體外循環(huán)技術(shù)用于非心臟外科手術(shù)探討

體外循環(huán)技術(shù)用于非心臟外科手術(shù)探討

【關(guān)鍵詞】體外膜肺氧合

摘要：目的總結(jié)體外循環(huán)在非心臟外科手術(shù)中應(yīng)用的技術(shù)特點(diǎn)及體會(huì)，探討安全有效的方法。〖HT5”H〗方法回顧39例患者，其中布加氏綜合征行根治術(shù)29例；顱內(nèi)巨大基底動(dòng)脈瘤行夾閉術(shù)4例；右腎癌伴下腔靜脈瘤栓行右腎及瘤栓清除術(shù)2例；氣管癌氣管梗阻行激光造孔氣管內(nèi)記憶合金成形術(shù)2例；氣管淀粉樣變氣管鏡下行梗阻疏通術(shù)1例；肝臟巨大平滑肌脂肪瘤切除余肝原位移植術(shù)1例。CPB技術(shù)分別采用深低溫停循環(huán)26例,其中包括股動(dòng)-靜脈轉(zhuǎn)流未開胸4例；深低溫低流量灌注9例；常溫靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流1例；NHV-V體外膜肺氧和呼吸支持2例；常溫股動(dòng)-靜脈無(wú)泵ECMO1例。結(jié)果CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間27~231min；心臟阻斷時(shí)間28~113min；DHCA時(shí)間14~63min。低溫組最低鼻咽溫~(±)℃，最低肛溫~(±)℃。35例低溫停跳者自動(dòng)復(fù)蘇19例。手術(shù)均獲得成功，術(shù)后早期死亡2例，1例腎癌術(shù)后急性腎功能衰竭，另1例布加氏綜合征術(shù)后2周因應(yīng)激性潰瘍消化道大出血?！糎T5”H〗結(jié)論盡管CPB存在著一定的創(chuàng)傷性、技術(shù)性和費(fèi)用問(wèn)題，但對(duì)某些常規(guī)方法不能進(jìn)行的手術(shù)，應(yīng)用該技術(shù)可助手術(shù)獲得成功。

關(guān)鍵詞：體外循環(huán)；深低溫停循環(huán)；體外膜肺氧合；布加氏綜合征；腎癌；基底動(dòng)脈瘤；氣管

ExperiencewithCardiopulmonaryBypassinNon-CardiacSurgery

Abstract:OBJECTIVERetrospectivestudyofcardiopulmonarybypass(CPB)techniqueappliedinnon-cardiacsurgery.39patientsincluding29casesofBudd-ChiariSyndrome,4casesofintracranialbasialisaneurysm,2casesoftrachealcarcinomaand1caseoftrachealamyloidosis,2casesoflargeinferiorvenacavathrombifromrenalcarcinoma,and1caseofleiomyslipomawereoperatedusingCPBtechnology.DifferentwaysofCPBwereadoptedasfollow:26patientsreceiveddeephypothermiaandcirculatoryarrest(DHCA)including4caseswithfemoralA-Vperfusionwithoutopenchest,9patientsweresupportedusinghypothermiaandlowflow(DHLF)perfusion,1patientusingveno-venousbypassinnormothermia，2patientsusingveno-venousextracorporealmembraneoxygenationand1patientfemoralA-VbypasswithoutpumpECMOrespectively.RESULTSTheCPBtimewas27~231aorticclampingtimewas28~113min.DHCAtime14~63min.Thelowestnasopharyngealtemperaturewas~(±)℃.Thelowestrectaltempraturewas~(±)℃.19of35casesresuscitatedautomatically.2casesdiedofrenalfailureandalimentarycanalmassivehaemorrahageearlypost-operatively.〖WTHZ〗〖HT5”H〗CONCLUSIONCPBcanbeusedforcomplicatednon-cardiacsurgeryorwhensurgerymaybeimpossiblewitharoutinesurgicalmethod.Itsdisadvantagesareincreasedtraumaandhighercost.

Keywordscardiopulmonarybypass;deephypothermiaandcirculatoryarrest;perfusion；extracorporealmembraneoxygenator；Budd-ChiariSyndrome；renalcellcarcinoma；intracranialbasialisaneurysm；trachea

隨著體外循環(huán)設(shè)備人工心、人工肺的日趨完善，理論研究及灌注技術(shù)水平的提高，使其更安全，更易于普及。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外時(shí)有報(bào)道［1-3］CPB技術(shù)不僅僅用于心臟外科心內(nèi)直視手術(shù)，還用于非心臟外科某些特殊復(fù)雜的手術(shù)、急診搶救、復(fù)蘇等方面，甚至為內(nèi)科治療提供手段?；仡櫩偨Y(jié)我院1991年7月至2004年9月間，在非心臟外科手術(shù)中應(yīng)用CPB技術(shù)39例，獲得一些成功經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題總結(jié)分析如下。

1材料與方法

臨床資料

本組病例39例。男性26例，女性13例。年齡3~61歲，體重9~83kg。其中布加氏綜合征患者行根治術(shù)29例；顱內(nèi)巨大基底動(dòng)脈瘤行夾閉術(shù)4例；氣管癌氣管梗阻行激光造孔氣管內(nèi)記憶合金成形術(shù)2例；氣管淀粉樣變梗阻在氣管鏡下行梗阻疏通術(shù)1例；右腎癌伴下腔靜脈瘤栓行右腎及瘤栓清除術(shù)2例；肝臟巨大平滑肌脂肪瘤切除余肝原位移植術(shù)1例。

方法

CPB技術(shù)分別采用深低溫停循環(huán)26例；深低溫低流量灌注9例；常溫靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流1例；NHV-V體外膜肺氧和呼吸支持2例；常溫股動(dòng)-靜脈無(wú)泵ECMO1例，見表1。表1病種與體外循環(huán)方法

2結(jié)果

CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間27~231min；心臟阻斷時(shí)間28~113min；DHCA時(shí)間14~63min。低溫組最低鼻咽溫~(±)℃，最低肛溫~(±)℃；常溫組平均最低鼻咽溫℃和最低肛溫℃。35例低溫停跳者自動(dòng)復(fù)蘇19例。轉(zhuǎn)中尿量300~2200ml。10例術(shù)中應(yīng)用超濾300~4000ml。術(shù)后早期死亡2例，1例因腎癌術(shù)后急性腎功能衰竭，另1例布加氏綜合征根治術(shù)后2周因應(yīng)激性潰瘍消化道大出血?！糎S2〗〖STHZ〗〖HT5H〗

3討論

布加氏綜合征手術(shù)的目的是解除肝下段下腔靜脈和肝靜脈的阻塞。臨床上多采用同時(shí)進(jìn)行門體分流的各種腔房或腔腔轉(zhuǎn)流手術(shù)，以及經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合切口進(jìn)行的根治性手術(shù)，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、死亡率高，手術(shù)死亡率國(guó)內(nèi)外報(bào)道在10%~30%［4,5］，且遠(yuǎn)期療效差［6］。本組患者1例曾行常規(guī)手術(shù)后復(fù)發(fā)，6例曾行介入術(shù)后失敗。在CPBDHCA或DHLF灌注下行外科根治手術(shù)，可以對(duì)危及生命的大出血進(jìn)行控制，CPB提供了較清晰的手術(shù)野，使術(shù)者在直視、無(wú)血或少血的手術(shù)野下能準(zhǔn)確、徹底解除下腔靜脈或肝靜脈的梗阻，減少了長(zhǎng)時(shí)間阻斷缺血對(duì)重要臟器的損害，提高了手術(shù)準(zhǔn)確率和成功率［7-9］。對(duì)此類患者CPB中應(yīng)注意控制稀釋度，復(fù)溫后積極采取利尿或超濾，減少水的進(jìn)入，以防梗阻疏通后，回心血量急增不能代償導(dǎo)致心衰。腎癌合并下腔靜脈癌栓，尤其腫瘤侵及肝靜脈水平以及右房后，常規(guī)外科技術(shù)很難處理,要取盡癌栓，CPB+DHCA技術(shù)是必需的［10,11］。本組2例腎癌合并下腔靜脈瘤栓患者，采用CPB+DHCA技術(shù)，單一右房插管，可以充分暴露手術(shù)野，達(dá)到徹底清除癌栓的目的［12］，減少術(shù)中失血和不可控制的出血，避免癌栓脫落致肺栓塞，提高手術(shù)的有效性和安全性［13,14］。但應(yīng)特別注意在術(shù)中、術(shù)后保護(hù)剩余腎臟功能，如確保組織灌注，避免酸中毒，盡可能采用CPB淺低溫不停跳技術(shù)［15］完成手術(shù)。氣管癌或腫瘤引起氣道梗阻的患者,傳統(tǒng)的氣管切開或氣管內(nèi)插管均不能達(dá)到向兩肺供氧［16］，即使在開胸后再向梗阻遠(yuǎn)端的支氣管內(nèi)插管，采用導(dǎo)管高頻正壓通氣給氧，雖解決了缺氧問(wèn)題，但不易解決二氧化碳在體內(nèi)蓄積問(wèn)題。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)方法易致缺氧性心搏驟停，風(fēng)險(xiǎn)很大。本組2例建立NHV-V轉(zhuǎn)流ECMO，既解決了缺氧和二氧化碳蓄積問(wèn)題，又保證了氣管內(nèi)操作阻塞不致發(fā)生危險(xiǎn)，確保麻醉和手術(shù)的成功。1例在國(guó)內(nèi)首例采用NHFA-V無(wú)泵ECMO，僅能維持15~20min正常氧飽和度，不能完全替代呼吸，需在一定時(shí)間內(nèi)完成操作或間斷呼吸機(jī)自體肺換氣。CPB技術(shù)對(duì)某些氣管、縱隔疾病導(dǎo)致氣管下段或隆突區(qū)次全梗阻，極度缺氧的病例，維持患者呼吸功能，順利度過(guò)麻醉誘導(dǎo)期，給手術(shù)創(chuàng)造條件，確屬一卓有成效、可行的、有發(fā)展前景的救治措施［17］。CPB技術(shù)用于肝移植術(shù)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道［18］，其主要作用是維持正常的生理狀態(tài)，減少無(wú)肝期對(duì)機(jī)體的嚴(yán)重干擾和維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定［19］。本組對(duì)1例巨大肝臟平滑肌脂肪瘤切除和余肝原位移植時(shí)，由于創(chuàng)面大量出血，在轉(zhuǎn)流同時(shí)，通過(guò)離心泵的輸入端快速輸注大量的紅細(xì)胞、血漿和膠體等，既有效的保障了血容量和支持了循環(huán)，又不會(huì)在回流受阻時(shí)因負(fù)壓產(chǎn)生氣栓［20］。對(duì)巨大顱內(nèi)腫瘤患者，手術(shù)常因腦組織血運(yùn)豐富，組織脆弱等原因引起大量出血難以徹底切除或產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。CPB可以在降低體溫的同時(shí)降低顱腦溫度、血流量和顱內(nèi)壓，有效地減少術(shù)中出血，使術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間和提高手術(shù)成功率［21,22］。我們對(duì)3例常規(guī)方法不宜施行手術(shù)的顱內(nèi)基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤患者，在股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流DHCA下行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，手術(shù)均獲得成功，但有1例術(shù)后17天才完全清醒。有報(bào)道［23,24］采用頸動(dòng)脈冷灌注下進(jìn)行腦部手術(shù)，較之完全深低溫停循環(huán)方法更為簡(jiǎn)單、安全、有效?？傊?，對(duì)某些常規(guī)方法不能進(jìn)行的手術(shù)，應(yīng)用CPB技術(shù)可助手術(shù)獲得成功。但CPB增加了一定的創(chuàng)傷和費(fèi)用，設(shè)備要求高和技術(shù)難度較大，在基層醫(yī)院應(yīng)用受到一定的限制。至于CPB用于某些癌癥患者是否造成血行播散等問(wèn)題，尚有待于進(jìn)一步研究和探討。

參考文獻(xiàn)：

［1］李佳春，江朝光，李功宋.體外循環(huán)技術(shù)用于非心臟手術(shù)8例［J］.中華胸心血管外科雜志，1995，11：65-66.

［2］何爭(zhēng)鳴，許繆梅，孫蘭英，等.體外循環(huán)技術(shù)在非心臟手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2001，11：91-92.

［3］沈七襄,程旺生,張躍慈，等.搶救性體外循環(huán)灌注技術(shù)臨床應(yīng)用6例［J］.中華麻醉學(xué)雜志,1994,14(3):232.

［4］SinghV,SinhaSK,NainCk,etal.Budd-ChiariSyndrome:ourexperienceof71patients［J］.JGastroenterolHeparol,2000,15(5):550-554.

［5］OrloffMJ,DailyPO,OrloffSL,etal.A27-yearexperiencewithsurgicaltreatmentofBudd-ChiariSyndrome［J］.AnnSurg,2000,232(3):340-352.

［6］FisherNC,McCaffertyI,DolapciM,etal.ManagingBudd-ChiariSyndrome:aretrospectiveofpercutaneoushepaticveinangioplastyandsurgicalshunting［J］.Cut,1999,44(4):568-574.

［7］梁發(fā)啟.布加氏綜合征根治術(shù)［A］.見：黃志強(qiáng).腹部外科手術(shù)學(xué)［M］.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2001，1293-1299.

［8］梁發(fā)啟，張國(guó)華，陳凜，等.體外循環(huán)低溫麻醉下停循環(huán)施行布加氏綜合征根治術(shù)［J］.中華外科雜志,1996,34:668-669.

［9］李佳春,駱?biāo)|,王加利，等.體外循環(huán)并深低溫停循環(huán)在布加氏綜合征根治術(shù)的應(yīng)用［J］.中華外科雜志,1995,33:(8)484.

［10］KalayciogluS,SinciV,AydinH,etal.Cardiopulmonarybypasstechniquefortreatmentofrenalcellcarcinomaextendingintothevenacava［J］.AnnThoracCardiovascSurg,1999,5(6):419.

［11］BelisJA,LevinsonME,PacWE,etal.Completeradicalnephrectomyandvanacavalthrombectomyduringcirculatoryarrest［J］.JUrol,2000,163(2):434.

［12］王加利，丁振元，王冬青，等.體外循環(huán)并深低溫停循環(huán)技術(shù)在下腔靜脈瘤栓清除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)循環(huán)雜志,1993,8(7):422.

［13］劉亞湘，吳華，毛向輝.體外循環(huán)并深低溫停循環(huán)技術(shù)在腎癌侵入腔靜脈手術(shù)中的應(yīng)用［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，22：470.

［14］王進(jìn)，肖峰.腎或腎上腺腫瘤伴下腔靜脈瘤拴的手術(shù)治療［J］.中華胸心血管外科雜志，2002，18：211-213.

［15］張志根，林爾將，樓國(guó)光.淺低溫麻醉體外循環(huán)下腎癌伴下腔靜脈、右心房癌栓的手術(shù)治療［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2004，26：109-110.

［16］HanagiriT,ShirakusaT,OkabayashiK,etal.ResectionoflowtrachealcarcinomausingpartialCPB-reportofacase［J］.NipponKyobuGekkaiZasshi,1992,40:1285.

［17］許遠(yuǎn)征，陳雪芬，程邦昌，等.應(yīng)用體外循環(huán)救治氣管、縱膈外科危重病例［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19：476-477.

［18］施麗萍，鄭樹森，陳英蓮，等.原位肝移植