等方法，經(jīng)過增加政府投入和醫(yī)療保障基金購置服務支付等路徑給予賠償。藥事服務費標準上按照藥事服務成本，并綜合考慮社會承受能力等原因合理確定，納入基本醫(yī)療保障報銷范圍。三是完善醫(yī)療保障支付制度改革。強化醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對醫(yī)院監(jiān)督約束作用。完善基本醫(yī)療保障費用支付方式，主動探索實施按病種付費、按人頭付費、總額預付等方式，不停完善醫(yī)療保險定點協(xié)議管理方法，建立激勵與懲戒并重有效約束機制。在合理控制醫(yī)院醫(yī)藥總費用、均次費用前提下，探索由醫(yī)院（醫(yī)院代表）與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構談判確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求。在推行協(xié)議基礎上，應足額及時支付醫(yī)院符合醫(yī)療保障政策費用。實施醫(yī)療保險信用等級評定制度，促進醫(yī)療機構自律管理和誠信服務機制形成。落實醫(yī)療救助、公益慈善事業(yè)項目管理和支付制度。充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險支付方式對醫(yī)療服務調整和制約作用。（五）改革公立醫(yī)院監(jiān)管機制。一是實施全行業(yè)屬地化監(jiān)管。加強衛(wèi)生行政（含中醫(yī)藥管理）部門醫(yī)療服務監(jiān)管職能，建立健全醫(yī)療服務監(jiān)管機制。全部醫(yī)療機構不論全部制、投資主體、隸屬關系和經(jīng)營性質，均由衛(wèi)生行政部門實施統(tǒng)一監(jiān)管。依法加強對公立醫(yī)院機構設置、等級評審、要素準入、執(zhí)業(yè)行為、財務執(zhí)行管理，完善機構、人員、技術、設備準入和退出機制，依法實施全行業(yè)監(jiān)管。建立健全公立醫(yī)院財務決算審計和醫(yī)院院長經(jīng)濟責任審計制度。二是加強醫(yī)療服務監(jiān)管。建立以公益性為關鍵公立醫(yī)院績效評定管理體系和醫(yī)療質量安全評價管理體系，完善各級各類醫(yī)院管理評價制度，繼續(xù)做好醫(yī)院管理評審評價工作。建立醫(yī)療費用考評制度，采取有效方法合理控制醫(yī)療費用水平。建立省、市、縣三級醫(yī)療質量安全控制評價體系和各級各專業(yè)醫(yī)療質量控制評價組織，組織開展醫(yī)療