感染性休克教學(xué)查房

感染性休克教學(xué)查房第一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六查房重點(diǎn)感染性休克的定義休克的相關(guān)知識(shí)休克的護(hù)理診斷和措施第二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六病史簡(jiǎn)介姓名：王艷春

性別：女

年齡：53歲

現(xiàn)病史：患者以“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，咳嗽3天，畏寒、發(fā)熱1天”為主訴入院。1、擬診斷：1、發(fā)熱待查：感染性發(fā)熱感染性休克2、2型糖尿病糖尿病腎病腎功能不全3、高血壓病極高危第三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六查體：T：36.0℃，P：108次/分，R：18次/分，BP：79/55mmHg，神清，精神可，超重體型，皮溫降低，背部可及陳舊性帶狀簇狀結(jié)痂皮疹，雙甲狀腺無(wú)腫大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，咽紅，扁桃體無(wú)腫大，右肺呼吸音清，左側(cè)呼吸音較對(duì)側(cè)稍減弱，左肺底可及少許濕羅音，未聞及干啰音。第四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六輔助檢查2014-05-29東莞萬(wàn)江醫(yī)院：BUN：13.80mmol/L、Cr219umol/L，血糖17.1mmol/L；血常規(guī)：WBC9.1×10*9/L、N%79.4%、HGB118.0g/L、PLT96×10*9/L。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速、懷疑右心室肥大、異常Q波（下壁）。尿微量白蛋白1240.9mg/L；尿常規(guī)：尿白細(xì)胞3+、尿潛血2+、尿蛋白3+、尿白細(xì)胞3678個(gè)/ul；糖化血紅蛋白13.1%；心臟彩超：主動(dòng)脈硬化、左室壁稍增厚、左室舒張功能減退。我院心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。第五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六診療計(jì)劃：

1、進(jìn)一步完善相關(guān)檢查；2、告病重，低流量吸氧，糾正低血壓、補(bǔ)液，控制感染、降糖等治療第六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六病情進(jìn)展2014-05-30患者最高體溫為39.5℃，無(wú)伴寒戰(zhàn)，血壓波動(dòng)在80/100-50-70mmHg，心率波動(dòng)在90-120次/分，有乏力、胃納差，有干咳，WBC9.61×10*9/L、N#8.54×10*9/L，尿白細(xì)胞3+，CRP>200mg/L，腎功能：BUN14.47mmol/L、Cr226umol/L；提示患者為感染性發(fā)熱，為重癥細(xì)菌感染。2014-05-31患者午后再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為39.6℃P：100次/分，R：23分，BP：110/69mmHg，第七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六病情進(jìn)展2014-06-01患者昨日無(wú)發(fā)熱T：37.3℃，P：94次/分，R：22分，BP：135/89mmHg，2014-06-03；WBC5.18×10*9/L、N#4.11×10*9/L、PLT157×10*9/L，CRP193.53mg/L，腎功能：BUN3.69mmol/L、Cr117umol/L2014-06-06：腎功能：BUN4.51mmol/L、Cr95umol/L，血尿酸321umol/L；電解質(zhì)正常；五分類：WBC7.18×10*9/L、N#5.64×10*9/L、HGB94g/L、PLT359×10*9/L；CRP8.32mg/L；第八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六知識(shí)回顧1.休克，休克的分類2.感染性休克3.感染性休克的常見(jiàn)病因，臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥第九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六知識(shí)回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血，創(chuàng)傷，燒傷，感染，過(guò)敏，心力衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂的復(fù)雜的全身性病理過(guò)程。第十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六休克分類低血容量性休克感染性休克神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克心源性休克第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六感染性休克定義：亦稱膿毒性休克是外科多見(jiàn)和治療較困難的一類休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、神志改變以及白細(xì)胞增高等。實(shí)質(zhì)是病原微生物侵入機(jī)體導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時(shí)，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性梗阻性化膿性膽管炎急性腹膜炎化膿性腎盂膿腫伴尿路梗阻的大面積燒傷各種原因引起的腹腔膿腫氣性壞疽肛周膿腫急性重癥胰腺炎絞窄性腸梗阻發(fā)病原因第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六發(fā)病原因近年來(lái)，隨著人口老齡化，糖尿病發(fā)病率的增高，移植手術(shù)的廣泛開(kāi)展，靜脈置管，免疫抑制劑的應(yīng)用增多，感染性休克的發(fā)生、發(fā)展也更為復(fù)雜多變。第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六病理生理

不同病因的感染性休克都有著相似的病理生理過(guò)程。感染性休克的發(fā)生發(fā)展有病原微生物與宿主防御機(jī)制的參與。大多數(shù)感染性休克患者在早期或整個(gè)過(guò)程中，出現(xiàn)高動(dòng)力型或低動(dòng)力型的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，其中尤以革蘭氏染色陰性菌感染引起的低動(dòng)力型多見(jiàn)。將近50%的患者最終會(huì)出現(xiàn)心肌抑制、DIC及器官功能衰竭導(dǎo)致死亡第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“。可有惡心、嘔吐。尿量正?；驕p少等。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。休克早期休克期休克晚期隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識(shí)不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷。尿量少于30ml/h?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清；血壓進(jìn)行性下降，甚至測(cè)不出；尿量行性減少，甚至無(wú)尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點(diǎn)等。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六輔助檢查血、尿和糞便常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)胞比容增高，提示有血漿丟失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時(shí)，糞便隱血陽(yáng)性或呈黑便。

中心靜脈壓（CVP）：其變化可反映血容量和右心功能。正常值為0.49—1.18kPa(5---12cmH2O）,若低于0.49kPa表示血容量不足；高于0.47kPa表示心功能不全；高于1.96kPa則提示充血性心力衰竭。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。

第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療方式治療原則盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合癥。第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六一般緊急治療→

安置休克臥位、控制出血、應(yīng)用休克褲，保持呼吸道通暢、給氧、補(bǔ)液、保暖、鎮(zhèn)靜止痛等措施。補(bǔ)充血容量→是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。-----基本措施

處理原發(fā)病→

在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病。-----根本措施

糾正酸中毒→

根本措施是快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)和適當(dāng)?shù)慕o與堿性藥物。應(yīng)用血管活性藥物→

染性休克病人，提高血壓是應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。血管活性藥物的選擇應(yīng)結(jié)合病情，為兼顧重要臟器灌注水平，臨床常將血管收縮藥與擴(kuò)張藥聯(lián)合應(yīng)用。應(yīng)用抗菌藥→

感染性休克，必須應(yīng)用抗菌藥物控制感染。治療DIC改善循環(huán)→

休克發(fā)展到DIC階段，須應(yīng)用肝素抗凝治療，用量為1.0mg/kg，每6小時(shí)次。

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素→特別適用于感染性休克較嚴(yán)重的休克

第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六護(hù)理診斷體液不足

與高熱、胃納差等有關(guān)。

組織灌流量改變

與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。

氣體交換受損

與肺萎縮、通氣/血流比例失調(diào)、DＩC等有關(guān)。

體溫過(guò)高

與感染、毒素吸收等有關(guān)。

有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與煩躁不安和長(zhǎng)期臥床等有關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)。第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六（一）體液不足與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱、禁食、等有關(guān)。（2014.5.29）

護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。2．合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對(duì)密度等；實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化。護(hù)理評(píng)價(jià)：2014.6.01

患者休克得以糾正第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六（二）組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。（2014.5.29）護(hù)理目標(biāo)：微循環(huán)有所改善護(hù)理措施：安置休克臥位：中凹臥位快速足量及時(shí)補(bǔ)充血容量應(yīng)用血管活性藥物：聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察護(hù)理評(píng)價(jià)：2014.6.01

患者微循環(huán)狀況有所好轉(zhuǎn)第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六三）氣體交換受損與肺、通氣/血流比例失調(diào)等有關(guān)。（2012.5.29）

護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難狀況有所改善

護(hù)理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，

監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?.心理護(hù)理4.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理口鼻分泌物，5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動(dòng)脈血氧濃度。護(hù)理評(píng)價(jià)：2014.6.01

患者自主呼吸平穩(wěn)第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六（四）體溫過(guò)高與感染、毒素吸收等有關(guān)。（2014.5.29）

護(hù)理目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍；護(hù)理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。

2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測(cè)體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無(wú)伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，做好交接班。4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)給予全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進(jìn)患者舒適：充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)：2014.6.1

患者體溫得以控制第二十四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。（2014.5.29）

護(hù)理目標(biāo)：患者未受傷，皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。護(hù)理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出，對(duì)于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無(wú)菌