護理文書質(zhì)量控制

護理文書質(zhì)量控制第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六護理文書：護士為病人所提供的護理書面證據(jù)，是診療記錄的一部分。

第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六護理文書是病歷的組成部分，是護理工作的重要檔案資料。護理文書管理是護理信息管理的內(nèi)容之一。

特別是新的《醫(yī)療事故處理條例》頒布后，對醫(yī)療護理文書提出了更加嚴格、更加規(guī)范的要求。2008年6月重慶市衛(wèi)生局下發(fā)的《護理文書規(guī)范》是護理文書管理的依據(jù)，必須嚴格遵照執(zhí)行。

“如何充分發(fā)揮護理文書的作用”－－臨床面臨的挑戰(zhàn)第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六提高病人的安全性——保障醫(yī)務(wù)人員的安全第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六主要內(nèi)容概述護理文書存在的問題護理文書質(zhì)量控制存在的問題護理文書質(zhì)量控制策略第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六什么是護理文書?

護士對其所參與了的工作留下的文字材料、圖表、符號等。第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六一、概述護理文書包括記錄和報告。

記錄是將護理過程中的資料及某一階段時間所發(fā)生事情的重要部分，用特殊設(shè)計的表格或特定的格式真實的記錄下來。

報告是從各種有關(guān)記錄中歸納，摘錄要點或護士親自觀察后，用文字書寫的一種交流形式。報告除了描述事實外，還應(yīng)當加上護士的意見和建議。第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六（一）組成病室交班報告手術(shù)護理記錄單危重護理記錄單體溫單一般護理記錄單

醫(yī)囑單組成第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六（二）功能1、為醫(yī)療護理工作溝通提供方式2、為患者的診斷和治療提供依據(jù)3、為護理質(zhì)量監(jiān)控提供資料4、為教學及科研提供信息5、為有關(guān)法律提供依據(jù)第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六記錄的形式圖表式護理記錄開放式護理記錄護理模式式護理記錄

第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六優(yōu)點：

減少了重復記錄，節(jié)約了時間，直接提供了病人狀態(tài)改變的證據(jù)，護士對需記錄的任何事情均無疏漏，利于多學科合作。缺點：

制定標準化的護理和病人真實的生理、心理、精神反應(yīng)的提示項目很困難，一旦有疏漏院方將承擔違背了標準護理的法律解釋。第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六9-247:50精神較好。訴皮膚搔癢，以胸部和四肢為甚。查皮膚黃染，胸部有抓痕，并可見十余個充血性丘疹，有三個丘疹有膿頭。為病人擦澡后，將有膿頭的丘疹涂以安爾碘。給病人止癢酒精，必要時自行涂于掻癢處。囑病人剪短指甲，已執(zhí)行。責任護士記錄

10:00病人每日進食約6-7兩，除22日用藥后排便少量，一直未排便。檢查腹部可觸及較硬包塊，考慮為便秘所致。給病人用生理鹽水清潔灌腸。15分鐘后病人排出塊狀糞便約400克。便后病人感覺舒適。病人連續(xù)2天夜間約1:00左側(cè)鼻腔出血，量不多，為5-10毫升左右。出血前沒有征兆，無用手挖鼻等。病人感到干燥。病人經(jīng)濟條件較好，建議病人買加濕器，增加室內(nèi)濕度。病人同意，＊＊＊第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六優(yōu)點：

能依時間順序完整地記錄病人的個人信息，全面反映病人出現(xiàn)的各種問題、采取的護理措施及其效果。缺點：耗費時間，對于沒有經(jīng)驗的護士容易遺漏重要信息。第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六應(yīng)用PDCA循環(huán)模式

P(plan)——計劃D(do)——執(zhí)行C(check)——檢查A（action）——處理第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六一份精確的護理文書可以使病人、護士和其他醫(yī)務(wù)人員均能從中受益。第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六（三）護理文書書寫規(guī)范（三）護理文書書寫規(guī)范基本要求1、護理文書書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。2、護理文書書寫應(yīng)當使用藍黑墨水。3、護理文書書寫應(yīng)當使用醫(yī)學術(shù)語和中文。記錄時間應(yīng)用24小時制。第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六4、護理文書書寫應(yīng)當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用原色筆雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每篇護理記錄錯字不超過三字。

5、護理文書應(yīng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的合法執(zhí)業(yè)人員（注冊護士）簽名。實習護士書寫的，應(yīng)當經(jīng)過本科室的注冊護士審閱、修改并簽全名。第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

６、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后６小時內(nèi)據(jù)實補記。７、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)記錄單。８、護理記錄的主要內(nèi)容必須與醫(yī)生的病歷記錄相吻合。９、患者死亡后應(yīng)于６小時內(nèi)在護理記錄單完成死亡小結(jié)。１０、每次護理記錄后護士應(yīng)簽全名。第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六（三）護理文書的書寫要求

書寫護理記錄的職責

護士——記錄并承擔責任助理護士——記錄不承擔責任進修護士——值班有責任實習護士——記錄不承擔責任上級護士——指導修改記錄第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六二、護理文書存在的問題第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六隨機抽取近3年病歷3000份,針對護理方面內(nèi)容逐一檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。結(jié)果醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題326份(10.9%),其中數(shù)字涂改82份(25.2%);

護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時與不連續(xù)依次為21份(6.4%)、12份(3.7%)、14份(4.3%)、18份(5.5%);

過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記分別為25份(7.7%)與154份(47.2%);

體溫單存在問題350份(11.7%)。

摘自《護理管理雜志》第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六（一）體溫單

繪制不標準脈搏繪制與原始記錄不符漏填首次血壓或體重入院時間與護理記錄不一至術(shù)后日期填寫不夠

首次生命體征與護理記錄不符

第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六（二）醫(yī)囑單簽名潦草臨時醫(yī)囑漏簽執(zhí)行時間執(zhí)行時間與醫(yī)囑開出時間相矛盾漏填皮試結(jié)果漏簽名第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六（三）護理記錄單準確性欠缺1、少寫、錯寫、漏寫；護理記錄單不填寫床號或錯寫,頁碼錯誤或缺頁;無及時更改入院后診斷名稱,如診斷為“傷寒”,仍記錄入院時的診斷“發(fā)熱原因待查”;隨意簡化診斷名稱或藥名,如“心梗”“地米”第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六舉例：

有這樣一篇報道,有一氣管切開患者,夜班護士做氣管內(nèi)套管清洗,但未記錄,患者凌晨死亡,家屬以氣管內(nèi)套管清洗次數(shù)不夠而造成窒息死亡為由與醫(yī)院發(fā)生糾紛。由此可見必需的記錄是不能少的。

摘自《中國護理管理》第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六2、涂改、筆誤、重抄、模糊；“左側(cè)”寫為“右側(cè)”,“孕婦”寫為“產(chǎn)婦”,“病人主訴傷口疼痛,??”寫為“未訴…,當出現(xiàn)錯字修改較多時,為保持頁面整潔,重抄記錄單,－－一個人的筆跡書寫連續(xù)不同班次的護理記錄,甚至模仿他人簽名,影響護理記錄的真實性。第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六真實性欠缺1、憑主觀記錄；不認真詢問病史及觀察病情,或憑對病人的主觀感覺隨意記錄,導致記錄與病情不符。

例如:

未測量的生命體征卻有數(shù)據(jù)記載,未做的治療提前作了記載。第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六2、醫(yī)護記錄不符；例如:

對皮膚的描述,醫(yī)生記錄全身皮完整,護理記錄皮膚破潰;

未及時補記搶救醫(yī)囑---

如護理記錄鹽酸腎上腺素1mg靜脈注射,而醫(yī)囑單上沒有該項醫(yī)囑;病人病情變化的時間、搶救的時間及停止搶救的時間醫(yī)護不一致,前后矛盾;

舉證失利。第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

完整性欠缺1、缺乏連續(xù)性；護士對動態(tài)的病情變化不能及時、準確的描述。例如：“病人咳嗽、痰液黏稠不易咳出,行霧化吸入每日2次”,而沒有記錄“痰量”“痰液性質(zhì)”及用藥后的效果觀察記錄。第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六2、缺乏及時性；護士忙于處理各種醫(yī)囑及治療護理不能完全將病情變化、護理活動及時記錄,常見問題：臨下班時回顧性的將各時間段的病情及落實的護理措施進行補記,導致記錄不及時,出現(xiàn)關(guān)鍵的內(nèi)容漏記。如留置胃管、留置尿管無更換記錄,有的到出院無拔管記錄,一旦發(fā)生感染,而無法舉證。第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六頁面不整潔字跡不清晰眉欄頁碼缺項護理記錄有刮痕、涂改現(xiàn)象注冊護士簽名不及時個別記錄沒有按護理文書規(guī)范寫檢查結(jié)果返回不及時第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六三、護理文書質(zhì)量控制存在的問題缺乏凝聚力管理力度不夠管理透明度不夠自我控制意識不強

第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六自我控制意識不強：

由于傳統(tǒng)的護理習慣，護士自我控制意識不強，工作中只注重做不注重寫，部分護士專業(yè)素質(zhì)有待進一步提高，因此，使記錄流于形式，缺乏對病情變化、治療、護理、宣教措施落實的連續(xù)性記錄。第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六四、護理文書質(zhì)量控制策略

第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六“事前控制”質(zhì)量管理的過程包括：三個階段事前：產(chǎn)品質(zhì)量控制事中：過程監(jiān)控與調(diào)節(jié)事后：質(zhì)量檢驗和跟蹤原始和初級管理模式：質(zhì)量管理=質(zhì)量檢驗忽略質(zhì)量的事前控制與過程監(jiān)控被動圍繞結(jié)果開展工作，奔波于問題的事后處理第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六預(yù)先控制同步控制反饋控制總體原則第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六（一）預(yù)先控制強化意識樹立質(zhì)量第一的觀念?1、學習護理文書的有關(guān)文件、規(guī)范化要求。2、制定具體本院特色的護理文書書寫質(zhì)量標準。3、護士的相關(guān)培訓。第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六護士臨床觀察能力的培訓增強責任感，善于、勤于觀察

?“五勤”第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六腿勤眼勤腦勤嘴勤手勤第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六加強學習，提高觀察能力

?

敏銳的觀察能力豐富的臨床經(jīng)驗理論知識

來源于

第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六護士臨床觀察能力的培養(yǎng)培養(yǎng)護士應(yīng)用常用的護理觀察手段！看一看：患者的精神狀態(tài)、體位、面色等。聽一聽：呼吸音、腸鳴音等，觸摸病人的脈搏、皮膚等。聞一聞：是否有異味：如呼吸的氣味或尿液是否有異味等。問一問：病人的飲食、睡眠或其他感受。量一量：病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓等。第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六培養(yǎng)護士臨床觀察的技巧Ⅰ：總體觀察，先要大致地瀏覽整個病房?？纯床∪恕⑻揭曊呒安》康脑O(shè)備，初步了解病人及其環(huán)境安全。

Ⅱ：重點觀察，對手術(shù)、外傷、昏迷、有病情變化等危重病人，要列為重點定時巡視、認真、仔細

Ⅲ：隨機觀察，首先利用進入病房做治療的機會，主動詢問和觀察病人；二是在病人呼叫時隨叫隨到認真觀察，以免發(fā)生意外。

第四十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六（二）同步控制現(xiàn)場控制內(nèi)部控制病區(qū)內(nèi)部對護理文